Диагноз: Psoriasis arthropathica manus, genus. Psoriasis vulgaris guttatae et confluens on capitis, corporis, manus, cruris in stadionae stacionarae

ГОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет

Кафедра дерматовенерологии

Заведующий кафедрой д.м.н., заслуженный врач РТ Абдрахманов Р.М.

История болезни

больного Сайфутдинова Минсура Габдулкаюмовича

Диагноз: Psoriasis arthropathica manus, genus. Psoriasis vulgaris guttatae et confluens on capitis, corporis, manus, cruris in stadionae stacionarae.

Куратор:

Студентка группы 1412

Ситдикова Д.И.

Преподаватель: 

профессор Шамов Б.А.

Казань - 2011

1.Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество: Сайфутдинов Минсур Габдулкаюмович

Возраст:  53 года

Место жительства: г.Казань, ул.Бр.Касимовых дом.54, кв 12.

Место работы:  Инженер-электроэнергетик

Дата госпитализации:  14 ноября 2011 года.

Жалобы

При поступлении:

       на многочисленные высыпания разного размера на волосистой части головы, за ушами, на груди, животе, спине, конечностях, количество которых увеличивается. Незначительный зуд, шелушение кожных покровов (с пятен отделялись серебристые чешуйки при поскабливании). Раздражительность, нервозность. Значительное ухудшение аппетита.

       боли в межфаланговых, коленных суставах тупого характера, умеренной интенсивности, возникающие при ходьбе, не купирующиеся нестероидными противовоспалительными средствами.

В день курации:

       на сохраняющиеся белесые образования с синюшным оттенком на коже, раздражительность, лабильность настроения.

2.Анамнез болезни (Anamnesis morbi)

Считает  себя  больным  с  ноября 1990 года, когда  впервые  появились симметричные  высыпания  на волосистой части головы размером со спичечную головку, сопровождающиеся зудом. Через несколько дней высыпания появились на шее, далее на груди, спине, представленные папулами красного цвета, возвышающимися над уровнем кожи. Было проведено лечение с благоприятным эффектом (принимал преднизолон, метотрексат, вит.группы В, эссенциале). Последние рецидивы были зарегистрированы в 2008, 2010 и 2011 годах, наблюдающиеся в разное время года: осень, весна, зима. Рецидивы с временами года не сопоставляет. Свою болезнь связывает с психоэмоциональным напряжением. Обострение начинается с папулезных высыпаний на голове, за ушами, затем  процесс  переходит  на туловище и конечности. Папулы  покрываются белесоватыми чешуйками.  Высыпания сопровождаются зудом.

Два года назад появились боли в межфаланговых, пястно-фаланговых и коленных суставах.

Перенесенные заболевания.

В 1998 году – операция по поводу катаракты правого глаза. ЖКБ, хронический холецистит, СД 2 типа.

Ранений, контузий не было. Венерическими заболеваниями не страдал. В контакте с инфекционными больными не был. Гемотрансфузий не было. Наличие заболеваний, влияющих на возникновение кожных болезней, не отмечается.

Аллергологический анамнез.

Аллергические реакции отрицает.

Семейный анамнез и наследственность

Женат, имеет троих детей. Наследственность не отягощена.

3.Анамнез жизни

Родился в 1958 году.

В 7 лет пошел в школу. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставал.

Условия жизни благоустроены, квартира со всеми удобствами. Питание в течение жизни полноценное, регулярное. Работает инженером-электроэнергетиком.

Спит хорошо, 6-8 часов в день.

Вредные привычки:

Курит с 1979 года. Алкоголь в последние три года практически не употребляет (2 раза в год по 2 фужера вина).

4. Данные объективного исследования

Состояние удовлетворительное, ясное. Телосложение правильное, гиперстенический тип конституции. Рост – 166 см, масса тела – 96 кг. Индекс массы тела =34,8кг/ м2. Нарушений осанки и походки нет. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, отмечается отложение жира по мужскому типу.

Тургор мягких тканей сохранен. Легкая пастозность и отечность при осмотре голеностопных суставов.

Здоровые участки кожного покрова бледно-розовой  окраски,  сухие, рисунок ромбических полей  усилен, кровенаполнение достаточное. Кожа теплая. Тургор сохранен. 

Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые, влажные.

Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые) при осмотре не видны, не пальпируются.

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. При пальпации мышцы безболезненны. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная.

При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, болезненность и деформации не отмечаются. Конечности развиты пропорционально.

Наблюдается деформация в области межфаланговых, пястно-фаланговых, коленных суставов. Болезненность не отмечается. Активные и пассивные движения в полном объеме.

Органы дыхания

Носовое дыхание свободное. Форма носа не изменена.

Грудная клетка правильной конфигурации, гиперстенического типа, без деформаций, симметричная. Тип дыхания – брюшной. Дыхание ритмичное. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Грудная клетка безболезненна, эластичная.

Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон.

Перкуссия легких

При сравнительной перкуссии лёгких выявляется ясный легочный звук.

Данные топографической перкуссии

Высота стояния верхушек:

Спереди: справа – на 3 см выше уровня ключицы, слева – на 3 см выше уровня ключицы.

Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига: справа – 6 см, слева – 6 см.

Нижние границы легких

Подвижность нижних краев легких (см)

Аускультация легких

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система

Область сердца не изменена.

Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в V межреберье, на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, шириной 2 см, низкий, умеренной силы, не резистентный. Сердечный толчок отсутствует.

Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца:

правая  - 1 см кнаружи от правого края грудины (в IV межреберье),

левая  - 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии (в V межреберье),

верхняя  - на уровне III межреберья (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины)

Поперечник относительной тупости сердца: 3+ 9 = 12 см.

Конфигурация сердца нормальная, не изменена.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая – левый край грудины,

левая – 2,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье,

верхняя – на уровне IV ребра.

Ширина сосудистого пучка 5 см.

Аускультация сердца

Тоны сердца на верхушке звучные, ритмичные.

Частота сердечных сокращений – 72 в 1 минуту.  Шумы не выслушиваются.

Исследование сосудов

Пульс 75 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения,  нормальной величины, одинаковый на обеих руках.

При аускультации артерий патологические изменения не выявлены. АД на левой руке 125/80 мм рт.ст., на правой руке 120/80 мм рт.ст.

При исследовании вен каких-либо особенностей не выявляется.

Система пищеварения

Запаха изо рта нет. Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски. Миндалины не увеличены.  Десны бледно-розового цвета. Кариозных зубов нет.

Язык розовой окраски, сосочки не изменены.

Живот увеличен, симметричный. Вздутие живота не наблюдается. Наблюдается пупочная грыжа. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота выявляется тимпанический звук. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный..

С. Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптомы асцита не наблюдаются.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, диаметром 3 см, плотноэластичной консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, неурчащая.