Боли в животе у детей. Дифференциальный диагноз и алгоритмы лечения

      Определение РБЖ более приемлемо по отношению  к детям старшего возраста, которые  могут осознать наличие болей  в животе и указать на них. Это  становится возможным не ранее 3 - 4 лет. Поэтому термин РБЖ обычно используют применительно к детям в возрасте от 4 до 15 лет. Им обозначают боли в животе, которые повторяются не менее 3 раз в течение 3 месяцев и влияют на нормальную активность ребенка. Причины РБЖ многообразны, некоторые авторы предлагают их подразделять на органические и неорганические, подразумевая в последнем случае, прежде всего психологические аспекты. Другие классифицируют РБЖ на 5 категорий: анатомические, инфекционные, неинфекционные воспалительные, биохимические и функциональные. Последние обычно являются диагнозом исключения.

      Для функциональных болей характерно:

• Отсутствия прогрессирования в течении заболевания;
• Меняющийся характер жалоб;
• Оценка ребенком болей как очень сильные;
• Наличие многочисленных жалоб, касающихся других органов и систем;
• Короткий анамнез;
• Завышенные требования родителей к ребенку, наличие проблем в школе;
• Эмоциональный стресс в семье;
• Отсутствие объективных изменений при обследовании.

      Для функциональных болей НЕ характерны:

• Локальная стреотипная боль;
• Пробуждение от болей во сне;
• Особое поведение во время приступов;
• Анорексия;
• Рвота;
• Упорные запоры или диарея;
• Наличие хронических заболеваний ЖКТ у членов семьи;
• Отставание в физическом развитии или потеря массы тела;
• Лихорадка;
• Боли в суставах;
• Кровь в стуле.

      Диагностический алгоритм может быть основан на локализации болей, однако это затруднительно у детей дошкольного возраста, которые практически всегда указывают на пупок или периумбиликальную область. Поэтому детальный анамнез, полученный из разговора с родителями, наличие дополнительных симптомов, а также локализация болезненности при пальпации живота являются более важными опорными точками в дальнейшем диагностическом поиске.

      При анализе жалоб ребенка и его  родителей следует обратить внимание на:

• Длительность болей: кратковременные боли обычно связаны с моторными нарушениями, длительные (более 3 часов) - с воспалительными причинами;
• Связь болей с приемом и характером пиши;
• Связь болей с дефекацией;
• Наличие симптомов "верхней диспепсии" - отрыжка, изжога, тошнота, рвота;
• Нарушения стула.

      При отсутствии у родителей четких представлений  о характере боли и ее взаимосвязях рекомендуется ведение дневника, куда в течение 2 недель записывается пищевой рацион ребенка, отмечается частота и характер стула и  все жалобы. Ведение дневника заставляет родителей быть более внимательными к проявлениям болезни у ребенка, а врачу более точно сопоставить причинно-следственные связи возникновения болей.

      При объективном осмотре важно полностью  оценить физикальное состояние  всех органов и систем, физическое развитие ребенка и особенно тщательно провести пальпацию живота. При пальпации живота у ребенка дошкольного возраста не следует спрашивать о том, больно это или нет. Напротив, необходимо беседовать с ребенком на приятные ему темы, на наличие болезненности он укажет остановкой в разговоре, гримасой или репликой. Важными находками при пальпации могут быть увеличение печени, селезенки, пальпируемые образования, а также точная локализация болезненности. Дальнейший диагностический поиск следует проводить с учетом этих данных.

      С практической целью по локализации  болей (и болезненности) и сочетанию  диспепсических симптомов всех детей  с РБЖ можно подразделить на 3 группы:

      1. Пароксизмальные боли в мезо - и гипогастрии без диспепсических  симптомов.

      2. Боли (или болезненность) в эпигастрии, в том числе с симптомами "верхней  диспепсии".

      3. Боли в мезо - и гипогастрии  с нарушением функций кишечника. 

      Пароксизмальные боли в мезо - и (или) гипогастрии  обычно бывают приступообразными, довольно интенсивными, не связанными с приемом и характером пищи или дефекацией. Во время болей ребенок может хвататься за живот, сидеть с притянутыми к животу ногами. Боли проходят самостоятельно или после приема спазмолитиков.

      Пальпаторно обычно не удается обнаружить локальной болезненности, но может быть небольшое вздутие живота.

      Причинами таких болей могут быть:

• Паразитарные инвазии;
• Кишечные инфекции (йерсиниоз);
• Рецидивируюшая неполная кишечная непроходимость (мальротация, дивертикул Меккеля);
• Нарушение фиксации толстой кишки (синдром Пайра);
• Стеноз чревного ствола;
• Заболевания почек (пиелонефрит, гидронефроз и т.д.);
• Гинекологическая патология у девочек;
• Синдром раздраженного кишечника (СРК).

      Обследование  должно включать:

• Клинический и биохимический анализ крови;
• Клинический анализ мочи;
• Посев кала на ОКИ;
• Исследование кала на паразиты (яйца гельминтов, лямблии);
• Ирригографию;
• УЗИ органов брюшной полости и малого таза;
• Допплерографию сосудов брюшной полости.

      Боли  в эпигастрии чаще бывают связаны  с приемом пиши и проявляются в виде двух основных вариантов функциональной диспепсии: язвенноподобного или дискинетического. Первый характеризуется ноющими болями натощак, купирующимися пищей, второй - чувством тяжести, переполнения, быстрого насыщения в сочетании с отрыжкой и тошнотой. Иногда дети жалуются на изжогу, в редких случаях бывает рвота, приносящая облегчение.

