Бронхиальная астма

5

Бронхиальная астма, это заболевание, характеризующееся нарушением нормальной работы бронхов и периодическими удушениями, оно очень тесно связано с аллергией и изменением регулирования иммунного ответа организма. В основе бронхиальной астмы лежит воспаление слизистой оболочки бронх и это воспаление, как правило, носит аллергический характер (бывают исключения, но они не часты – в подавляющем количестве случаев это заболевание имеет именно аллергический характер).  
 
Причиной аллергического воспаления выступают всевозможные аллергены (пух, перья, пыльца растений, перхоть и др.), в том числе и те, что имеются в воздухе, именно в этой связи астма рассматривается как заболевание аллергическое, и его лечением занимаются специалисты – аллергологи и дерматологи. Если человек заболел бронхиальной астмой, то даже в период отсутствия проявлений каких-то симптомов и приступов удушения, в бронхах всё-равно наблюдаются признаки аллергического воспаления. Именно поэтому о бронхиальной астме говорят как о хроническом заболевании, основное лечение которого должно быть направлено на борьбу с воспалением – являться противовоспалительным. 
 
Типичные симптомы бронхиальной астмы 
Типичными симптомами этой болезни являются свистящее дыхание, изредка даже слышимое на расстоянии; непродуктивный кашель; постоянная одышка во время физической нагрузки или просто возникающая ни с чего отдышка различной интенсивности; приступы удушья с ощущением нехватки кислорода; ночные удушения, вызванные затруднением поступления в лёгкие воздуха. Есть и другие признаки астмы, но они уже выявляются при обследовании. 
 
Обычно бронхиальная астма сопровождается внезапными приступами учащения дыхания, трудностью выдоха и вздутием грудной клетки из-за того, что лёгкие не в состоянии выдавить оттуда весь воздух, что ведёт к его задерживанию в бронхах. Свистящее дыхание часто слышится даже на расстоянии. При этой форме типичен ночной кашель, а из-за него и нарушения сна. Приступы могут длиться от нескольких минут до многих часов, проходя сами собой, тогда обструкция постепенно стихает, но и в периоды между приступами может сохраняться затруднение в дыхании. 
 
Если приступ тянется слишком долго, то он может перетечь в астматический статус – самое сложное проявление бронхиальной астмы с дыхательной недостаточностью и посинением. Основная трудность проявляется в скоплении в бронхах густой мокроты; в конце приступов она отходит в виде слепков. 
 
Основные принципы лечения бронхиальной астмы 
Главными принципами лечения этого заболевания являются постоянное проведение противовоспалительных мероприятий и лечения, которое сокращает число хронических симптомов и предупреждает возможные обострения болезни. Противовоспалительное лечение осуществляют на основе ступенчатого подхода, с применением различных препаратов, среди которых наиболее эффективными являются лекарства базисного противоспалительного долгосрочного лечения – глюкокортикостероиды, предпочтительно ингаляционные. 
 
Ступенчатый подход к базисной терапии этого заболевания предполагает разный объём и интенсивность терапевтического лечения и ответной реакцией на него. Для лечения и профилактики бронхиальной астмы назначают различные лекарственные препараты, применяемые в аэрозолях, таблетках, инъекциях и проч., однако, всё же желательно свести приём лекарств к минимуму, назначение их строго индивидуально и должно проводиться квалифицированным специалистом. Самолечение противоастматическими средствами без медицинского наблюдения может оказаться нерезультативным и спровоцировать осложнения астмы.  
 
Основной задачей при лечении бронхиальной астмы является не только ликвидация приступов удушья, но и по возможности выявление первопричины заболевания и установление факторов, которые вызывают приступы, ведь очень часто болезнь поддерживается очагом инфекции и требует специализированного лечения. При выявлении аллергена неинфекционной природы необходимо попытаться полностью исключить контакты с ним, вплоть до перемены места работы и даже жительства.

6

Бронхиальная астма — это часто встречающееся хроническое заболевание, поражающее дыхательные пути, главный признак которого, периодические приступы удушья. Кроме этого возникает кашель, чувство сдавленности в области груди, затруднение дыхания и хрипы. В последние годы число смертных случаев от этой болезни значительно увеличилось. В Великобритании и Новой Зеландии астму объявили национальным бедствием.  
 
