Дифференциальная диагностика и лечение ювенильного ревматоидного артрита

Вне обострений артрита  физические упражнения выбирают с учетом числа пораженных суставов, придерживаясь  следующих рекомендаций. Упражнения на сгибание и разгибание суставов продолжают выполнять ежедневно, повторяя их не более 10 раз. Статические упражнения могут быть такими же, как при умеренном воспалении суставов. Продолжительность динамических упражнений увеличивают только после того, как будет достигнуто максимальное улучшение функций суставов и мышц. Эти упражнения очень важны, поскольку они улучшают общее состояние, повышают выносливость и восстанавливают функцию сердечно-сосудистой системы, снизившуюся за время обострения. Заниматься ими рекомендуется по 30 мин 3 раза в неделю.

• Диета.

Изучение взаимосвязи между характером питания и течением ревматоидного артрита показало, что примерно 5 % больных страдают пищевой аллергией, а исключение аллергенных продуктов из рациона приводит стиханию артрита.

Особенно важным представляется вопрос о роли диеты в коррекции иммунологических нарушений. Показано, что на фоне низкокалорийной диеты состояние больных улучшается( обычно временно), однако причины этого пока неизвестны.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

• Медикаментозное лечение

Основная цель лечения  — подавление воспалительного процесса и предупреждение деформации суставов. Для этого необходимо использовать базисные противовоспалительные средства. Своевременная терапия позволяет добиться длительной ремиссии у 20-35% больных, для сохранения которой требуется поддерживающее лечение.

• Симптоматическая терапия

НПВП уменьшают многие проявления воспаления, как клинические  и лабораторные, однако, не влияют на естественное течение ревматоидного  артрита. Механизм действия ацетилсалициловой кислоты и других средств связан с ингибированием синтеза простагландинов при участии циклооксигеназы. Хорошо известен ульцерогенный эффект НПВП на желудочно-кишечный тракт. Более слабое действие на систему пищеварения оказывают селективные ингибиторы циклооксигеназы-2-коксибы, однако их применение в настоящее время ограничено в связи с повышением риска сердечно-сосудистых осложнений.

Глюкокортикоиды, например, преднизолон, применяют при выраженной активности ревматоидного артрита  и явных признаках васкулита  внутренних органов. Нередко их назначают  на ограниченный срок в ожидании проявления эффекта базисных средств, действие которых развивается медленно. В последние годы ревматологи стали чаще использовать преднизолон в небольшой дозе(7,5-10 мг/сут) для длительной терапии ревматоидного артрита, так как считается, что он способен задержать прогрессирование заболевания. Кроме того, глюкокортикоиды можно вводить в пораженные суставы. Длительная терапия глюкокортикоидами сопровождается атрофией коры надпочечников и другими осложнениями.

• Патогенетическая( иммуносупрессивная) терапия.

В настоящее время  основой лечения ревматоидного  артрита считают базисные протвовоспалительные средства, которые позволяют остановить проогрессирование заболевания. К  этой группе относят различные препараты, которые значительно отличаются по химическому строению и механизмам действия. К ним относят иммунодепрессанты(метотрексат, азатиоприн, циклоспорин, сульфасалазин, препараты золота, Д-пеницалламин, аминохинолиновые производы.

В последние годы чаще всего используют метотрексат .Его  назначают внутрь или подкожно один раз в неделю в дозе 5-25 мг. К побочным эффектам относят тошноту , гепатотоксичность, угнетение костного кроветворения, в связи с этим необходимо мониторирование показателей крови и функции печени. Переносимость препарата ухудшается при снижении функции почек. Эффективное лечение метотрексатом позволяет снизить смертность от сердечно-сосудистой патологии -одной из основных причин преждевременной летальности у больных ревматоидным артритом. Метотрексат более эффективен в комбинации с сульфасалазином и плаквенилом.

Альтернативой метотрексату обычно служит сульфасалазин. Сульфасалазин снижает активность периферического суставного синдрома, купирует энтезопатии, ригидность позвоночника, снижает лабораторные показатели активности, индуцирует развитие клинико-лабораторной ремиссии у больных с поздним олигоартикулярным и полиартикулярным ЮРА. Дозировка-30-40 мг/кг/сут. Клинический эффект наступает на 4-8й неделе лечения. Начинать лечение следует с дозы 125-250 мг/сут( в зависимости от массы ребенка). Повышают дозу под контролем клинико-лабораторных показателей по 125 мг в 5-7 дней до расчетной. Эффективен при олиго- и полиартикулярных вариантах ЮРА, но плохо переносится в дозах более 40/мг/сут.

Циклоспорин улучшает функциональный статус, минимизирует инвалидизацию при системном ЮРА, снижает скорость нарастания структурных изменений в суставах вне зависимости от динамики лабораторных показателей активности. Купирует острый коксит, стимулирует репарацию хряща и кости при асептическом некрозе головок бедренных костей. Позволяет снизить дозу пероральных  глюкокортикостероидов. Эффективен для лечения увеита. Дозировка составляет 3,5-5,0 мг/кг/сут. Эффект развивается через 1-3 месяца и достигает максимума в течение 6-12 мес.

 

• Биологические препараты.

Ингибиторы ФНО-альфа. Инфликсимаб — это химерные IgG1 моноклональные антитела к ФНО-альфа, которые на 75% состоят из человеческого белка и на 25% — из мышиного.

Показания:

• юношеский полиартрит;
• ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА), серопозитивный;
• пауциартикулярный юношеский артрит.

Препарат официально зарегистрирован по показаниям «ревматоидный  артрит», «анкилозирующий спондилит» у взрослых. У детей инфликсимаб  зарегистрирован по показаниям «болезнь Крона» с возраста 6 лет.

