Диагноз: Psoriasis arthropathica manus, genus. Psoriasis vulgaris guttatae et confluens on capitis, corporis, manus, cruris in stadionae stacionarae

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, диаметром 3 см, плотноэластичной консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, урчащая при пальпации.

Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

Методами перкуссии, глубокой пальпации, аускультоперкуссии и аускультоаффрикции нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

Поджелудочная железа не пальпируется.

При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.

В области печени  выпячивания, деформации не выявляются.

Размеры печеночной тупости по Курлову 9см-8см-7см.

Печень пальпируется на 1 см ниже правой реберной дуги на глубоком вдохе, край печени мягкий, острый, ровный, гладкий, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется.

При осмотре области селезенки выпячиваний и деформаций нет. При перкуссии селезенки по X ребру – длинник 8 см, поперечник – 4 см(между IX и XI ребрами). Селезенка не пальпируется.

Органы мочевыделения

При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не пальпируется.

Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена. У больного ожирение – ИМТ 34,8 (>20-25)

Физически и интеллектуально развит.

Нервная система

    Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет. Сухожильные рефлексы живые,  патологических рефлексов, клонусов нет. Дермографизм розовый. Пиломоторный рефлекс положителен.

5.Описание кожного процесса

   Кожный процесс носит распространённый характер и локализуется в области головы, шеи, за ушами, на груди, спине, верхних и нижних конечностей, в том числе на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов. На настоящий момент папулы уплощённые, мягкие, безболезненные при пальпации, с единичными чешуйками. Очаги поражения расположены симметрично. Сыпь мономорфна. Сохранена лёгкая инфильтрация на тыльной поверхности кисти. В области туловища бляшки имеют сливной очаговый характер, покрывают всю поверхность живота и спины, исключая лопаточную область. На правой  и  левой руке в области локтевых суставов бляшки имеют очаговый характер, покрывают 2/3 внутренней и всю наружную поверхность предплечья, размером 3*2 см каплевидной формы. На нижних  конечностях обоих ног бляшки также имеет очаговый характер, покрывают 2/3 бёдер и голеней, размером 2*3,5 см каплевидной формы. В области коленных суставов правой и левой ноги бляшки имеют очагово-сливной характер. На ногтевых пластинках  верхних конечностей имеется помутнение, мелкоточечные наперстковидные углубления.

На второй и третий день курации очаги сменились гиперпигментацией на туловище, уменьшилось количество чешуек на бляшках.

Субъективно больной не испытывает дискомфорта.

При типичной клинической картине данного заболевания наблюдаются  мономорфные высыпания, которые представлены  папулами и бляшками различного размера,  красного цвета.  В основании элементов - хроническая воспалительная  инфильтрация, гиперкератоз. Первичный  морфологический  элемент - папула, красного цвета, округлых очертаний, четко отграничена. Папулы возвышаются над уровнем кожи,  поверхность гладкая,  консистенция плотная.  Папулы покрыты серебристо-белыми пластинчатыми чешуйками. При поскабливании  папул наблюдается увеличение количества чешуек и выявляется  феномен  стеаринового пятна.

Дневник наблюдения.

Дата: 23.11.11
Течение болезни: состояние больного улучшилось - зуд почти не беспокоит. Папулы начинают рассасываться, новых элементов не появилось.
Общее состояние удовлетворительное, сон спокойный, настроение уравновешенное. АД- 120/80 мм. рт. ст., пульс - 75 уд/мин, дыхание везикулярное.

Дата: 24. 11.11.

Течение болезни: состояние больного улучшилось - зуд  не беспокоит.

На конечностях папулы отшелушиваются. диаметр 2-3 мм. Остальные участки кожи без изменений.

Общее состояние удовлетворительное, сон спокойный, настроение уравновешенное. АД- 130/80 мм. рт. ст. , пульс - 78 уд/мин , дыхание везикулярное.

Дата: 25.11.11.

Течение болезни: состояние больного улучшилось - зуд  не беспокоит.

Новые элементы не появились, папулы на животе, шее и спине рассасываются.

Общее состояние удовлетворительное, сон спокойный, настроение уравновешенное. АД- 130/80 мм. рт. ст. , пульс - 78 уд/мин , дыхание везикулярное.

Дата: 26. 11.11.

Течение болезни: состояние больного удовлетворительное - зуд  не беспокоит.

На конечностях папулы отшелушиваются. диаметр 2-3 мм. Остальные участки кожи без изменений.

