Диализ ,гемофильтрация и другик экстракорпоральные методы лечения почечной недостаточности, осложняющей патологию печени

ДИАЛИЗ, ГЕМОФИЛЬТРАЦИЯ И ДРУГИЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, ОСЛОЖНЯЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЮ ПЕЧЕНИ

Guido O. Perez, Thomas A. Golper, Murray Epstein, James R. Oster

From: THE KIDNEY IN LIVER DESEASE 
Ed: Murray Epstein , 
Harley and Belfus, 1996  

 Роль диализа, гемофильтрации и других экстракорпоральных методов в лечении почечной недостаточности, осложняющей течение заболеваний печени, в том числе и рефрактерного асцита и гепаторенального синдрома ( ГРС) до сих пор получает противоречивые оценки. В обзоре на эту тему в первом издании этой книги сделан вывод, что для лечения ГРС эти методы неэффективны. но прошло несколько лет, и мы поняли, что не стоит быть столь категоричными, поскольку у больных, ожидающих трансплантации печени , или у пациентов с фулминантными формами печеночной недостаточности, применение таких методов может быть оправдано. В дополнение диализу и гемофильтрации за это время были разработаны два новых экстракорпоральных метода для лечения рефрактериного асцита. В данном разделе обсуждаются преимущества и недостатки диализа, гемофильтрации и других экстракорпоральных методов для лечения почечной и/или печеночной недостаточности у пациентов с патологией печени.

ЛЕЧЕНИЕ РЕФРАКТЕРНОГО АСЦИТА  

 Как уже говорилось  в 1 Разделе этой книги, у  больных с циррозом отмечается  массивная задержка хлорида натрия  в организме, действительно, иногда  у них в моче натрий не  определяется вообще. В результате  происходит интенсивное накопление  внеклеточной жидкости , что проявляется  клинически, как асцит или отеки  . Несмотря на постельный режим,  диету с низким содержанием  натрия и применение диуретиков, зачастую асцит плохо поддается  контролю , а у больного может  развиться настоящая рефрактерность  к такой консервативной терапии.  Этим больным обычно делают  парацентез, во время которого  выпускают значительное количество  жидкости. Несмотря на это, у  тех больным, которым парацентез  требуется часто, возникает необходимость  использования экстракорпоральных  методов лечения (реинфузии асцитической  жидкости, диализная ультрафильтрация  этой жидкости или длительная  гемофильтрация) или хирургических  вмешательств - перитонеовенозного  шунтирования , чрезмерного транспеченочного  портосистемного шунтирования или  трансплантации печени.

Концентрация  и реинфузия асцитической жидкости в кровеносное русло.  