С момента проявления заболевания и первого приступа удушья, жизнь пациента меняется навсегда: бессонные ночи, ингаляторы и горы гормональных препаратов вместо нормального питания. С точки зрения лекарственной терапии, бронхиальная астма считается неизлечимой болезнью. В 60-е гг прошлого века доктором К. П. Бутейко было обнаружено, что у всех без исключения пациентов увеличенная вентиляция лёгких, ведущая к кислородному дефициту, появлению воспаления и аллергии на бронхах, от активности которых зависит частота периодичности приступов удушья. 
 
Очень важно обучить пациента грамотному приёму лекарственных препаратов и применению устройств для их введения, а также для контроля пиковой скорости выдоха. Пациент должен самостоятельно обучиться контролю ПСВ, должен уметь отличать препараты базисной и симптоматической терапии, научиться избегать триггеры астмы, хорошо распознавать симптомы ухудшения и купировать эти приступы. В случае острого проявления астмы, больному надлежит своевременно обратиться за специализированной медицинской помощью.  
 
Это обучение является сложным и долгим процессом. Контроль астмы обязательно должен включать в себя: ежедневную профилактику лекарственными средствами длительного действия; больной должен чётко представлять триггеры астмы, которые необходимо избегать; во время резкого ухудшении состояния здоровья астматику очень важно умение не запутаться, а хорошо ориентироваться в препаратах; кроме этого, он должен знать ситуации, при которых необходимо срочно прибегнуть к мед. помощи. Заболевшим бронхиальной астмой обязательно нужно регулярно посещать лечащего врача.  
 
Как советует академик АМНУ Ю.И. Фещенко, основным принципом лечения бронхиальной астмы является постоянная противовоспалительная терапия, она уменьшит проявления хронических симптомов и предупредит обострения заболевания. Эта терапия осуществляется на основе ступенчатого подхода. Наиболее эффективными её средствами являются глюкокортикостероиды, желательно ингаляционные, ступенчатый подход к интенсивности терапевтических вмешательств. Симптоматическая терапия представляет собой применение селективных β2-адреноагонистов короткого действия, которые используют только для купирования острых симптомов болезни. 
 
Существует два подхода с целью достижения контроля бронхиальной астмы при проведении базисной терапии, первый из них предпочтительнее. Речь идёт о быстром достижении контроля над симптомами путём проведения интенсивного лечения. При этом больному назначается короткий курс преднизолона или высокие дозы ингаляционных кортикостероидов как дополнение к терапии, с последующим уменьшением интенсивности лечения. Другой подход предполагает назначение лечения, соответствующего степени тяжести заболевания и усиление терапии в случае, когда это необходимо. Если контроль не достигнут или неустойчив, нужно подниматься по ступеням, усиливая терапию. Обычно улучшение приходит в течение одного месяца. Однако, необходимо проверять верно ли пациент выполняет лечение и избегает ли он триггеров бронхиальной астмы. Опускаться по ступеням, то есть, постепенно уменьшать интенсивность терапии нужно в случае, когда контроль над бронхиальной астмой устойчив, можно минимум через 3 месяца. 
 
Если астма находится под контролем (больного не мучают ночные и дневные симптомы, нет явных обострений, отсутствует или снижена потребность в быстродействующих симптоматических средствах, сохранена нормальная жизненная активность, в числе которой и физическая, отмечаются нормальные показатели функций дыхания), то проверку безопасности и эффективности лечения нужно осуществлять 1 раз в 3-6 месяцев.

7

Астма и её разновидности. Симптомы. Диагностика. Профилактика. 
 
Заболевания, которые напрямую связаны с аллергией, поражают около 10-15% населения земли. Рассматривая детально болезни аллергического характера, особое место отводят заболеваниям поражающим респираторный тракт, в числе которых самым тяжёлым является бронхиальная астма – хроническое воспаление дыхательных путей, при котором резкое изменение реактивности и чувствительности бронхов сопровождается периодическими приступами удушья.  
 
На начальных этапах развития этого хронического заболевания, его наличие выявляется пробами определенного назначения, роль которых заключена в определении изменённой реактивности и чувствительности бронхов во время физической нагрузки, холодному воздуху и некоторым веществам. Второй этап развития бронхиальной астмы является формирующим, но проявляется не у всех заболевших. Он предшествует последующей ярко выраженной форме, проявляющейся у 20-40% пациентов. 
 
Физическое состояние, предшествующее заболеванию, представляет собой определенный ряд признаков, свидетельствующих о потенциальной угрозе заболеть. Наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям и бронхиальной астме, к внелёгочным проявлениям аллергической реактивности организма, мокроты и эозинофилии крови напрямую может рассматриваться как бесприступное течение бронхиальной астмы.  
 
За последние годы в развитых странах отмечен стабильный рост распространения бронхиальной астмы и смертности, вызванной этим заболеванием. Несмотря на прогресс в медицине и увеличение числа специалистов среди пульмонологов и аллергологов, процесс всё ещё не взят под контроль. Данные факты говорят о слабой эффективности настоящей системы диагностики, профилактики и лечения бронхиальной астмы.  
 
Симптомы астмы 
Кашель. Он может быть постоянным и особенно мучительным на холодном воздухе, после физической работы и по ночам.  
 
Сдавливание в области грудной клетки после физических напряжений присуще многим астматикам, иногда больной вообще не может нормально выдохнуть. В основе одышки лежит удушение, потому что астма ведёт к сужению дыхательных путей, и прохождение воздуха затрудняется, дыхание учащается. Свистящие звуки и хрипы во время дыхания у многих астматиков могут и не присутствовать, хотя, для многих пациентов это так же характерно. 
 
Симптомы острой астмы 
Вздутие лёгких. Оно наблюдается у астматиков потому, что у них мышцы дыхательных путей плохо развиты, пути сужены – пациент не может из лёгких вытеснить воздух полностью, который там остаётся, и лёгкие раздуваются. Во время дыхания, а особенно приступов, больной использует дополнительные мускулы плеч, шеи и туловища. Количество вдыхаемого и выдыхаемого воздуха так уменьшается, что свист становится практически не слышен. 
 
Диагностика астмы 
Диагностика бронхиальной астмы, процесс довольно сложный, он требует чёткого понимания процессов, ведущих к появлению симптомов заболевания. Доктору требуется совершенное умение распознать состояние больного, основываясь на данных анамнеза, клинического обследования, исследования функций лёгких и аллергологического статуса. Если заболеет ребёнок, то выявление болезни может стать затруднительным. Необходимо определить степень тяжести заболевания, только после этого можно назначать лечение, чтобы оно стало эффективным. Отсутствие чётких признаков астмы во время диагностики не исключает факт болезни.  
 
Течение бронхиальной астмы может проявляться в разном возрасте по-разному. Скажем, в детстве заболевание может носить лёгкий характер и вовсе не проявляться, а в зрелом возрасте носить среднюю форму тяжести, переходя в определенные сезоны в тяжёлую форму. Степень тяжести можно определить на основе симптомов и общей клинической картины.  
 
Профилактика и терапия бронхиальной астмы 
Объём профилактических мероприятий с течением времени должен постоянно меняться, зависит это от текущего состояния пациента. На основе этих данных осуществляется анализ и изменение характера профилактических мероприятий и итогового лечения.  
 
Астма очень опасна, поэтому выявленное заболевание необходимо контролировать и детально исследовать причины его возникновения у больного. Порой даже "элементарные" вещи могут оказывать огромное влияние на протекание астмы. К примеру, в случае атипического варианта заболевания обнаружение первопричины и ликвидация будущих контактов с ней способны облегчить протекание болезни и избавить пациента от клинических проявлений заболевания.

8

Доказательная медицина и ее применение в пульмонологии (диагностика и лечение бронхиальной астмы)

А.Н. Цой¹, В.В. Архипов¹, А.Г. Чучалин²  
1 - ММА им. И.М. Сеченова, г. Москва 
2 - НИИ Пульмонологии МЗ РФ, г. Москва

Выбор источников достоверной  информации имеет решающее значение для эффективной медицинской  деятельности на всех ее уровнях. Качество имеющейся в распоряжении специалиста  информации особенно важно при принятии решения относительно каждого конкретного  клинического случая, при создании медицинских стандартов и формуляров, а также общем планировании деятельности здравоохранения [12]. Предложенная в  начале 90-х гг. концепция доказательной медицины подразумевает добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного [2]. Подобный подход позволяет уменьшить уровень врачебных ошибок, облегчить процесс принятия решения для практических врачей, администрации лечебных учреждений и юристов, а также снизить расходы на здравоохранение и претворять в жизнь крупные социально-ориентированные медицинские проекты и инициативы [2].

Прошло почти 10 лет  после появления первого международного руководства по диагностике и  лечению бронхиальной астмы (БА) [I]. Российские врачи уже в 1996 г. имели  возможность познакомиться с  этим документом и применять его  в своей практике. Имеется опыт создания аналогичных стандартов по лечению БА, ориентированных на отечественные  условия и особенности системы  здравоохранения в нашей стране [4]. Можно констатировать, что работа с подобными руководствами заставляет нас во многом пересмотреть вопросы  обучения и самообразования практических специалистов, стимулирует отказ  от рутинных и недостаточно эффективных  методов диагностики и лечения  и, в конечном счете, повышает уровень  медицинской помощи больным БА.