6.Лабораторные исследования

1. Общий анализ крови от:

Er – 3,9 х 10 12/л

Нв – 127г/л

ЦП   0,98

СОЭ – 2 мм/ч

Leu – 9,7 х 10 9/л

Нейтрофилы: палочкоядерные – 2%

                        сегментоядерные – 69%

Эозинофилы – 1%

Базофилы – 0

Моноциты – 9%

Лимфоциты – 19%

Заключение: Наблюдается незначительный лейкоцитоз.

2. Общий анализ мочи:

Цвет соломенно-желтый

Реакция - кислая

Удельный вес – 1015

Прозрачная

белок – отрицательно

сахар – 1000 мг

лейкоциты – 1 в поле зрения

эпителий плоский – 1 в поле зрения

Заключение: Патология - наличие сахара в моче.

3. Анализ кала на яйца глистов – отрицательный

4. Исследование крови на RW – результат отрицательный

5.Биохимический анализ крови от 13.09.11г.

Глюкоза – 7,1ммоль/л

Общий белок - 4,7 г/л

АСТ - 15 МЕ/л

АЛТ -  15 МЕ/л

Мочевина - 4.5 ммоль/л

Билирубин – 12 ммоль/л

СРБ – отриц.

Заключение: Повышен уровень глюкозы (>3,89 — 5,83 ммоль/л)

.

7.Клинический диагноз с обоснованием

Диагноз: Psoriasis arthropathica manus, genus. Psoriasis vulgaris guttatae et confluens on capitis, corporis, manus, cruris in stadionae stacionarae.

Диагноз выставляется на основании:

1. данных анамнеза, указывающих на длительное течение заболевания  с  ежегодными  рецидивами;

2. жалоб больного на многочисленные каплевидные, сливные высыпания за ушами, на руках, ногах, на спине сопровождающиеся зудом и шелушением, наличие болей в суставах

3. на основании описанного кожного процесса (наличие папул на конечностях каплевидной формы, бляшек на туловище.)

8.Дифференциальный диагноз

Псориаз необходимо дифференцировать с красным плоским лишаем, папулезным сифилисом, ревматоидным полиартритом при артропатической форме псориаза поскольку данные заболевания имеют сходную клиническую картину.

1. Псориаз и красный плоский лишай имеют следующие общие признаки:

- первичным морфологическим элементом является папула;

- наличие шелушения;

- распространенность поражения.

Вместе с  тем  у больного обнаружены нехарактерные для красного     плоского лишая признаки, а именно:

-тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с  образованием крупных бляшек;

-преимущественная локализация не на сгибательных,  а на разгибательных поверхностях крупных суставов;

- папулы имеют округлые очертания;

-патогномоничная для псориаза триада феноменов:  "стеаринового    пятна", "терминальной пленки", "точечного кровоизлияния".

К тому же у больного отсутствуют такие характерные для красного     плоского лишая признаки, как:

- интенсивный зуд;

- полигональная форма папул;

- пупкообразное вдавление в центре папул;

- фиолетово-красный цвет папул;

- восковидный блеск папул;

- поражение слизистых оболочек.

2. Общим признаком для псориаза и папулезного сифилиса является папулезный характер сыпи. Однако у больного имеются следующие    признаки, нехарактерные для сифилиса:

-тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с  образованием крупных бляшек;

- поверхностное расположение папул;

- выраженное шелушение;

- псориатическая триада феноменов.

Кроме того, у больной отсутствуют следующие признаки сифилиса:

- темно-красный цвет папул;

- увеличение периферических лимфатических узлов;

- положительные серореакции (RW).

3. При ревматоидном полиартрите присутствуют указания на отсутствие псориаза у родственников, наличие ревматоидного фактора в крови и поражения крупных суставов. При псориазе: наличие псориаза у родственников, отсутствие ревматоидного фактора в крови, поражение мелких суставов.

8.Этиология, патогенез

Заболевание имеет мультифакторную природу: генетическую, иммунную, неврогенную. В патогенезе определенную роль отводят иммунологическим, ферментативным и другим биохимическим нарушениям. Общепризнанно, что псориаз представляет собой системный процесс, формирующийся у больных не только с иммунными нарушениями, но и выраженными функциональными и морфологическими изменениями ряда органов и систем.

