Дифференциальная диагностика и лечение ювенильного ревматоидного артрита

ФГАОУ ВПО

«Северо-восточный  федеральный университет им. М.К.Аммосова»

Институт  последипломного обучения врачей

Кафедра детских болезней, акушерства и гинекологии  с курсом организации здравоохранения  и общественного здоровья.

 

 

 

 

 

 

Дифференциальная  диагностика и лечение ювенильного ревматоидного артрита.

 

 

 

 

 

 

Выполнила: врач-интерн  
Бубякина Мария Васильевна

Проверила: Профессор,д.м.н  
Ханды Мария Васильевна

 

 

 

 

Якутск 2012

Оглавление

 

• Введение

 

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА)-артрит неустановленной  причины, продолжительностью более 6 недель, развивающийся у детей в возрасте не старше 16 лет при исключении другой патологии суставов.

ЮРА-одно из наиболее частых и инвалидизирующих ревматических  заболеваний у детей. Заболеваемость ЮРА составляет от 2 до 16 случаев  на 100 000 детского населения в возрасте до 16 лет. Распространенность ЮРА в разных странах составляет 0,05-0,6 %. Распространенность ЮРА у детей до 18 лет на территории Российской федерации – 62,3 на 100 000, первичная заболеваемость-16,2 на 100 000. У подростков распространенность ЮРА составляет 116,4 на 100 000 (у детей до 14 лет-12,6 на 100 000). Чаще болеют девочки. Смертность составляет 0,5-1%.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

• Патогенез

В настоящее время  доказана ключевая роль цитокинов в  патогенезе ЮРА. Первичный антигенный стимул активирует антигенпрезентирующие клетки, что индуцирует синтез и секрецию цитокинов, которые стимулируют продукцию локальных медиаторов воспаления, активацию факторов комплемента, системы свертывания, протеолитических ферментов. В норме перекрещивающаяся, синергичная и ингибирующая активность цитокинов по отношению друг к другу обеспечивает оптимальное развитие и прерывание иммунного воспаления. При ЮРА, в условиях нарушенного иммунного ответа, происходят избыточная активация CD4+T лимфоцитов по 1-типу и развитие острой фазы воспаления. В дальнейшем дисбаланс между гиперпродукцией воспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухолей (ФНО), интерлейкины (ИЛ) 1, 6,8 и антивоспалительных цитокинов (ИЛ4, ИЛ10, растворимый антагонист ИЛ1, растворимые рецепторы), с преобладанием первых над вторыми поддерживает воспалительный процесс .

Одним из основных цитокинов, участвующим в остром и хроническом  воспалении при ЮРА, является ФНОа, вырабатываемый макрофагами, моноцитами, кератиноцитами, В-лимфоцитами, NK-клетками, нейтрофилами, астроцитами, клетками эндотелия. ФНОа напрямую и опосредованно индуцирует синтез ИЛ1,6, ГМ-КСФ, стимулирующих воспалительный процесс. Он индуцирует экспрессию молекул адгезии, что вызывает трансэндотелиальную миграцию лейкоцитов и приводит к лейкоцитарной инфильтрации тканей-мишеней и синовиума. Активируя цикл арахидоновой кислоты, ФНОа инициирует синтез провоспалительных медиаторов (простагландинов, тромбоксанов, лейкотриенов), что вызывает клинические проявления заболевания - боль, отек, гипертермию. Стимулируя синтез ферментов металлопротеиназ (коллагеназы, желатиназы, стромелизина), ФНОа принимает участие в разрушении кости и хряща. Под действием ФНОа активируются пролиферация фибробластов и неоангиогенез, что играет важную роль в формировании ревматоидного паннуса. При исследовании цитокинов в синовиальной жидкости и тканях сустава при ревматоидном артрите было показано, что ФНОа синтезируют клетки моноцитарно-макрофагального ряда, находящиеся в синовиальной мембране на стыке между паннусом и суставным хрящом, что подтверждает участие ФНОа в деструкции костных и хрящевых структур не только на ранних этапах ревматоидного воспаления, но и в более поздние периоды заболевания, когда включаются механизмы автономной опухолеподобной пролиферации зрелых клеток паннуса .

