Добровольное медицинское страхование

При повторной утрате страховых документов в течение  действия договора страхования со Страхователя дополнительно взыскивается платеж в размере фактической стоимости  их изготовления.

6.6. Договор страхования  вступает в силу в сроки,  установленные в договоре страхования,  но не ранее даты уплаты  страхового взноса (первого или  единовременного).

Если условиями  договора страхования не предусмотрено  иное, договор страхования вступает в силу:

а) при уплате страхового взноса наличными деньгами - с 0 часов  дня, следующего за тем, в котором  был уплачен страховой взнос;

б) при уплате страхового взноса путем безналичных расчетов - с 0 часов дня зачисления страхового взноса на счет страховщика.

6.7. Страховой полис  и страховая(ые) карточка(и) выдаются Страхователю в течение трех дней после уплаты страхового взноса (первого или единовременного).

7. Права и обязанности  сторон.

7.1. Права страхователя  по договору страхования.

7.1.1. Страхователь  имеет право требовать предоставления  Застрахованному в медицинских учреждениях медицинских услуг, определенных в договоре страхования, в соответствии с условиями страхования и страховой программой.

В случае не предоставления таких медицинских услуг Страхователь должен немедленно поставить в известность об этом Страховщика.

7.1.2. Страхователь  имеет право в течение срока  действия договора страхования  расширить перечень медицинских  услуг, гарантируемых по договору  страхования, или повысить уровень  страхового обеспечения, заключив  дополнительное соглашение к  договору страхования и уплатив  при этом дополнительный страховой  взнос. Дополнительное соглашение  к договору страхования начинает  действовать со дня уплаты  страхового взноса (п.6.6).

7.1.3. Страхователь  имеет право досрочно расторгнуть  договор страхования, обратившись  с письменным заявлением к  Страховщику. При этом Страхователю  возвращаются страховые взносы, исчисленные пропорционально за  неистекший к моменту досрочного прекращения срок действия договора страхования, за вычетом расходов страховой организации.

7.2. Права Застрахованного  по договору страхования.

7.2.1. Застрахованный имеет право воспользоваться правами Страхователя, предусмотренными п.7.1.1.

7.2.2. Застрахованный  имеет право принять на себя  обязанности Страхователя - юридического  лица, предусмотренные п. 7.4, в случае  его ликвидации.

7.3. Права страховщика  по договору страхования.

7.3.1. Страховщик  имеет право проверять сообщенную  Страхователем (Застрахованным) информацию, а также выполнение Страхователем  (Застрахованным) требований и условий  договора.

7.3.2. Страховщик  имеет право отказать в оплате  медицинских услуг в соответствии  с пп.

7.3.3. Страховщик  имеет право досрочно расторгнуть  договор страхования при невыполнении  Страхователем (Застрахованным) условий  договора с письменным уведомлением  Страхователя о причинах расторжения  договора.

7.4. Обязанности  Страхователя по договору страхования.  Он обязан:

• своевременно и в полном размере уплачивать обусловленные договором страхования страховые взносы;
• предоставить Страховщику необходимые для заключения договора страхования сведения, а также иную необходимую информацию, связанную с действием договора страхования;
• обеспечить сохранность документов по договору страхования.

7.5. Обязанности  Застрахованного по договору  страхования. Он обязан:

• соблюдать предписания лечащего врача, полученные в ходе предоставления медицинской помощи, соблюдать порядок, установленный медицинским учреждением;
• заботиться о сохранности страховых документов и не передавать их другим лицам с целью получения ими медицинских услуг.

7.6. Обязанности  Страховщика по договору страхования.  Он обязан:

• ознакомить Страхователя с правилами страхования;
• выдать страховой полис (договор) установленной формы;
• при наступлении страхового события произвести страховую выплату в порядке, установленном в договоре страхования;
• обеспечить конфиденциальность в отношениях со Страхователем (Застрахованным).

8. Прекращение действия  договора страхования.