При назначении инфликсимаба необходимо получить информированное  согласие родителей и ребенка  в возрасте старше 14 лет, а также  согласие локального этического комитета медицинской организации.

Схема введения:

• Вводится внутривенно по следующей схеме: 0, 2, 6 нед и далее каждые 8 нед в дозе 3–6 мг/кг на введение. Средняя эффективная доза инфликсимаба — 6 мг/кг.
• Каждый флакон препарата (100 мг) разводится в 200 мл 0,9% раствора NaCl.
• Препарат вводится внутривенно со скоростью не более 2 мл/мин.
• Перед введением инфликсимаба глюкокортикоиды (ГК) не вводить. Введение ГК показано только при развитии трансфузионных реакций.
• Эффект наступает в среднем через 1,5 мес после начала лечения.
• В случае первичной неэффективности препарата возможно переключение на другой ингибитор ФНО-альфа (адалимумаб, этанерцепт) или на препарат с другим механизмом действия (тоцилизумаб, абатацепт).
• Лечение инфликсимабом проводится в сочетании с приемом метотрексата в дозе 10–25 мг/м² в неделю п/к или в/м.

Нежелательные явления:

• трансфузионные реакции в виде головных болей, тошноты, рвоты, болей в животе, бронхоспазма, которые купируются внутривенным введением ГК;
• из отдаленных последствий отмечаются инфекции верхних дыхательных путей, бронхит, пневмония, одышка, синусит, обострение герпетической инфекции, туберкулез.

Особенности:

Возможно развитие вторичной  неэффективности. В случае развития вторичной неэффективности показано назначение других ингибиторов ФНО-альфа (адалимумаб, этанерцепт).

Адалимумаб — это  рекомбинантное моноклональное антитело к ФНО-альфа.

Показания:

• юношеский полиартрит;
• ЮРА, серопозитивный;
• пауциартикулярный юношеский артрит;
• юношеский артрит с увеитом;
• вторичная неэффективность инфликсимаба.

Препарат официально зарегистрирован по показаниям «ювенильный  ревматоидный артрит» у детей с 13-летнего возраста.

При назначении адалимумаба  детям в возрасте до 13 лет необходимо получить информированное согласие родителей, а также согласие локального этического комитета.

Схема введения:

• адалимумаб вводится подкожно 1 раз в 2 нед в дозе 40 мг на введение;
• лечение адалимумабом может проводиться как в виде монотерапии, так и в сочетании с приемом метотрексата в дозе 10–25 мг/м²/нед.

Нежелательные явления:

• кашель, боль в горле, заложенность носа;
• боль в месте инъекции;
• туберкулез.

Этанерцепт — это  растворимый рецептор к ФНО-альфа.

Показания:

• юношеский полиартрит;
• ЮРА, серопозитивный;
• пауциартикулярный юношеский артрит;
• вторичная неэффективность инфликсимаба.

Препарат официально зарегистрирован по показаниям «ювенильный  ревматоидный артрит» у детей с 4-летнего возраста.

При назначении этанерцепта  детям в возрасте до 4 лет необходимо получить информированное согласие родителей, а также согласие локального этического комитета.

Схема введения:

• вводится подкожно 1 раз в 2 недели в дозе 0,4 мг/кг массы тела ребенка на введение;
• лечение этанерцептом проводится в сочетании с приемом метотрексата в дозе 10–25 мг/м²/нед.

Нежелательные явления:

• инфекции верхних дыхательных путей;
• туберкулез.

Условия назначения ингибиторов  ФНО-альфа:

Перед назначением ингибиторов ФНО-альфа необходимо провести полное обследование пациента на наличие латентного туберкулеза, которое должно включать постановку реакции Манту, проведение рентгенографии и/или компьютерной томографии органов грудной клетки.

• При выявлении активного туберкулезного процесса показана консультация фтизиатра, назначение ингибиторов ФНО-альфа противопоказано.
• При положительной туберкулиновой пробе (папула более 5 мм) необходимо проведение Диаскинтеста или туберкулиновых проб с разведением для определения активности туберкулезного процесса, а также показана консультация фтизиатра.
• В случае выявления тубинфицирования показана специфическая противотуберкулезная химиотерапия в течение 3 месяцев с возможным последующим назначением ингибиторов ФНО-альфа.

Ведение больных, получающих ингибиторы ФНО-альфа:

• Пациентам, получающим ингибиторы ФНО-альфа, необходимо проведение реакции Манту, рентгенографии и/или компьютерной томографии органов грудной клетки каждые 6 мес.
• При выявлении признаков активной туберкулезной инфекции необходима отмена ингибитора ФНО-альфа и консультация фтизиатра для решения вопроса о назначении специфической противотуберкулезной химиотерапии.
• При неэффективности двух ингибиторов ФНО-альфа осуществляется переключение на препарат с новым механизмом действия (тоцилизумаб, абатацепт).

Ритуксимаб — химерные анти-CD20 моноклональные антитела, полученные генно-инженерным путем.

Показания:

• тяжелый юношеский артрит с системным началом, рефрактерный к терапии глюкокортикоидами (ГК, НПВП и, по меньшей мере, двумя иммунодепрессантами с обязательным использованием метотрексата).

Показания к повторным  курсам терапии ритуксимабом:

• некупирующиеся системные проявления ювенильного артрита;
• отсутствие 70% улучшения по критериям АКР через 16 нед терапии;
• обострение заболевания после периода ремиссии.

Противопоказания к  назначению ритуксимаба:

• наличие значимых очагов острой и хронической инфекции, локальная форма туберкулеза;
• выраженное иммунодефицитное состояние;
• нейтропения.