 Поскольку задержка  натрия при циррозе происходит  вследствие уменьшения его реабсорбции  в канальцах почек в ответ  на уменьшение эффективного объема  плазмы , то было бы логично  предположить , что восполнение этого  объема поможет ликвидировать  проблему. Известно, что после введения  коллоидных растворов таким больным  у них отмечается резкое увеличение  диуреза. Альтернативный ( и более  экономичный ) путь восполнения  ОЦК у больных с асцитом  - удаление асцитической жидкости  из брюшной полости через введенный  туда катетер , после чего эту  жидкость возвращают в системный  кровоток. Часто после этого наблюдается  эффективный диурез, особенно если  процедура сопровождается назначением  диуретиков. Однако, эта методика  требует значительных затрат  времени , внимания врача и  иногда сопровождается лихорадкой, коагулопатией или бактериемией. 
  В 1971 в клиническую практику был введен аппарат “Родиасцит“ , позволяющий осуществлять реинфузию асцитической жидкости у больных с напряженным асцитом. Аппарат состоит из стерильной одноразовой системы для соединения его с венозным руслом , насоса и мембраны, которая позволяет концентрировать асцитическую жидкость в 2-4 раза по сравнению с ее первоначальным объемом перед тем, как она будет реинфузирована в периферические вены. Эта методика нашла широкое применение в Европе, однако в США ее применяли редко. Контролируемых исследований по сравнению реинфузий асцитической жидкости с терапией диуретиками не проводилось ( в отношении смертности , заболеваемости и стоимости). 
  Необходимо сделать несколько практических замечаний по применению этого аппарата у больных с рефрактерным асцитом. Хотя эта процедура позволяет практически полностью избавить больного от асцита, и ее можно повторять каждый месяц, она часто сопровождается разнообразными осложнениями, как то лихорадка, сепсис, застойная сердечная недостаточность, коагулопатия и кровотоечения из желудочно-кишечного тракта. Если у больного уже есть тяжелая кардиальная патология, она может перейти в застойную сердечную недостаточность , поскольку реинфузируются обычно довольно большие объемы ( от 200 до 400 мл в час). Итак, при наличии выраженной почечной недостаточности, которая может ограничивать компенсаторное увеличение диуреза - это относительное противопоказание к применению реинфузий асцитической жидкости, даже если у больного нет признаков недостаточности кровообращения. Тяжелая декомпенсация печеночной патологии с увеличением протромбинового времени до 3-5 секунд или энцефалопатией в любом случае ухудшает прогноз. Итак, при оценке состояния больного нужно иметь в виду не только асцит, но и другие симптомы печеночной недостаточности. Тщательное исследование параметров гемостаза, в том числе и протромбинового времени, частичного тромбопластинового времени, количества тромбоцитов и времени кровотоечения обязательно так же, как и диагностический парациентез за 24-48 часов до реинфузии. 
  Утром в день процедуры в брюшную полость под местной анестезией проводят детский катетер для диализа. Желательно, чтобы это дела хирург, поскольку для предотвращения истечения асцитической жидкости необходимо наложение кисетного шва. Затем аппарат для реинфузии заполняют физиологическим раствором и включают насос. После того, как накопится достаточное количество концентрата ( обычно тогда, когда весь физраствор будет прокачан через систему), его реинфузируют в периферическую вену. Может также потребоваться мониторинг ЦВД. Регулируя сопротивление и давление в системе , поддерживается такое фильтрационное давление, чтобы через мембрану могло проходить достаточное количество жидкости. Поскольку размер пор в мембране позволяет проходить только тем молекулам, которые имеют низкую молекулярную массу, то фильтрат представляет собой чистую, прозрачную жидкость с концентрацией белка менее 5 г/дл. Концентрация натрия, хлоридов и калия аналогичны таковым в плазме крови больного. Реинфузия жидкости продолжается в течение 4-15 часов, в зависимости от дефицита объема и переносимости процедуры.  
  Недавно проведенное рандомизированное, проспективное исследование по сравнению применения ежедневного парацентеза ( с удалениеим 3-4 литров жидкости) и реинфузий асцитической жидкости аппаратом “Родиасцит”, у 40 больных с асцитом, рефрактерным к диуретической терапии , показало, что у 14 больных , которым делали реинфузии, отмечался значительный диурез , в то время как это наблюдалось только у 4 , которым делали только парацентез. Осложнения чаще наблюдались у последней группы больных , а продолжительность госпитализации была меньше в группе , где проводились реинфузии. Скорость накопления асцитической жидкости и выживаемость в обеих группах были одинаковыми. Авторы сделали вывод, что реинфузии асцитической жидкости с помощью аппарата “Родиасцит” - разумная альтернатива применению парацентеза с удалением больших объемов асцитической жидкости у больных с рефраткерным асцитом.

Диализная ультрафильтрация асцитической жидкости. 

