Доброкачественная гиперплазия предстательной железы IIст. Эпицистостома. Вторично- сморщенная левая почка. Хр. пиелонефрит, цистит

ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ИМ.  Н. Н. БУРДЕНКО 
 
 

КАФЕДРА: урологии 
 

                                                                     ЗАВ. КАФЕДРОЙ: Кузьменко Владимир Васильевич.    
 
 

                                                                    ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: Кочеров Александр Александрович. 
 
 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ 
 

                                       Ф.И.О.   Копытина Александра Петровича. 

Дата начала курации: 20.03.06

Дата окончания  курации: 24.03.06 

                                                   ДИАГНОЗ: 

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы IIст. Эпицистостома. Вторично- сморщенная  левая почка. Хр. пиелонефрит, цистит.

ИБС. Атеросклероз аорты и коронарных сосудов. 
 
 
 
 

                                                                                                  КУРАТОР: студент 4 курса, лечебного факультета,19 группы

 Чумаченко  Александр Геннадиевич. 

                                                                                                              
 
 
 

                                   

                                  

                                                                 
 

                                                               ВОРОНЕЖ 2006 

                                 1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ 

1. Ф.И.О. Копытин Александр Петрович.

2. Возраст 67 лет (13.07.1939)

3. Пол мужской

4. Национальность  русский

5. Семейное положение женат

6. Место жительства  Новоусманский р-н, с. Рождественская Хива дом 40

7. Образование среднее

8. Профессия водитель

9. Место работы не работает (пенсионер)

10. Дата курации 20.03.06

11. Диагноз направившего лечебного учреждения: ДГПЖ II ст. Эпицистостома.

 Хр. пиелонефрит,  цистит. ИБС. Атеросклероз аорты  и коронарных сосудов.

12. Клинический диагноз: ДГПЖ IIст. Эпицистостома. Вторично- сморщенная  левая почка. Хр. пиелонефрит, цистит. ИБС. Атеросклероз аорты и коронарных сосудов. 

                                             Жалобы больного. 
 

1.На болевые  ощущения в области эпицистостомы: постоянные, ноющие, тянущие, слабой интенсивности, не иррадиирущие, усиливающиеся при перемене положения тела, при движении.

2.На невозможность  самостоятельного мочеиспускания  при пережатии эпицистостомы.

3.На выделение  по эпицистостоме мутной мочи темно-желтого цвета без сгустков крови.

4.На общую  слабость, нарастающую к концу  дня.

5.На снижение  аппетита, не сопровождающееся горечью  и другими неприятными ощущениями  в ротовой полости. 

                                                   II. АНАМНЕЗ 

1.ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.      

Считает себя больным  с 1997г. Появились резкие боли при  мочеиспускании, отдающие в головку  полового члена, боли прекращались после  мочеиспускания. Через 3 года появились  жалобы на учащение позывов на мочеиспускание в ночное время (до 5-6 раз за ночь), на затруднение и замедление акта мочеиспускания, на уменьшение ширины и вялость струи мочи, которая не описывала обычной параболы, а отвесно направлялась книзу. Через 1 год (примерно 2001) появились жалобы на затруднение мочеиспускания утром, а так же на позывы на мочеиспускание, при которых было невозможно удерживать мочу.

Симптоматика  заболевания прогрессировала в  течение 4 лет: позывы на ночное мочеиспускание участились до 7 раз за ночь, акт мочеиспускания стал еще более затруднительным и медленным, струя мочи еще больше ослабела, больной стал испытывать затруднения при утреннем мочеиспускании ежедневно. Появились жалобы на чувство не полного опорожнения мочевого пузыря при мочеиспускании, моча стала выделяться малыми порциями.

В июне 2005 произошла  острая задержка мочи (для лечения  принял 8 таблеток церукала, через 30 минут после акта дефекации возник позыв на мочеиспускание, но больной не смог помочиться, в течение суток мочеиспускание не возобновилось, по скорой помощи была произведена катетеризация МП, выпущено более 2 литров мочи).

После катетеризации  самостоятельное мочеиспускание не возобновилось, поэтому поводу в  Новоусманской ЦРБ произведена  эпицистостомия. При дальнейшем обследовании выявлено повышение PSA до 11мг\мл при объеме железы 136см3. По поводу этого производилась пункционная биопсия простаты. Заключение: ДГПЖ. Через 2 месяца при повторном анализе на PSA = 7.5 в ноябре 2005 года произведена повторная биопсия.

Заключение: ДГПЖ объем железы по данным ТРУЗИ=79см3.

Направлен в  урологическое отделение ОКБ  для решения вопроса о тактике  дальнейшего лечения. По мнению больного, он связывает возникновение своего заболевания с длительной сидячей  работой (водитель). 

2.Анамнез  жизни.  

Родился в 1939г. В  селе Рождественская Хива, Новоусманского района в полной семье, 3-им ребенком по счету. Рос и развивался соответственно возрасту. Образование среднее. В армии служил, уволен в запас. Работает с 15 лет разнорабочим, с 19 лет - водителем на скорой помощи. Имеют место проф. вредности: работа статическая-длительное сидячее положение. На лечении 2 года с 2005г. Жилищные условия удовлетворительные. Питание до 2005 года нерегулярное, 2-х разовое (утро, вечер), разнообразное, пристрастие к острой пище. Вредные привычки отсутствуют. Перенесенные заболевания: корь, ветреная оспа, в армии перенес кожное заболевание, сопровождающееся кожными высыпаниями (заразился при  бритье чужим станком) – название заболевания не помнит. Гепатиты, туберкулез, сифилис отрицает.