 

• Дифференциальная диагностика  ЮРА

 

Острая ревматическая  лихорадка: интенсивные боли в суставах могут появиться через 2-3 недели после ангины одновременно с субфебрильной  температурой, чаще без клинических  признаков артрита. В то же время или спустя 1-2 недели возникают изменения в сердце (ревмокардит) или реже, нервной системы(хорея) в одних случаях артралгии спустя 7-10 дней исчезают без последствий,в других развивается истинный ревматический артрит. Боли усиливаются, чаще поражаются крупные суставы нижних конечностей, причем симметричность поражения необязательна. Артрит мигрирует, первыми поражаются коленные и голеностопные, затем лучезапястные, локтевые суставы. Иногда боли в суставах сопровождаются острой ревматической лихорадкой до 39С. Часто наблюдаются полиартралгии без видимых изменений всуставах. Ревматический процесс в суставах острый, без перехода в хроническое течение. Суставы при этом не деформируются, полностью сохраняется объем движений. Для дифференциальной диагностики ревматических полиартралгий необходимо использовать иммунологические пробы, методы исследования сердечно-сосудистой и нервной систем.

Реактивные артриты  могут развиваться после перенесенных инфекционныз заболеваний. Нередко  стойкие артралгии сопровождают обострение хронического тонзиллита или острую ангину, могут наблюдаться при инфекционных заболеваниях ( входными воротами инфекции чаще всего являются носоглотка, мочеполовые органы), кишечных инфекциях.При кишечных инфекциях реактивная воспаление синовиальной оболочки может развиваться спустя 1-1,5 нед. От начала инфекции. Инеционный возбудитель всиновиальной жидкости, как правило, не обнаруживается.

При болезни Рейтера, первыми клиническими симптомами становятся урологические (уретрит,баланит) и глазные (конъюнктивит). Проявления, иногда кратковременные, требующие целенаправленного поиска. Несколько позже присоединяются артрит, поражение кожи и слизистых оболочек. Поражение суставов, как правило, асимметрично. Чаще поражаются суставы нижних конечностей. Коленные, голеностопные,мелкие суставы стоп. Возможно воспаление лучезапястных, межфаланговых суставов кистей, а также сакроилеит (обычнос 1-й стороны), сравнительно редко поражаются тазобедренные, плечевые и локтевые суставы. Часто развиваются тендовагинит пяточного сухожилия и подошвенный фасцит, периоститы пяточных бугров. Могут быть дистрофия ногтей скератозом, кератодермия, наиболее часто захватывающая подошвы и ладони. Помимо классической триады симптомов, диагностически важны обнаружение хламидий в синовиальной жидкости. Всоскобах из уретры или с конъюнктивы, положительная серологическая реакция.

У больных периферическим артритом или спондилоартритом необходимо проводить дифференциальную диагностику  с псориатическим артритом. Он развивается  обычно постепенно,чаще в подростковом возрасте, обычно на фоне уже существующего псориаза. У 15-20% больных артрит опережает возникновение кожных высыпаний. Классическим считается полиартрит с поражением дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп; суставы опухшие, болезненные при пальпации, кожа над ними синюшная. Эта форма артрита часто сочетается с псориатическим поражением ногтей. Отмечается симметричный олиго- или моноартрит с вовлечением мелких суставов кистей и стоп, нередко поражаются все суставы 1-го пальца,что наряду с воспалительным процессом в периартикулярных тканях делает пальцы похожими на сосиски. Может наблюдаться моно- или олигоартрит крупных суставов-коленного, голеностопного, напоминающий ЮРА. У некоторых больных отмечается тяжелый деструктивный (мутилирующий) артрит, часто с резорбцией костной, ткани, анкилозами. Встречаются сакроилеит и спондилоартрит, которые могут сочетаться с поражением периферических суставов. Типичные изменения кожных покровов и ногтей помогают установить правильный диагноз. Следует учитывать и анамнесические указания на псориаз или псориаз у близких родственников.