      Подобный  болевой синдром в 90% случаев является проявлением хронического гастродуоденита, в 82% ассоциированного с инфекцией Helicobacter pylori  (НР), реже - с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК). У 20% этих больных обнаруживают ГЭРБ. Язвенноподобный синдром обычно обусловлен гиперсекрецией соляной кислоты в желудке и инфекцией НР дискинетический - нарушением гастродуоденальной моторики.

      При заболеваниях желчевыводящих путей, поджелудочной  железы дети также чаще жалуются на боли в эпигастрии и значительно  реже - на боли в подреберьях, поэтому  большую информацию в этих случаях  дает пальпация живота, которая может  выявить локальную болезненность в зонах проекций этих органов. К тому же заболевания панкреатобилиарной системы у детей обычно наслаиваются на хроническую гастродуоденальную патологию. Поэтому среди детей с жалобами на эпигастральные боли в 25% случаев встречается сопутствующая патология желчевыводящих путей (дискинезии, редко - желчно-каменная болезнь), поджелудочной железы (панкреатит). Причиной болей может быть лямблиоз.

      Обследование  этой группы пациентов должно включать:

• ФГДС с биопсией из антрального отдела желудка;
• Исследование на НР;
• 24-часовую внутрижелудочную рН-метрию;
• УЗИ брюшной полости с оценкой сократительной функции желчного пузыря;
• Исследование кала на лямблии;
• Определение ферментов печени, амилазы.

      Боли  в средних и нижних отделах  живота в сочетании с нарушениями  функций кишечника встречаются  при многих заболеваниях, имеющих  разную природу: инфекционную, воспалительную, анатомическую, функциональную. Они  требуют наиболее широкого обследования. При этом важно учитывать наличие у ребенка таких "симптомов тревоги", как отставание в физическом развитии, лихорадка, кровь в стуле, боли в суставах, а также оценивать выраженность и продолжительность диареи и запоров.

      Круг  возможных причин подобных болей достаточно широк:

• Целиакия;
• Пищевая аллергия;
• Паразитозы;
• Кишечные инфекции (йерсиниозы, кампилобактериоз, сальмонеллез);
• Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит);
• Аномалии толстой кишки (болезнь Гиршпрунга с ультракоротким сегментом, долихосигма, нарушения фиксации толстой кишки);
• Дисахаридазная недостаточность (лактазная, сахаразо - изомальтазная);
• СРК.

      Обследование  должно включать:

• Клинический и биохимические анализы крови;
• Копрограмму и паразитологическое исследование;
• Посев кала на ОКИ;
• ФГДС с биопсией из тонкой кишки и морфологическое исследование биоптатов;
• Фиброколоноскопию;
• Ирригографию;
• Исследование крови на антиглиадиновые антитела, антитела к эндомизию, тканевой трансглютаминазе тонкой кишки;
• Иммунологическое исследование, в том числе антитела к пищевым антигенам;
• Сахарную кривую с лактозой (или другими дисахаридами) или водородный тест.

Лечение

      Лечение РБЖ должно предполагать устранение их причины, то есть заболевания, которое установлено на основании проведенного обследования. Однако во многих случаях только этого недостаточно. Следует помнить, что боль является субъективным ощущением, важно исключить влияние дополнительных триггеров, в частности, психологических. Необходимо, чтобы ребенок не испытывал социальных и физических ограничений, целью лечения является не только поддержание его здоровья, но и нормальной активности в соответствии с возрастом.

      Первым  условием успешного лечения является объяснение родителям ребенка сущности симптомов, что может помочь им контролировать течение болезни. Следует подчеркнуть важность соблюдения диеты, а также необходимость поддержания спокойной эмоциональной атмосферы в доме, соответствующего возрасту режима труда и отдыха. При большинстве заболеваний ребенок может и должен продолжать посещать школу, поскольку гиперопека родителей, преувеличение симптомов способствует концентрации внимания на боли, тем самым поддерживая и усиливая ее с риском "ухода в болезнь". Родители должны быть настроены оптимистично и вселять в ребенка веру в выздоровление.

      Диетические ограничения могут значительно  ослабить или устранить боли. Так, лечение детей первых месяцев  жизни с кишечной коликой начинают с ограничения объема питания  до 100 - 120 мл/кг/сут. Если ребенок находится на искусственном вскармливании, необходимо подобрать смесь, которая будет лучше переноситься: это могут быть низколактозные смеси (Нутрилон - Омнео, Нан кисломолочный с бифидобактериями), смеси с рисовым крахмалом (Лемолак). Разовый объем питания также должен быть уменьшен с соответствующим учащением кормлений - не реже, чем через 3 часа. Не следует допаивать ребенка соками или сладким чаем - только кипяченой водой. При введении прикорма предпочтение отдают каше (рисовой, овсяной, гречневой) и лишь через месяц вводят овощи.

      В диете детей старшего возраста рекомендуется  исключить молоко, маринады. копчености, газированные напитки, жевательную  резинку, а также продукты, усиливающие  газообразование (бобовые, грубая клетчатка). Пищу следует принимать в теплом виде, не реже 4 - 5 раз в день. Важно учитывать индивидуальные непереносимости, поэтому лучшие результаты дает ведение пищевого дневника и формирование диеты на основании его анализа. Подозрение на углеводную мальабсорбцию оправдывает пробное ограничение фруктозы (соков, фруктов), крахмала (картофель, мука, овес), сладостей. При целиакии назначается строгая аглютеновая диета, при пищевой аллергии - исключение облигатных аллергенов (коровьего молока, яиц, сои, рыбы, цитрусовых). Детям с СРК и запорами показано дополнительное назначение пшеничных отрубей (Эубикор, Рекицен РД, Фибромед), которые назначают пациентам старше 2 лет по 10-30 г в сутки.