8.1. Договор страхования  прекращает действие, и застрахованный  теряет право на получение  медицинских услуг по договору  в случае:

1. истечения срока действия договора страхования;

8.1.2. смерти Застрахованного;

8.1.3. по требованию (инициативе) Страховщика - в случае  неуплаты страховых взносов в  установленные договором сроки  по истечении 10 дней с даты, установленной для уплаты очередного  страхового взноса, а также невыполнения  Застрахованным обязанностей, предусмотренных  п. 7.5;

8.1.4. по требованию (инициативе) Страхователя - в случае  нарушения Страховщиком правил  страхования;

8.1.5. принятия судом  (арбитражным судом) решения о  признании договора недействительным;

8.1.6. по соглашению  сторон (о намерении досрочного  прекращения договора страхования  стороны обязаны уведомить друг  друга письменно не позднее чем за 30 дней до даты предполагаемого расторжения);

8.1.7. ликвидации  Страховщика в порядке, установленном  действующим законодательством;

8.1.8. ликвидации  Страхователя - юридического лица, в  случае если Застрахованный не принял на себя исполнения обязанностей Страхователя по уплате взносов.

8.2. Во всех случаях  прекращения договора страхования  Страхователь обязан вернуть  Страховщику страховой полис  и страховую(ые) карточку(и), действие которых прекращается с момента окончания срока страхования, поступления письменного заявления Страхователя о досрочном прекращении действия договора страхования, принятия решения Страховщиком о досрочном прекращении договора страхования при несоблюдении Страхователем (Застрахованным) своих обязанностей, в иных случаях, предусмотренных действующим законодательством и настоящими Правилами.

9. Порядок и условия  осуществления страховой выплаты.

9.1. При наступлении  страхового случая медицинские  услуги Застрахованному оказываются на основании предъявления им страховой карточки.

Для получения медицинских услуг Застрахованный обращается в медицинские учреждения, предусмотренные договором страхования, или к агенту Страховщика по контактным телефонам, указанным в страховой карточке, полисе.

10. Порядок разрешения  споров.

10.1. Споры, вытекающие  из договоров страхования, заключенных  на основании настоящих Правил, рассматриваются в порядке, предусмотренном  действующим законодательством  РФ.

 

6. Примечания к правилам добровольного медицинского страхования граждан.

 

1. Страховщик имеет  право предусмотреть в условиях  страхования обязательное медицинское  освидетельствование Страхователей  (Застрахованных), на основании результатов  которого определить принадлежность  Страхователя (Застрахованного) к  группам риска, по которым могут  быть дифференцированы размеры  подлежащих уплате страховых  взносов.

В условиях страхования  могут быть указаны иные, в отличие  от предусмотренных п. 1.1.2, ограничения  в контингенте Застрахованных, в  соответствии с которыми отдельные  категории граждан (инвалиды) могут  быть застрахованы на особых условиях с соответствующими специфике такой  группы риска ограничениями в  объеме ответственности и расчетом тарифной ставки.

2. Перечень ограничений  ответственности Страховщика устанавливается  индивидуально и может быть  шире или уже предложенного  типовыми правилами.

3. Конкретный перечень  медицинских услуг по договору  страхования, а также уровень  страховой ответственности выбираются  Страхователем при подаче заявления  о своем намерении заключить  договор страхования, исходя из  возможностей Страховщика, определяемых  договорами о сотрудничестве, заключенными  с медицинскими учреждениями.

4. Перспективы развития добровольного медицинского

страхования в России.

 

7. Проблемы добровольного медицинского страхования.

 

Практика проведения ДМС в России показывает, что существует ряд сложностей и проблем, которые  препятствуют дальнейшему Эффективному развитию ДМС.

Во-первых, существующее несоответствие между законодательными документами (Законом РФ «О медицинском  страховании» и Законом «О страховании» в части возврата части страхового взноса, оформления договора ДМС и  др.).

Во-вторых, отсутствие налоговых льгот на доход граждан  в части средств, направляемых на ДМС (предоставление данных налоговых  льгот представляется оправданным  в связи с тем, что ДМС осуществляет частичное финансирование государственного здравоохранения).

В-третьих, стремление большинства медицинских учреждений компенсировать недостаток бюджетных  ассигнований за счет предоставления медицинских услуг в рамках ДМС  зачастую в ущерб их качеству.