По мнению многих исследователей, изменения закодированы в структуре гена. В.Н. Мордовцев с соавторами (1977) установили мультифакториальный тип наследования с неполной пенетраностью генов. Показано, что антигены гистосовместимости В13 и В17 достоверно чаще встречаются у больных псориазом только с кожными проявлениями, а В17, В27, В33, В40 – у пациентов с кожными проявлениями в сочетании с артритом. Заболевание наблюдается в любом возрасте, неконтагиозно.

9.Лечение

Режим больного - общий.

Медикаментозная терапия носит патогенетический и симптоматический характер.

Общая терапия.

Метотрексат (Methotrexatum)

Противоопухолевое средство из группы антиметаболитов-антагонистов фолиевой кислоты. Препятствует синтезу пуриновых нуклеотидов и тимидилата. Нарушает синтез ДНК и РНК, тормозит деление и рост клеток, вызывает их гибель.
Обладает S-фазовой специфичностью, активен в отношении тканей с высокой пролиферативной активностью клеток, тормозит рост злокачественных новообразований.

Rp.: Methotrexati   2,5

        D.t.d. N. 10 in tab.

         S. Внутрь 2 раза в сутки. 

Эссенциале (Essentiale).

Эссенциале оказывает  нормализующее  действие на метаболизм жиров, белков и на детоксицирующую функцию печени. Содержит витамины группы В, Е, фосфолипиды, никотинамид.

Rp.: Essentiale N.50 in capsulis.

       D.S.По 2 капсулы 3 раза в день.

Супрастин (Suprastin)

Супрастин относится   к   десенсибилизирующим   противогистаминным средствам, проявляет седативные и снотворные свойства. Механизм действия заключается в блокаде Н1-гистаминовых рецепторов, тем самым уменьшает зуд.

Rp.: Suprastini 0.025

      D.t.d. N.20 in tabulettis.

      S.По 1 таблетке 2-3 раза в день.

Глюконат кальция (Calcii Gluconas)

Содержит ионы кальция, которые усиливают регенерацию кожи, уменьшают зуд, уменьшают кровоточивость.

Rp.: Sol. Acidi Ascorbini 5%- 1,0

       D.t.d. N. 7 in ampullis

       S. Для внутривенных инъекций. Содержимое ампулы развести в 5мл. физ. Растворе.

Витамин В6 (Пиридоксин)(Pyridoxinum)

Участвует в реакциях декарбоксилирования, трансаминирования аминокислот, тем самым улучшает регенерацию кожи.

Rp.:Sol. Pyridoxini 1%- 1,0

       D.t.d. N. 7 in amp.

       S. Для внутримышечных инъекций 1 раз в день по 1 ампуле.

Наружное лечение.

В качестве лекарственной формы для наружной терапии следует использовать  мазь,  так как данная форма наилучшим образом соответствует характеру процесса: хроническое воспаление, сопровождающееся застойной гиперемией, инфильтрацией. 

Салициловая кислота (Acidum salicylicum)

- салициловая кислота - обладает кератолитическим действием. В малых концентрациях вызывает отшелушивание рогового слоя, в больших - мацерацию.

Rp.: Ung. Acidi salicylici 2% - 25,0        

D.S.Нанести на пораженные участки кожи 1 раз в день.

Физиотерапевтическое лечение.

ПУВА-терапия (фотохимиотерапия) направлена на ускорение репаративных процессов; по 4 облучения в неделю с однодневным перерывом после двух сеансов.

Эпикриз

Профилактика заболевания

Для профилактики возникновения рецидивов заболевания необходимы уход за кожей, соблюдение гигиенических норм и требований, профилактика инфекционных заболеваний, рациональное питание, профилактика заболеваний ЖКТ и лечение уже имеющихся, максимальное снижение эмоциональной нагрузки. Нужно избегать стрессовых ситуаций, придерживаться диеты с ограничением животных жиров и углеводов, исключением острых блюд, алкоголя. Целесообразно  применять  витамины А,С, группы В,  седативные средства.  В домашних условиях  можно применять хвойные, горчичные ванны. В летний  период  рекомендуется  носить легкую открытую одежду, чаще быть на открытом воздухе, солнце. В профилактике псориаза большое значение имеет закаливание организма, увеличение мобильности, подвижности в виде лечебной физкультуры или в виде занятий спортом. Для предупреждения рецидивов необходимо диспансерное наблюдение не реже 2 раз в год. Рекомендовано санаторно-курортное лечение - сероводородные и радоновые источники в Пятигорске, Кисловодске.   

Прогноз

     Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный.