Бронхиальная астма

В настоящем обзоре была принята система оценки клинических  исследований Canadian asthma consensus report (1999) [8]. При присвоении отдельным рекомендациям  того или иного рейтингового уровня авторы опирались на мнение экспертов  Великобритании и Канады [7, 18, 25].

Рекомендации  по диагностике, оценке состояния больных  и лечению бронхиальной астмы

Общие принципы лечения бронхиальной астмы в  амбулаторных условиях

Бронхиальная астма  характеризуется значительной вариабельностью  тяжести течения. Поэтому для  терапии бронхиальной астмы в  конце 80-х гг. был предложен ступенчатый  терапевтический подход, согласно которому каждой степени тяжести течения  заболевания соответствует определенная схема лечения (рис. 1) [I].

Ступенчатый подход к лечению бронхиальной астмы

Первоначально было принято выделять четыре степени  тяжести бронхиальной астмы (рис. 2) [ 1, 3]. Впоследствии показалось рациональным выделить группу больных с «очень тяжелым течением БА», т.е. тех, у  кого адекватный контроль достигается  только при применении пероральных  глюкокортикостероидов (ГКС) [8]. К этой категории относят также пациентов  с так называемой «трудной /тяжелой/ астмой» (аспириновый вариант астмы, ГКС-зависимая и ГКС-резистентная астма, лабильная астма) [10].

Общий алгоритм лечебного  подхода к бронхиальной астме  приведен на рис. 2. Он включает диагностический  этап, выбор схемы первоначального  лечения, подбор долговременной терапии  заболевания и последующее наблюдение за больным. Так как бронхиальная астма является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей [I], эффективность терапии оценивается  не как полное излечение, а как  адекватный контроль за течением заболевания, предотвращающий обострения ( табл. 1) [8]. Рис. 2

Алгоритм  лечения бронхиальной астмы

Диагностика и клиническая оценка бронхиальной астмы

Для подтверждения  диагноза бронхиальной астмы и оценки тяжести состояния у всех больных  с явлениями бронхообструктивного синдрома следует проводить исследование функции внешнего дыхания (С) [25]. К  диагностическим критериям, специфичным  для бронхиальной астмы, относятся (D) [1, 3]:

• - увеличение ОФВ₁, >12% (предпочтительнее >15%, -т.е. примерно 180 мл) через 15 мин после ингаляции бета₂-агониста;
• - увеличение ОФВ₁ >20% (около 250 мл) после 10-14 дней лечения преднизолоном;
• - значимая спонтанная вариабельность ОФВ₁.

При оценке ОФВ₁, и ПСВ следует ориентироваться на среднестатистические нормы для данной популяции, а в идеале - на индивидуальный лучший показатель данного больного, измеренный в период стабильного состояния (С) [З].

Когда проведение спирометрии  или бронхопрово-кационного теста  недоступны, можно оценить вариа-бельный  характер бронхообструкции (> 20%) при  многодневном измерении ПСВ в  домашних условиях, что также может  указывать на наличие бронхиальной астмы (В) [8].

Для установления диагноза бронхиальной астмы используют бронхопровокационный тест с метахолином (С) [8].

Бронхиальная  астма и факторы внешней среды

В целом, тяжесть  симптомов астмы коррелирует  со степенью чувствительности больного к аллергенам [I], хотя у целого ряда пациентов аллергия не играет ведущей  роли в течении заболевания. Следует  помнить, что увеличение объема медикаментозной  терапии не должно заменять предотвращение контактна больного с аллергенами  и ирритантами (С) [I].

Больным астмой также  следует избегать контакта с табачным дымом (С) [1] и строго воздерживаться от курения (В) [25].

Больным с астмой следует избегать высокой концентрации ирритантов во вдыхаемом воздухе (С) [8], но до сих пор не имеется достаточных  данных об эффективности применения для этих целей увлажнителей и  других средств очистки воздуха (С) [8].

Все взрослые больные  с первично возникшей астмой должны проходить обследования для исключения профессионального характера заболевания (В) [5, 8].

Мониторинг  и обучение больных бронхиальной астмой.

Обучение пациентов  является обязательным компонентом  лечения астмы (А) [З]. Целью обучения является контроль за течением заболевания  и выбор правильного поведения  больного в различных ситуациях, связанных с заболеванием. Программа  обучения не должна строиться только на ознакомлении больных с соответствующей  литературой (А), а обучение больных  необходимо проводить при каждом личном контакте медицинских работников с пациентами (В) [8], что требует  хорошего контакта между медицинским  работником и обучаемым (С) [З].

Таблица 1

Признаки  контроля за течением астмы [8]

Параметры	Их частота  или характеристика
Дневные симптомы	< 4 дней в нед.
Ночные симптомы	< 1 ночи в нед.
Обострения	Легкие, редко
Физическая активность	Нормальная
Отсутствие на работе или  учебе из-за заболевания	Нет
Потребность в бета2-агонистах короткого действия	< 4 доз в нед.
Величина ОФВ1 или ПСВ	> 85% от индивидуального  лучшего показателя
Дневные вариации ПСВ*	< 15%

 

Примечание: 
Величина ОФВ₁ - объем форсированного выдоха за 1 сек. ПСВ — пиковая скорость на выдохе. 
*-(ПСВ_max-ПСВ_min)*100%/ПСВ_max

Наиболее удобными и информативными средствами контроля за эффективностью лечения является наблюдение за функцией внешнего дыхания (спирогра-фия и пикфлоуметрия) (А) и определение потребности в  бронхолитиках (А) [2, 15] в том случае, если пациент ежедневно фиксирует  показатели ПСВ и симптомы своего заболевания в виде дневника (А) [8]. Постоянный мониторинг ПСВ может  быть полезен у некоторых пациентов, особенно у больных со сниженным  восприятием бронхообструкции (С) [8].

Для улучшения контроля за заболеванием для каждого пациента должен составляться письменный индивидуальный план лечения, основанный на самооценке симптомов (В) [З].

Иммунотерапия В общем случае проведение иммунотерапии не может быть рекомендовано для лечения бронхиальной астмы (В) [8]. Она не должна заменять проведение гипоаллергенного режима (С). Возможность иммунотерапии может рассматриваться в тех случаях, когда предотвращение контакта с аллергеном и фармакотерапия не приводят к адекватному контролю за активностью заболевания (А). Хорошо контролируемая астма не является противопоказанием к проведению иммунотерапии по поводу аллергического риноконъюнктивита и гиперчувствительности к яду насекомых (С) [8].

Ингаляционные ГКС

Ингаляционные ГКС  эффективны при лечении БА (А) [5] и  могут способствовать сокращению применения системных ГКС у больных с  ГКС-зависимым течением БА (А) [7]. Назначение ингаляционных ГКС больным БА позволяет увеличить величину ПСВ  и уменьшить потребность в  бронхолитиках (А) [б]. Лучший уровень  контроля за течением БА быстрее достигается  при использовании более высоких  доз ингаляционных ГКС (А) [б]. Позднее  начало лечения ингаляционными ГКС  в последующем бывает связано  с более низкими результатами функциональных тестов (С) [8].

Все препараты из группы ингаляционных ГКС в эквивалентных  дозах обладают одинаковой эффективностью (А) [З]. В проведенных исследованиях  была доказана высокая эффективность  ингаляционных ГКС при назначении два раза в день. При применении ГКС четыре раза в день эффективность  лечения незначительно возрастает по сравнению с назначением той  же дозы дважды в день (А) [7].

Ингаляционные ГКС  следует рекомендовать тем больным, у которых обычная потребность  в применении бета₂-агонистов короткого действия составляет 2 или 3 раза в день и более (А) [7]. Первоначальная дневная доза ингаляционных ГКС обычно составляет 400-1000 мкг (беклометазона), при более тяжелом течении бронхиальной астмы можно рекомендовать более высокие дозы ингаляционных ГКС или начать лечение системными ГКС (С) [7]. Стандартные дозы ингаляционных ГКС (эквивалентные 800 мкг беклометазона) при неэффективности могут быть увеличены до 2000 мкг в пересчете на беклометазон (А) [7].

Если при лечении  ингаляционными ГКС достигнут положительный  результат, дозу ГКС следует постепенно снижать до минимальной, обеспечивающей контроль за проявлениями астмы (С) [З]. Снижение доз ингаляционных ГКС  следует осуществлять постепенно, уменьшая дозу на 25-50 % от исходной, после того как состояние больного остается устойчивым в течение 3 мес (С) [7].

При обострениях  бронхиальной астмы следует увеличить  дозу ингаляционных ГКС в 2-4 раза (D) [8] или назначить преднизолон  в дозе 0,5-1,0 мг/кг/сут (А) [3, 17]. Повышенная доза ГКС должна поддерживаться в  течение 10-14 дней (С) [18].