 Другой метод лечения  больных с рефрактерным асцитом  - это ультрафильтрация асцитической  жидкости с реинфузией ее концентрата  в брюшную полость. Эта процедура,  также, как и применение аппарата  “Родиасцит” позволяет удалить  хлорид натрия и воду из  асцитической жидкости без существенной  потери белка. Однако, в отличие  от описанного выше метода, диалитическая  ультрафильтрация не приводит  к значительной перегрузке объемом,  поскольку концентрат асцитической  жидкости вводится не в сосудистое  русло. В брюшную полость вводится  два катетера ( или один двухпросветный). Асцитическая жидкость удаляется  через один из катетеров роликовым  насосом и проходит через ультрафильтр. Концентрированная асцитическая  жидкость, богатая белком, возвращается  в брюшную полость. Как альтернатива, может быть использован волоконная  диализная колонка, выпуск которой  присоединяют к аспиратору.  
  Ультрафильтрация асцитической жидкости сопровождается небольшим, но существенным увеличением сердечного выброса и ударного объема, а также падению активности ренина плазмы и концентрации альдостерона в плазме. Вдобавок, может улучшиться эффективность диуретической терапии. Хотя предполагается, что после ультрафильтрации белок из асцитической жидкости попадает в плазму, в другой публикации говорится , что в результате этой процедуры не было отмечено увеличения концентрации общего белка плазмы в течение 7 дней после ее , возможно, вследствие увеличения внутрибрюшного онкотического давления. 
  Сообщается также и о фильтрации и реинфузии асцитической жидкости без применения насоса. Жидкость проходит через гемофильтр, расположенный ниже больного и концентрируется под влиянием сил тяготения , собираясь в стерильном пакете. Необходима умеренная гепаринизация этой жидкости ( примерно 2500 ЕД гепарина на одну процедуру). В течение 1-2 часов фильтруется 2-3 литра асцитической жидкости , а 500-600 мл концентрированного фильтрата реинфузируется в брюшную полость.  
  Некоторые недавние сообщения говорят об эффективности и безопасности применения этого метода для лечения рефрактерного асцита. В трех исследованиях сравнивали парацентез с удалением большого объема жидкости и диализную ультрафильтрацию асцитической жидкости. В одном из них показано, что в группе, где проводили парацентез, частота осложнений была выше, однако эти результаты трудно интерпретировать, поскольку во время парацентеза больным не проводили инфузионную терапию плазмозамещающими растворами. В другой публикации сообщается о транзиторном увеличении концентрации белка в асцитической жидкости и диуреза у больных, леченых диализной ультрафильтрацией, серьезных побочных эффектов при этом зарегистрировано не было. Bruno et al. пришли к выводу, что диализная ультрафильтрация асцитической жидкости также эффективна для лечения напряженного асцита, как и парацентез. Побочные эффекты отмечались редко, и этот метод лечения позволил отказаться от внутривенного введения растворов альбумина. Диализная ультрафильтрация асцитической жидкости сопровождается как падением внутрибрюшного, так и печеночного давления заклинивания и не приводит к изменениям артериального и центрального венозного давления.

Диализ и гемофильтрация : прерывистые и постоянные режимы  

 Прерывистые режимы  применения экстракорпоральных  методов - обычная терапия почечной  недостаточности, когда изолированная  ультрафильтрация предназначена  для удаления лишней жидкости, а гемодиализ - для поддержания  электролитного и кислотно-щелочного гомеостаза и постоянного уровня азотистых оснований в крови. Удаление растворов путем ультрафильтрации называется конвекцией, и во время этого процесса легко удаляются молекулы с молекулярной массой до 10000 дальтон, поскольку они проходят через стандартный диализатор. Действительно, некоторые диализные мембраны едва проницаемы для молекул массой до 50000 дальтон. Несмотря на это, путем конвекции удаляется только очень незначительное количество таких молекул. Концентрация большинства печеночных и уремических токсинов в фильтрате аналогична таковой в воде плазмы крови. Гемофильтрация представляет собой комбинацию диффузии и конвекции . В Табл. 26.1 представлены описания этих методов лечения.  
  В настоящее время в клиническую практику вошли непрерывные режимы экстракорпоральных методов, которые описаны в Табл . 26.2 Эти методы обеспечивают более интенсивное удаление воды и растворимых веществ , причем гемодинамика в этом случае остается практически стабильной , поэтому такие методы применимы у более тяжелых больных с нестабильными параметрами гемодинамики , а особенно у нестабильных больных с полиорганной недостаточностью . Вдобавок, улучшение баланса жидкости в организме позволяет увеличить объем выпиваемой жидкости без повышенного риска объемной перегрузки.