Стандарты и протоколы  по клинической практике предназначены, главным образом, для врачей широкого профиля (терапевты поликлиник и  стационаров, врачи скорой помощи) и  посвящены наиболее общим вопросам диагностики и лечения. Поэтому  для этих руководств характерны строго ограниченный объем теоретических  сведений и отсутствие описаний редких форм заболевания и новых экспериментальных  методов лечения. Но благодаря этому они выполняют свою основную функцию — предоставляют врачам необходимую и точную информацию, позволяют оптимизировать лечебный процесс и обеспечить одинаково высокое качество медицинской помощи в любом из лечебных учреждений.

Первые руководства  по клинической практике [1,3] строились  по принципу консенсуса группы специалистов, однако в наши дни этого подхода  явно недостаточно. Современный врач нуждается в строго взвешенных рекомендациях, основанных на данных наиболее качественно  выполненных клинических исследований. Поэтому применение методов доказательной  медицины, и в частности рейтинговой  системы рекомендаций, на наш взгляд, более перспективно при подготовке будущих руководств по клинической  практике и в дальнейшем обещает  стать стандартом при подготовке подобных документов.

Цель настоящего обзора — ознакомить практических врачей с результатами использования  концепции доказательной медицины на примере рекомендаций по лечению  больных БА. При этом обоснование  каждой из рекомендаций проводится с  учетом уровня доказательности в  соответствии с системой, принятой в доказательной медицине.

Уровень доказательности. Удобным механизмом, который позволяет каждому специалисту легко оценить качество каждого клинического исследования и достоверность полученных данных, является предложенная в начале 90-х гг. рейтинговая система оценки клинических исследований. Для непосредственной оценки исследования используются понятия — уровень доказательности. Обычно выделяют от 3 до 7 уровней доказательности [19], при этом с возрастанием порядкового номера уровня (обозначается латинскими числами) качество клинического исследования снижается, а результаты представляются менее достоверными или имеют только ориентировочное значение [II].

К I уровню в доказательной  медицине принято относить хорошо разработанные, крупные, рандомизированные, двойные  слепые, плацебоконтролируемые исследования. К этому же уровню доказательности  принято относить данные, полученные в ходе мета-анализа нескольких рандомизированных, контролируемых исследований [2].

Небольшие рандомизированные  и контролируемые исследования (в  том случае, когда получить статистически  корректные результаты, не удалось  из-за малого числа больных, включенных в исследование) относят ко II уровню доказательности, а исследования «случай-контроль»  или когортные исследования —  к II или III уровню. Наконец, данные, содержащиеся в отчетах экспертных групп или  консенсусах специалистов, принято  относить к III или IV уровню [2].

В зависимости от мнения составителей (национальные общества доказательной медицины, общества специалистов) одно и то же исследование в различных  рейтингах может относиться к  разным уровням, однако общий порядок  распределения исследований — практически  везде одинаков. Так, в каждом из этих рейтингов первое место принадлежит  крупным, рандомизированным, двойным  слепым, плацебоконтролируемым исследованиям (как наиболее достоверным источникам информации), а завершается каждый рейтинг мнениями отдельных специалистов и данными крупных руководств по клинической практике.

В системе доказательной  медицины отдельные практические рекомендации по диагностике и лечению различных  заболеваний также имеют свой рейтинг — степень убедительности рекомендаций (обозначаются латинскими буквами). Система рейтинга рекомендаций в англоязычной литературе обозначается как сила рекомендаций (Strength of recommendation). При этом рекомендации, вытекающие из исследований I уровня, обозначаются как А, II уровня — В и т.д. Кроме того, к рекомендациям В относятся экстраполяции из исследований I категории доказательности, а рекомендации С строятся как на основании исследований III уровня доказательности, так и на экстраполяции данных исследований I и II уровня. Таким образом, рекомендации уровня А представляются вполне убедительными, так как опираются на веские доказательства, у рекомендаций уровня В — убедительность относительная, а для рекомендаций уровня С имеющихся доказательств недостаточно, но и эти рекомендации могут использоваться с учетом определенных обстоятельств. Положения, относимые к уровню D и Е, представляются доказанными недостаточно [2, II].