Фармакорезистентность при епилепсии. Показання до хірургічного лікування епілепсії

" Правильно проведеної прехірургічної діагностики пацієнта.

" Наявності або відсутності патологічного утворення, що викликає епілептичні приступи.

" Локалізації эпилептогенного вогнища.

" Тривалості захворювання.  

Пацієнти  із симптоматичною епілепсією, викликаної патологічним утвореннями (пухлина, кавернозна ангіома й ін.) в 90 відсотках випадків позбуваються від приступів після видалення патологічного утворення. Сама операція повинна бути проведена технічно правильно, найкраще  нейрохірургом - фахівцем з хірургічного лікування епілепсії.  

У ряді випадків буває необхідно видалити не тільки саме патологічне утворення, але невелика ділянка кори головного мозку, довкола нього. Для поліпшення результатів, операція часто проводиться з використанням электрокортикографії - реєстрації ЭЭГ з поверхні мозку, що дозволяє визначити залучені в эпилептогенную активність ділянки кори навколо патологічного утворення.  

Пацієнти  з эпилептогеним вогнищем у скроневій області, що страждають від складних парціальних приступів (скронева епілепсія) краще піддаються хірургічному лікуванню, чим пацієнти з эпилептогеними вогнищами в інших частках головного мозку.

75 відсотків  пацієнтів зі скроневою епілепсією  повністю позбуваються від приступів  після операції передньої скроневої  лобєктоміі з гипокампэктомією. 

Пацієнти  з эпилептогенним вогнищем за межами скроневої частки, у лобовій, тім'яній або потиличній областях головного мозку  (так звана, экстратемпоральна епілепсія), також є кандидатами на операцію. Хірургічне лікування епілепсії в таких хворих - складне завдання, контроль над приступами досягається в 50 - 60 відсотків прооперованих хворих.  

Якщо  лікування 2 - 3 антиепілептичними препаратами не дали ефекту, треба не гублячи часу, почати прехірургічне обстеження пацієнта, щоб з'ясувати  чи є він кандидатом на хірургічне лікування. 

Іноді дані відео ЕЕГ, ПЕТ, МЕГ недостатні для точного визначення місця розташування епилептогенного вогнища. У таких випадках застосовується инвазивный відео ЕЕГ моніторинг. 

Хворому робиться операція по накладенню електродів ЕЕГ безпосередньо на кору головного мозку. Операція виробляється під загальною анестезією.

Після операції електроди приєднують до апарата ЕЕГ. Хворий протягом  5 - 10 днів перебуває під відеоспостереженням у спеціальній палаті.

На відміну  від звичайного відео ЕЕГ моніторингу реєстрація електричних імпульсів виробляється безпосередньо з поверхні кори головного мозку, що істотно підвищує точність визначення эпилептогенного вогнища.

По закінченні моніторингу проводиться операція по видаленню електродів і виявленого эпилептогенного вогнища. 
 

Операції які застосовуються для лікування епілепсії. 

Існують різні види оперативних втручань для лікування епілепсії. Всі вони застосовуються як у дорослих, так й у дітей. Нижче дана коротка характеристика кожного з них. 

1. Видалення патологічного утворення

Якщо  у пацієнта диагностирована зухвалу епілепсію патологічні утворення (пухлина мозку, кавернозна ангіома, артерио-венозная мальформация, кортикальна дисплазия, гетеротопія й ін.), то показано хірургічне втручання.

У плині  ночі після операції хворої спостерігається  в палаті інтенсивної терапії, надалі  переводиться в нейрохірургічне відділення. Виписується додому через 4 - 6 днів. 

Після видалення патологічного утворення  пацієнт має високу 80-процентну  ймовірність рятування від приступів. 

2. Передня скронева лобектомія й гиппокампэктомія 

Передня скронева лобектомія - це операція по частковому видаленню скроневої частки головного мозку.

Гиппокампэктомія - видалення  гиппокампа внутрішнього (медіального) відділу скроневої частки.

Дані  операції застосовуються при наявності  эпилептогенного вогнища в скроневій  частці (скронева епілепсія) і при гиппокампальном склерозі. На практиці більшість нейрохірургів віддають перевагу під час операції використати обидві методики: видаляючи як передню частину скроневої частки, так і гиппокамп.

Рятування від приступів досягається в 75 відсотків хворих.

У плині  ночі після операції хворої спостерігається  в палаті інтенсивної терапії, надалі  переводиться в нейрохірургічне  відділення.

Виписується додому через 3 - 5 днів.

3. Видалення эпилептогенного вогнища 

Ціль  операції -  видалити ділянка кори, відповідальний за виникнення й поширення патологічних електричних імпульсів. Пацієнт надходить у відділення в день операції. Тривалість операції 4 - 6 годин.