Юношеский анкилозирующий спондилоартрит обычно начинается в  возрасте 9-16 лет. В основном болеют мальчики (в 6 раз чаще девочек) отмечают наследственную предрасположенность, а также ассоциированность с антигеном гистосовместимости В27(HLA-В27) Ранним признаком может быть появление боли в пятках- в месте прикрепления других сухожилий к кости (энтезопатии). У детей заболевание дебютирует преимущественно с периферического артрита суставов нижних конечностей, в основном, тазобедренного сустава, коленного сустава. Симптомы поражения позвоночника появляются обычно спустя нескольео лет. Клинические признаки включают в себя постепенное развитие дискомфорта и(или) болей в поясничной области, особенно ночью, в ранние утренние часы, боли и ощущение скованности в грудной клетке, утреннюю скованность и улучшение после физических упражнений. Патологический процесс распространяется в основном на крестцово-подвздошное сочленение и позвоночник. Наблюдается прогрессирующая деструкция хряща с анкилозированием илеосакрального сочленения. Рентгенологическое исследование помогает подтвердить диагноз вслучае обнаружения даже минимальных признаков двустороннего сакроилеита.

При системной красной волчанке периферический артрит встречается часто, в 80-100% случаев. Однако он выражен слабее, чем в ЮРА, обычно не сопровождается эрозиями и стойкими деформациями. Суставной синдром пр СКВ может иметь несколько вариантов. В начальном периоде болезниотмечают летучие полиартралгии с несимметричным поражением суставов. В разгар заболевания более типична симметричность поражения суставов, с признаками умеренно выраженного артрита, отеком периартикулярных тканей, утренней скованностью. Редко развивающиеся деформации (ульнарная девиация, обратимаядеформация пальцев в виде «лебединой шеи» могут быть связаны с поражением окоосуставных тканей. СКВ подтверждается типичной эритемой лица, полисерозитом(чаще невритом), нефритом, поражением ЦНС, резкой лейкопенией и тромбоцитопенией, волчаночным антикоагулянтом, антинуклеарным фактором, антифосфолипидными антителами.

Системная склеродермия часто начинается с артралгий. Они  нередко переходят в подострый  или хронический артрит, по клинической  картине сходный с ревматоидным. Суставы поражаются симметрично. В процесс вовлекаются мелкие суставы кистей и лучезапястных суставов, с минимальными экссудативными проявлениями, но выраженным уплотнением мягких тканей, развитием сгибательных контрактур, подвывихами. Для дифференциаьной диагностики поражения суставов при склеродермии очень важны изменения собственно кожи и подкожной кетчатки(нарушение пигментации, употнение, атрофия, характерный блеск) и рентгенологические признаки-остеолиз или резорбция концевых фаланг пальцев рук, а иногда кальциноз мягких тканей.

Поражение суставов, проявляющееся  в виде артралгий или артрита, может быть одним из признаков  геморрагического васкулита. Основным симптомом заболевания является полиморфная, преимущественно геморрагическая  сыпь на нижних конечностях, крупных суставах, ягодицах. У42-72% больных наблюдается и суставной синдром, обычно виде артралгий,чаще симметричных, вкрупных суставах-коленных, голеностопных. Иногда развивается артрит с экссссссссудативным компонентом в периартикулярных тканях или с ангионевротическим отеком в области сустава. Суставной синдром, как правило, не стоек и исчезает без последствий в течение нескольких дней. Диагноз устанавливают на основании типичной экзантемы и ее сочетания с абдоминальным и почечным синдромами.

Хронический неспецифический  язвенный колит и болезнь Крона(терминальный илеит) морфологически и клинически существенно различаются, но суставные  проявления этих  заболеваний имеют  много общих черт. При НЯК поражение  суставов наблюдаются у 20% больных, а при болезни Крона_у 5-10%.В 75% случаев поражение суставов имеет форму периферического артрита и 25%-форму спондилита и сакроилеита. Обычно поражение суставов развивается через месяцы и годы после начала основного заболевания, реже-одновременно с ним. У части больных артрит предшествует началу НЯК или болезни Крона. Типичный пример артрита возникает остро, часто поражается лишь один сустав, преимущественно нижних конечностей.В целом,течение периферического артрита связано сактивностью основного заболевания.Уменьшение активности  колита в результате лечения приводит к ремиссии артрита. Спондилит и сакроилеит при НЯК и болезни Крона неотличимы от таковых при ЮАС, при них часто обнаруживают HLA-B27