Существенные опасения больных вызывает безопасность применения ГКС. Между тем, ингаляционные ГКС  в низких и средних дозах сравнительно редко вызывают клинически значимые нежелательные эффекты и обладают очень хорошим отношением риск/польза (А) [8].

Пациентам, наследственность которых отягощена появлением глаукомы, повышением внутриглазного давления, через 5 дней регулярного приема ингаляционных  ГКС должны пройти обследование окулиста, которое в дальнейшем следует  регулярно повторять (D) [8]. Взрослым пациентам, получающим > 1000 мкг/сут  в пересчете на беклометазон дипропионат, показано проведение денситометрии, в  том случае если у них имеются  факторы риска остеопороза (С) [8].

Больные, регулярно  принимающие ингаляционные ГКС, должны после ингаляций полоскать  полость рта водой для предотвращения системной адсорбции препарата (А) [З]. Применение спейсера также снижает  риск нежелательного действия ингаляционных  ГКС (D) [1, З].

Бета₂-агонисты короткого действия

Бета₂-агонисты короткого действия являются наиболее эффективными бронхолитическими средствами для купирования симптомов бронхиальной астмы (А) и профилактики астмы физического усилия (А) [3, 22]. Хотя применение бета₂-агонистов короткого действия приводит к эффективному увеличению величины ПСВ (А) [18], эти препараты не должны рекомендоваться для постоянного применения в качестве базисной терапии (А) [I]. Наличие у больного потребности в ежедневном приеме бета₂-агонистов является показанием к назначению противовоспалительной терапии (А) [1, З].

Если у больного бронхоспазм провоцируется физической нагрузкой, то до выполнения физических упражнений рекомендуется применять  бета₂-агонисты короткого действия (А) [I]. Например, сальбутамол более эффективен для предотвращения бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой, чем хромогликат натрия (А) [7].

Пероральные бронхолитики следует рассматривать как препараты  второго ряда после ингаляционных  бронхолитиков (С) [З].

Бета₂-агонисты длительного действия

Применение бета₂-агонистов длительного действия является альтернативой увеличения доз ингаляционных ГКС при недостаточном контроле за течением астмы [13, 23]. Эти лекарственные средства могут применяться в качестве дополнительной терапии при умеренном и тяжелом течении астмы (А) [3, 8]. Не рекомендуется применять бета₂-агонисты длительного действия для купирования острых приступов астмы (за исключением формотерола) и применять эти лекарственные средства при отсутствии противовоспалительной терапии (В). На фоне применения бета₂-агонистов длительного действия должен быть продолжен прием препаратов с коротким действием для купирования симптомов (В) [З].

У большинства больных, получавших сальметерол, удается достигнуть удовлетворительного контроля за течением БА при назначении его по 50 мкг  дважды в сутки (В) [13]. Сальметерол  вызывает значимую бронходилатацию  в течение 12 ч; при назначении препарата  в суточной дозе 100 мкг побочные эффекты  не существенны, но при увеличении дозы их риск увеличивается (В) [13]. Применение сальметерола 2 раза в день более  эффективно, чем использование препаратов короткого действия 4 раза в течение  дня (А) [7]. Назначение сальметерола у  больных с недостаточным контролем  за течением БА может быть столь  же эффективно, как увеличение дозы ингаляционных ГКС в 2 раза [23].

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТ) являются альтернативой  увеличения доз ингаляционных ГКС  при недостаточном контроле за течением астмы. Эти лекарственные средства могут применяться совместно  со средними и высокими дозами ингаляционных  ГКС (А) [З]. Недостаточно данных, которые  позволили бы отнести АЛТ к  числу противовоспалительных препаратов первого выбора у больных бронхиальной астмой, однако у пациентов, которые  не могут принимать ГКС, АЛТ являются препаратами выбора (D) [8]. Другим показанием к назначению АЛТ является аспириновый  вариант бронхиальной астмы (D) [8].

Дополнительная  терапия

Препараты хрома. Кромогликат натрия и недокромил могут применяться как альтернатива бета₂-агонистам для предотвращения астмы физического усилия (А) [З]. Не существует свидетельств, на основании которых можно предпочесть недокромил хромогликату натрия или наоборот (А) [I]. Хотя недокромил более эффективен, чем плацебо, однако степень его эффективности не позволяет рекомендовать препарат в качестве средства первого ряда лечения БА (А), тем не менее у детей младше 12 лет и взрослых с легким течением астмы он может являться альтернативой низким дозам ингаляционных ГКС, не обладая нежелательными эффектами ГКС (А).