Операции: исправление носовой перегородки, 2005 – эпицистостомия.

В анамнезе переливаний  крови не было, аллергических реакций  на парентеральное введение лекарств не было. Аллергиями не страдает.

Наследственность  отягощена: старшая сестра умерла в 1942 году – саркома малого таза, брат умер в 37 лет – после ОРВИ (грипп) развилась острая почечная недостаточность (со слов больного).

Наследственных  заболеваний не обнаружено. 

                 III.СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В НАСТОЯЩИЙ МОМЕНТ 

 Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, эмоциональное состояние спокойное, поведение адекватное, выражение лица обычное, положение больного активное. Внешний вид соответствует возрасту.

Телосложение – правильное, нормостеническое. Рост  187см. Масса тела  96кг.         

Кожа нормальной окраски, теплая на ощупь, сухая, эластичность нормальная. Кожные покровы чистые, видимых нарушений целостности кожи нет. Видимые слизистые бледно-розовые, чистые, сухие.

Подкожная клетчатка развита нормально. Периферических отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Пальпируется перешеек щитовидной железы 1,5 на 2см, эластичной консистенции, подвижный, пульсирует, не спаян с окружающими тканями, безболезненный.

Степень развития мышечной системы удовлетворительная, при пальпации основных мышечных групп болезненности нет.  Тонус нормальный.

Костная система: кости обычной формы, с гладкой поверхностью, при пальпации безболезненны. Суставы симметричны, обычной конфигурации, при пальпации безболезненны, кожа над ними не изменена. Движения в них активные и пассивные, в полном объеме, безболезненны.

 Нервная система: чувствительность сохранена, движения в полном объеме, рефлексы живые.

Органы  дыхания: Грудная клетка нормостеническая, симметрична, участвует в акте дыхания в полном объеме. Дыхание ритмичное, брюшного типа. ЧДД=16/мин. При сравнительной перкуссии по всем легочным полям определяется ясный легочной звук. Топографическая перкуссия: границы легких в пределах нормы.

Аускультация. При  аускультации над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание.

Органы  кровообращения. PS – 78 в минуту, удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный, симметричный. Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 0.5 см кнутри от среднеключичной линии слева, резистентный, не разлитой. Перкуссия.  Верхняя граница – третье межреберье по окологрудинной линии. Правая и верхняя границы сердца соответствуют норме. Левая граница – на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии слева. Аускультация: тоны сердца приглушены, ритмичные.

  АД лежа – 140/90 мм рт. ст.

  АД стоя - 145/90 мм рт. ст.

ЧСС-78уд\мин.

Органы  пищеварения: Живот правильной формы,  активно участвует в акте дыхания. В надлобковой области – эпицистостома.  Пупок не выпуклый, вены не расширены. При  поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации:  в левой подвздошной области  определяется сигмовидная кишка  плотноэластической  консистенции;  безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая.

в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая.

поперечно-ободочная  кишка  обычной  консистенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная.

большая кривизна  желудка пальпируется в виде валика с ровной поверхностью,  расположенного на 2 см выше  пупка по обе стороны от средней линии тела.

Привратник не пальпируется

Нижний край  печени не выступает из под рёберной дуги, ровный, тупой, мягкой консистенции по всей длине, безболезненный. Размеры по Курлову 11х7х5см.

Селезёнка не   пальпируется.  Перкуторно определяется по l. axillaris media с 9-го ребра. 

          IV. СПЕЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС (мочеполовая система). 

1. Осмотр поясничной  области: видимые изменения поясничной  области отсутствуют.

2. Пальпация  почек: в положении больного на спине, на правом, на левом боку, стоя почки не пальпируются.

3. Симптом Пастернацкого  с обеих сторон отрицателен,  напряжение мышц поясничной области  отсутствует.

4. Осмотр надлобковой  области: в надлобковой области  по средней линии – эпицистостома. Пальпация области болезненна в окружности эпицистостомы, в области мочеточниковых точек безболезненна. При перкуссии в надлобковой области отмечается тимпанит. Эпицистостома функционирует, по ней >1л. мочи  в сутки.

5. Осмотр половых  органов в вертикальном и горизонтальном положении: размеры мошонки не изменяются, варикоцеле отсутствует, головка полового члена, и крайняя плоть внешне не изменены.

6. Пальпация  половых органов: консистенция  кавернозных тел и мочеиспускательного  канала эластические. Головка  полового члена обнажается свободно. При пальпации мошонки – оба яичка пальпируются, мягкоэластичной консистенции, овальной формы, гладкие, не спаяны с окружающими тканями, обычного размера. При пальпации придатки не изменены, обычной формы, эластичной консистенции, поверхность гладкая, не спаяны с окружающими тканями. Пальпация яичка и придатков безболезненны.

7. Ректальное  исследование предстательной железы: железа увеличена, плотно – эластичная, безболезненная, слизистая прямой кишки подвижна, срединная борозда сглажена. 

                               V. Предварительный диагноз.