При операціях  по видаленню епілептичного вогнища  проводиться електрокортикографія - запис ЕЕГ прямо з поверхні мозку, що дозволяє визначити локалізацію епилептогенного вогнища. Ділянки мозку із зафіксованою епілептичною активністю віддаляються.

У плині  ночі після операції хворий спостерігається в палаті інтенсивної терапії, надалі  переводиться в нейрохірургічне відділення.

Виписується додому через 3-5 днів. 

4. Каллезотомія 

Ціль  операції - запобігти поширенню патологічних електричних імпульсів з однієї півкулі мозку на інше. Під час  операції виробляється часткове розсічення мозолістого тіла.  Мозолисте тіло - це одна зі структур мозку, що забезпечує зв'язок між півкулями. Його часткове розсічення застосовується при генерализованих приступах, особливо  при атонических приступах (дроп атаки), що супроводжуються раптовими падіннями.

У плині  ночі після операції хворої спостерігається в палаті інтенсивної терапії, надалі  переводиться в нейрохірургічне відділення.

Виписується додому через 4 - 6 днів. 

5. Гемісферотомія 

Ціль  операції - запобігти поширенню патологічних електричних імпульсів з однієї півкулі мозку на інше. На відміну від каллезотомії, виробляється повне роз'єднання півкуль мозку. Показанням до даної операції є особливо важка форма епілепсії, так званий енцефаліт Расмуссена.

Ніч після  операції хворої спостерігається в  палаті інтенсивної терапії, надалі  переводиться в нейрохірургічне відділення.

Виписується додому через 5 - 10 днів. 

6. Множинні субпиальні трансекції 

Дана  операція застосовується, якщо видалення  эпилептогенного вогнища неможливо, тому що він розташований у моторній зоні або в мовних центрах мозку.

Нейрохірург робить невеликі насічки (трансекції) навколо эпилептогенного вогнища, які перешкоджають поширенню епілептичної активності на інші ділянки кори, функції мозку при цьому не страждають.

У плині  ночі після операції хворий спостерігається в палаті інтенсивної терапії, надалі  переводиться в нейрохірургічне відділення. Виписується додому через 3 - 5 днів. 

7. Імплантація стимулятора блукаючого нерва 

Хірургічне  лікування епілепсії за допомогою  стимуляції блукаючого нерва - це альтернативна можливість для пацієнтів, яким по різних причинах не показані описані вище операції на мозку.

Стимуляція  блукаючого нерва (nervus vagus). Вона полягає  в помірному електричному роздратуванні  блукаючого нерва. Блукаючий нерв один з основних нервів, що дозволяють головному мозку контролювати й регулювати діяльність внутрішніх органів. Стимуляцію звичайно проводять хворим з парціальними епілептичними приступами старше 16 років, у яких не вдалося припинити приступи за допомогою медикаментозного або хірургічного лікування. Приблизно в 60 % хворих частота приступів під впливом стимуляції істотно знижується. Є повідомлення про позитивні результати й при лікуванні генерализованных приступів. Стимуляція проводиться за допомогою маленького вживленного електричного генератора, що посилає імпульси до n.vagus по спеціальному проведенню. Генератор і проведення вживляются під шкіру верхньої частини лівої половини груди. Операція проводиться нейрохірургом під наркозом, звичайно триває 1-2 години. Генератор за допомогою проведення з'єднується з лівим n.vagus на лівій стороні шиї. У генераторі передбачена можливість програмування індивідуальних параметрів стимуляції ззовні (дистанційно). Генератор одержує енергію від однієї убудованої батарейки, який звичайно вистачає на 3-5 років. Після закінчення терміну дії батареї проводиться операція під місцевим знеболюванням для заміни старого генератора на новий. Стимуляція n.vagus - це порівняно нова форма лікування, і поки неясні її віддалені можливі наслідки. Під час стимуляції більшість людей скаржиться на поколювання в шиї або хрипкий голос. Деякі скаржаться на болі в горлі, юшці або зубі, кашель й ядуха, рідко бувають нудота, блювота, порушення функцій шлунково-кишкового тракту. Зміною параметрів стимуляції n.vagus можна домогтися зменшення цих ефектів.

Побічні ефекти стимуляції блукаючого нерва. Вони полягають у побічних ефектах  загальної анестезії, порушенні  роботи імплантату й розвитку інфекції в місці імплантації. Крім того, стимуляція блукаючого нерва може викликати захриплість голосу й покахикування, і навіть зміна частоти серцебиття.

Література: 

1. Фармакорезистентніст й епілепсія /Pharmacoresіstance іn epіlepsy/

П. ВОЛЬФ (Німеччина/Данія)  

2. Міжнародний неврологічний журнал 4(8) 2006 / Оригінальні дослідження /Orіgіnal researches/