        Туберкулезное поражение суставов может вызывать выраженные артралгии. Туберкулезный очаг обычно расположен в глубине, в области эпифиза или метафиза.  Чаще поражаются позвоночник и крупные суставы тазобедренного, коленного суставов. Процесс в кости сначала может развиваться без клинических проявлений. Больной жалуется на слабость, утомляемость,возможны нарушения походки. При переходе процесса насуставные поверхности костей и поражении синовиальной оболочки  и периартикулярных тканей возникает резкая болезненность в суставе, сопровождающаяся болевой контрактурой, нарастают признаки воспаления. Рентгенологически в ранней стадии артрита выявляют диффузный остеопороз ,краевые дефекты костей, редко-ограниченную костную полость с секвестром. В поздней стадии артрита часто происходят разрушение суставных концов костей, их смещение и подвывихи. Также различают реактивный полиартрит, развивающийся на фоне висцерального туберкулеза,с поражением мелких суставов. Клинически отмечаются постоянные и длительные боли в суставах и их припухлость. Существует строгий параллелизм между остротой основного процесса и клиническими проявлениями поражения суставов. Для диагностики имеют значение анамнез, положительные туберкулиновые пробы, состояние внутренних органов, особенно лимфатического аппарата грудной и брюшной полости, данные рентгено- и томографии, пункционной биопсии, а также результаты микробиологических исследований.

 

• Немедикаментозное лечение

• Реабилитация и защита суставов.

При обострениях артрита  суставной хрящ особенно уязвим и  подвержен деструкции, поэтому в  эти периоды крайне важно защитить пораженный сустав от нагрузки. Прежде всего это касается лучезапястных и пястно-фаланговых суставов, поскольку они чаще деформируются.

Важную роль играет иммобилизация  пораженных суставов. Она позволяет  уменьшить воспаление и утолить боль, снизить нагрузку на пораженный сустав и улучшить его функцию. Убедительных доказательств того, что иммобилизация предотвращает деформацию суставов, нет, хотя многие и придерживаются этого мнения.

Чтобы защитить суставы  от нагрузки, применяют разнообразные вспомогательные устройства. Так, при поражении суставов рук можно использовать специальные насадки для инструментов, столовых приборов, вентилей, дверных ручек, ключей, а также крючки для застегивания пуговиц, эластичные шнурки для ботинок, застежки-липучки. Больным, у которых поражены суставы ног, рекомендуют пользоваться приспособлениями, облегчающими ходьбу и помогающими дотягиваться до предметов, приобрести кресло с высоким сиденьем и подлокотниками, оборудовать ванную поручнями и сиденьем для душа, а туалет-высоким сиденьем для унитаза.

При поражении голеностопных  суставов и суставов стопы( особенно при выраженной деформации стопы, затрудняющей ходьбу) очень важно правильно  подобрать обувь. Отек плюснефаланговых суставов и слабость связок могут приводить к расширению переднего отдела стопы и деформации пальцев. Если больной к тому же носит плохо подобранную обувь, это не только причиняет ему неудобство, но и ведет к еще большей деформации стоп.

 

• ЛФК.

Занятия ЛФК снимают  мышечное напряжение, способствуют стабилизации суставов, улучшению их функции, уменьшению боли и предотвращяют их деформацию. Кроме того, больные становятся выносливее, лучше спят, меньше устают, быстрее и лучше успокаиваются и обретают уверенность в своих силах.

Количество и характер упражнений зависят от того, насколько выражено воспаление и какие суставы поражены. Легкие упражнения на расгибания и сгибания, помогающие сохранить объем движений в суставах, показаны даже при выраженном артрите. Их выполняют осторожно, чтобы не усиливать боль, и повторяют по пять раз. Если позволяет состояние больного,назначают упражнения, укрепляющие околосуставные мышцы, например чередование напряжения, поддерживаемого в течение 6 с, и расслабления. Выполнять эти упражнения следует ежедневно. При умеренном или подостром воспалении наряду с упражнениями на сгибание и разгибание назначают статические упражнения с сопротивлением( для этого можно использовать эластический бинт). При этом мышечное напряжение также следует поддерживать в течении 6 с, а сила, направленная на преодоление сопротивления, должна составлять примерно 75% максимальной. Если во время этих упражнений возникает боль, их выполняют с меньшим усилием. Постепенно можно добавлять динамические упражнения. Особенно рекомендуется плавание, поскольку в воде нагрузка на суставы меньше.