В-четвертых, отсутствие у страховых компаний банка статистических данных (статистика заболеваемости, ее распределение по полу, возрасту, профессии, виду заболеваний и т.п.), который  является основанием для расчета  страховых взносов.

В-пятых, в настоящее  время программы обязательного  и добровольного медицинского страхования  не конфликтуют между собой, в связи с тем что ОМС предоставляет гражданам гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг, а добровольное страхование - сверх этого минимума, что позволяет значительно расширить спектр предлагаемых медицинских услуг.

Однако, несмотря на видимые преимущества такой системы, ее существенным недостатком является то, что полис ни обязательного, ни добровольного медицинского страхования  не обеспечивает страхователя покрытием на случай возникновения смертельно опасного заболевания. Программа ОМС не охватывает крупные риски в силу ограниченности финансовых ресурсов. А что касается программ добровольного страхования, то включение подобных рисков в общее страховое покрытие значительно усложняет методику расчета страховых тарифов. Если обычное страхование расходов на лечение относится к группе рисковых видов страхования и расчет тарифов производится по методике, принятой в имущественных видах страхования, то страхование от критических заболеваний требует иных подходов к расчету платежей. Это объясняется, во-первых, долгосрочным характером страхового покрытия и, во-вторых, тем, что такой вид страхования сочетает в себе черты рискового и накопительного страхования.

Хотелось бы выделить наиболее общие проблемы, стоящих  перед медицинским страхованием практически во всех странах и  анализ путей возможного решения  этих проблем.

К таким проблемам  относятся: проблема возрастания числа  пожилых людей, т.е. «старение» населения; самовозрастающая стоимость (опережающая  инфляцию) медицинских услуг, что  хотя и является самостоятельной  проблемой, но одновременно может рассматриваться  и как производная от первой

Пути решения  этих проблем идентичны как для  уже сложившихся систем медицинского страхования демократически развитых стран, так и для складывающейся его модели в России. Рассмотрим возможные варианты решения указанных  проблем.

Проблема «старения» населения и наряду с ней социальной зашиты здоровья пожилых людей, обеспечения  их медицинскими услугами и компенсации  затрат на эти услуги сейчас особенно актуально как для Европы, так  и для России. Население нашей  страны ежегодно уменьшается на 0,2%, что обусловлено неблагоприятным соотношением рождаемости и смертности, которое определяется не только современной обстановкой, но и характером демографического развития в прошлом. Показатель рождаемости в 1998 г. снизился с 10,6 до 9,2 (за период с 1990 г. ежегодное снижение составляет 0,2). Растет естественная убыль населения, число умерших в 1,6 раз превышает число родившихся (1997 г. - на 14%). Увеличивается число пенсионеров по старости: на 1,4 млн. человек в год.

В связи с этим вполне своевременно будет поставить  вопрос о повышении расходов на социальное, в том числе медицинское обслуживание лиц пожилого возраста. При этом можно обратиться к опыту Германии, прежде всего части ее - бывшей ГДР, поскольку эта страна в конкретные периоды своей истории решала сходные с Россией задачи в приблизительно равных экономических условиях.

На проведение страхования  жизни и ДМС в комбинации с  другими видами в Германии существует «запрет кумуляции», так как эти  виды страхования - часть системы  «социальной защиты», а для обеспечения  защиты застрахованных они должны быть ограждены от сильных колебаний  убыточности. Это дает возможность разграничить доходы и расходы в медицинском страховании и страховании жизни. Избыток накапливаемых средств может быть почти полностью использован для тех лиц, которые застрахованы пожизненно, но не для субсидирования других отраслей страхования. При этом, если нарушается размер премии, соответственно нарушается и динамика расходов, так как медицинские премии требуют больших расходов и продолжительность жизни может возрастать.

Происходит перераспределение  средств в пользу пожилых людей из взносов молодых застрахованных лиц.

Как было уже отмечено, проблема «старения» населения актуальна  для России. Через несколько лет  вполне может возникнуть ситуация, когда число пожилых людей  достигнет предельного уровня и возрастут расходы на их лечение и обслуживание. Избежать этого полностью вряд ли возможно, но сгладить этот процесс необходимо. Выход - в концентрации финансовых ресурсов на макро- и микроуровнях с целью их дальнейшего использования.