Таблица 26.1 Основные виды экстракорпоральных методов лечения.

Таблица 26.2 Описание непрерывных методик экстракорпоральной терапии ( с диализом или без него)

  Для лечения объемной перегрузки  и асцита применяется прерывистый  гемодиализ. Однако, этот метод иногда  осложняется гемодинамическими  нарушениями и кровотечениями, а  объем удаляемой жидкости при  его использовании невелик. Медленная  постоянная ультрафильтрация, постоянная  АВ или ВВ гемофильтрация, а  также длительный АВ или ВВ  гемодиализ вошли в клиническую  практику , как эффективные методы  удаления жидкости и солей  у пациентов с печеночной патологией, находящихся в критическом состоянии.  В этих методиках используются  тонкие фильтры с мембраной,  обладающей высокой проницаемостью  для воды низкомолекулярных соединений. Во время этих процедур артериальное  давление обычно удерживается  на уровне, достаточном для того, чтобы больной перенес фильтрацию, при этом также возможно достижение  высоких скоростей выведения  жидкости ( 0.4 - 1.2 л/ час).  
  Мы использовали постоянную артериовенозную гемофильтрацию для лечения рефрактерного асцита у больных с тяжелым циррозом печени. Процедура проходила без осложнений и обеспечивала отрицательный водный баланс (удалялось 4 литра жидкости), у пациентов восстанавливалась чувствительность к диуретикам, не было отмечено ни одного случая тяжелой гипотонии, кровотечений и ухудшения функции почек. Такие же результаты приводятся и в предварительном сообщении Kaplan, где говорится об успешном применении этого метода у двух больных с печеночной недостаточностью и сопутствующим нарушением функции почек.  
  Мы считаем, что длительная гемофильтрация может сыграть большую роль в лечении некоторых пациентов с напряженным асцитом. Поскольку до сих пор нет результатов широкомасштабных исследований по применению таких методик, мы считаем возможным изложить наши предварительные соображения, не отрицая того, что пользоваться такими методиками следует с разумной осторожностью.  
  Длительная артериовенозная гемофильтрация требует либо временного доступа в кровоток (через катетеры, установленные в бедренных вене и артериях) или наложения шунта по Scribner, который может использоваться достаточно долго. Кровь проталкивается под воздействием собственного артериального давления больного через гемофильтр с низким сопротивлением и возвращается к пациенту через катетер, установленный в вене. Для предотвращения свертывания крови в системе необходима гепаринизация , однако, у больных с печеночной недостаточности возможно длительное использование процедуры без введения гепарина во внешний контур. Для обеспечения более высоких скоростей кровотока может использоваться вспомогательный насос. В дополнение к этому, длительная вено- венозная гемофильтрация ( с применением насоса) позволила отказаться от катетеризации артерии во время процедуры гемофильтрации. При использовании насосов необходимо проведение тщательного мониторинга у больного.  
  Ультрафильтрат собирается в пластиковый мешок. В соответствии с тем количеством жидкости, которое необходимо удалить, часть объема ультрафильтрата возмещается изотоническим раствором хлорида натрия или раствора Рингера. Эти растворы можно вводить вместе с гепарином через порт, расположенный либо до фильтра (режим предварительного разведения) или непосредственно в вену (режим последующего разведения).  
  Лечение этими методами является длительным (24 часа в сутки) и продолжается до тех пор, пока не отпадет необходимость в ультрафильтрации. Используя метод последующего разведения в сочетании с длительной артериовенозной ультрафильтрацией, клиренс мочевины приближается к объему удаленной жидкости. Итак, если в час удаляется около 500 мл жидкости, то суточный клиренс приближается к 12 литрам.  
  С самого начала применения этих методов (это было в начале восьмидесятых годов), происходило непрерывное совершенствование гемофильтров, поэтому стало возможно расширить показания к их использованию. Например, к гемофильтру “Диафильтр - 30” был добавлен второй порт. Это позволило скомбинировать диализ с ультрафильтрацией, поскольку диализирующий раствор теперь мог омывать волокна фильтра. Фильтр фирмы Amicon “ Диафильтр -10” содержит большое количество коротких капиллярных волокон (их длина меньше, чем в оригинальном фильтре “Диафильтр 20”), поэтому площадь фильтрации та же, а фильтрационное давление - ниже. Это дает особенные преимущества у больных с низким артериальным давлением или ограниченным сосудистым доступом. Такие полисульфоновые диализаторы, как “Фрезениус - 40” обладают очень существенным достоинстовм - они довольно дешевы.  
  Обобщая все вышесказанное, можно утверждать, что оптимального метода лечения рефрактерного асцита пока предложено не было. Парацентез с удалением большого количества жидкости получил широкое распространение и считается эффективным для лечения напряженного асцита. Экстракорпоральные методы, обсуждавшиеся выше, требуют большего труда по сравнению с парацентезом, однако предпочтительнее у тех больных, которым парацентез требуется очень часто. Радикальное хирургическое вмешательство может дать более длительный эффект, однако сопровождается высоким риском и затратами. В течение нескольких лет для этого использовалось перитонеовенозное шунтирование. Трансъяремное внутрипечночное портосистемное шунтирование, введенное в клиническую практику для декомпрессии в системе воротной вены с целью лечения кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, эффективно для лечения асцита. Наконец, из-за плохой однолетней выживаемости у больных с резистентным к диуретикам асцитом, было предложено применять у таких больных трансплантацию печени. 
  Выбор конкретного экстракорпорального метода для лечения рефрактерного асцита также остается неопределенным. У каждого метода есть и преимущества, и недостатоки. Как уже говорилось выше, инфузии асцитической жидкости с помощью аппарата Родасцит (или аналогичных ему), эффективны для удаления асцитической жидкости, но могут осложняться сепсисом, коагулопатией и объемной перегрузкой. Ультрафильтрация асцитической жидкости в сочетании с ее диализом позволяет отказаться от инфузий этой жидкости в сосудистое русло и от дорогостоящих инфузий альбумина, однако может оказаться неэффективной.  

ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТОРЕНАЛЬНОГО СИНДРОМА.  

 Как уже говорилось  в разделе 3, гепаторенальный синдром  - ГРС - представляет собой функциональное  нарушение, характеризующееся гипоперфузией  почек с последующей ишемией  их коркового слоя. Самое лучшее  лечение ГРС - это его предупреждение, в том числе и профилактика  кровотечений , сепсиса, рвоты, диареи ( в том числе и вызванной  применением лактулозы), предупреждение  чрезмерного диуреза или удаления  жидкости во время парацентеза  , а также применения нефротоксических  препаратов. В этой главе приводится  обзор экстракорпоральных методов,  применяемых для лечения ГРС.

Перитонеальный  диализ 

 В доступной литературе  содержится очень мало данных  о применении перитонеального  диализа для лечения больных  ГРС. В четырех публикациях  описано использование этого  метода у 47 больных с фулминантной  печеночной недостаточностью и  гепаторенальным синдромом, из  которых выжило только четверо  ( Табл. 26.3). Из 35 больных циррозом, осложнившимся  гепаторенальным синдромом, только 1 выжил. Ring - Larsen et al32 сообщают о 12 больных с циррозом и 5 - с  острой печеночной недостаточностью , у которых с целью коррекции  гиповолемии применялся перитонеальный  диализ. У нескольких больных  была печеночная энцефалопатия.  Несмотря на коррекцию нарушений  электролитного баланса, все больные  умерли в течение нескольких  дней. Ряд свежих публикации описывают  успешное применение перитонеального  диализа после возникновения  острой почечной недостаточности,  как осложнения печеночной патологии. 
  Из трудностей, сопровождающих применение перитонеального диализа у больных ГРС, отметим следующие:

1. Коагулопатия, которая  осложняет введение катетера - его  приходится проводить через разрез, а не путем прокола кожи.

2. Асцит , который затрудняет  как сам процесс перитонеального  диализа, так и усугубляющий  потерю белков.

3. Неэффективный клиренс  растворенных веществ.