Хроническая обструктивная болезнь легких у пожилых

Хроническая обструктивная болезнь легких у пожилых

Л.Б.Лазебник, З.Ф.Михайлова

Кафедра геронтологии и гериатрии (зав. - проф. Л.Б.Лазебник) МГМСУ

Хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) определяют как медленно прогрессирующее заболевание дыхательных путей, которое характеризуется постепенным снижением функции легких. Клиническая картина включает хронический кашель, гиперпродукцию слизи в бронхах и одышку при небольшой физической нагрузке. Возрастные изменения функции легких отягощают течение ХОБЛ в пожилом и старческом возрасте. В повседневной клинической практике ХОБЛ проявляется в виде хронического обструктивного бронхита и эмфиземы легких. 
   ХОБЛ довольно широко распространена среди лиц пожилого и старческого возраста. Эпидемиологические исследования последних 10 лет свидетельствуют о неуклонном росте числа больных ХОБЛ, при этом не отмечено тесной взаимосвязи между распространенностью ХОБЛ и возрастом. В частности, в Европе и США среди лиц в возрасте 65 лет и старше распространенность этой формы патологии дыхательных путей составляет от 7 до 34% у мужчин (среди них 25-43% курящих и 5-23% некурящих) и от 6 до 15% у женщин (9-18% курящих и 4-14% некурящих). Курение, особенно в сочетании с неблагоприятными социальными факторами, является, несомненно, одной из основных причин возникновения ХОБЛ, хотя ее распространенность среди пожилых лиц, не имеющих данного фактора риска, достаточно велика. Это обусловлено не только возрастными изменениями дыхательной системы, но и полиморбидностью, в условиях которой происходит формирование основного симптомокомплекса ХОБЛ.    

Старение и факторы  риска заболеваний легких 
   Наиболее значимыми возрастными изменениями дыхательной системы являются ригидность и снижение экскурсии грудной клетки, приобретающей бочкообразную форму из-за увеличения переднезаднего размера, возрастание анатомического мертвого пространства, редукция альвеолярной поверхности и капиллярного русла легких, фиброз интимы сосудов, снижение эластичности легочной ткани, уменьшение площади диффузии газов. У лиц старших возрастных групп нередко изменяются ритм и глубина дыхания, оно становится более поверхностным, приближаясь к брюшному типу. Отмечается снижение кашлевого рефлекса и мукоцилиарного клиренса вследствие уменьшения чувствительности слизистой оболочки бронхов, десквамации и уплощения цилиндрического эпителия бронхов с последующей метаплазией его в многослойный плоский эпителий и возникновения неблагоприятных реологических свойств, бронхиального секрета, в частности загустевания слизи. Недостаточно эффективная очистка бронхиального дерева способствует увеличению микробной колонизации слизистой оболочки респираторного тракта у пожилых. 
   Указанные изменения в совокупности со снижением сердечного выброса и изменениями в центральной нервной системе у пожилых приводят к уменьшению оксигенации артериальной крови, снижению реакции легких на гипоксию и гиперкапнию и толерантности к физической нагрузке. 
   Помимо типичных симптомов ХОБЛ - кашля с выделением мокроты, одышки и чувства нехватки воздуха, хронические заболевания легких приводят к резкому ограничению физической активности пожилых людей, потере независимости, появлению потребности в постоянной медицинской и социальной помощи. 
   Именно поэтому особый интерес представляют не только особенности клинической картины и лечения ХОБЛ, но и факторы, способствующие возникновению и прогрессированию данного заболевания. 
   Большинство эпидемиологических исследований, изучающих влияние факторов риска на развитие легочных заболеваний, используют динамику функциональных показателей. 
   Попытки использования этих критериев у пожилых оказались весьма затруднительными в интерпретации, поскольку обнаруженные изменения не дают ответа на вопрос, связано ли отклонение функционального показателя с возрастом человека или оно обусловлено влиянием исследуемого фактора риска. 
   Изменения в респираторной системе происходят в течение всего периода жизни человека, они могут влиять на рост и развитие легких или проявляться в преждевременном снижении их функции, приводить к прогрессированию дыхательной недостаточности. 
   Вместе с тем в любом случае - и при возрастных изменениях, и при воздействии факторов риска - происходит снижение основного функционального показателя, отражающего бронхиальную проходимость - объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1). В связи с этим следует отметить, что исследование функции внешнего дыхания как с целью диагностики, так и для оценки эффективности лечения необходимо проводить в динамике, так как однократное обнаружение отклонения функциональных показателей от нормальных величин у пожилых может быть связано с неправильной техникой выполнения пробы и рядом других причин (общая слабость и слабость дыхательных мышц, низкий эмоциональный фон и т.п.) и может привести к гипердиагностике и необоснованному назначению лекарственных препаратов. 
   Общеизвестно, что широко распространенное в мире табакокурение (как активное, так и пассивное) остается основным фактором риска развития ХОБЛ. В чем заключается основное заблуждение курильщика? Появление кашля традиционно считается обычным для курящего человека явлением и недооценивается им как первый сигнал бедствия со стороны дыхательных путей. В этом и заключается коварство безобидного на первый взгляд заболевания. Хронический бронхит, исподволь, незаметно развиваясь, обрушивается на человека в пору расцвета его жизненных и творческих сил, нередко приводя к инвалидизации еще не старого пациента. В результате многолетних наблюдений установлено, что одышка развивается через 15-20 лет после появления кашля. 
   Неблагоприятное воздействие курения на бронхолегочную систему связано прежде всего с повреждающим воздействием на слизистую оболочку дыхательных путей компонентов табачного дыма: формальдегида, бензпирена, тяжелых металлов - кадмия, полония и др. Установлено, что курение приводит также к снижению антиоксидантной активности, способствуя формированию дисбаланса в системе протеолиз-антипротеолиз и ускоряя развитие эмфиземы у лиц с врожденным дефицитом a₁-антитрипсина (ААТ). Выраженный дефицит ААТ является одним из факторов риска развития бронхиальной обструкции. В некоторых популяционных исследованиях, включающих группу пожилых людей, отмечено снижение функции легких у лиц с низким потреблением таких естественных антиоксидантов, как витамины А, С и Е. Поэтому прекращение курения даже в среднем и пожилом возрасте приводит к замедлению темпов снижения функции легких. 
   Известно, что антропогенное загрязнение внешней среды также является фактором риска ХОБЛ, а повышение уровня аэрополлютантов, связанное с погодными условиями, приводит к обострению заболевания. 
   Наконец, нельзя не упомянуть роль инфекционного фактора в развитии ХОБЛ, отмечается взаимосвязь перенесенных заболеваний легких в раннем возрасте и проблем, возникающих у пожилых. В результате сопоставления заболеваемости и функционального состояния легких у мужчин среднего возраста с данными их детских медицинских карт было достоверно доказано, что частые респираторные заболевания в детстве являются фактором развития хронического бронхита с бронхиальной обструкцией.    

Значение полиморбидности у пожилых больных ХОБЛ 
   Высокая распространенность "сопутствующих" хронических заболеваний у пожилых больных ХОБЛ (см. таблицу) влияет на характер течения, лечение и прогноз заболевания. 
   Нередко лечение больных ХОБЛ, протекающей на фоне полиморбидности, затруднено из-за необходимости одновременного назначения препаратов различных групп и их неизбежного фармакологического взаимодействия. Искусство врача-гериатра состоит в умении оптимально подобрать лекарственный препарат, его дозу с учетом фоновой патологии для достижения хорошего клинического результата при минимуме осложнений в ходе лечения. 
   Сопутствующая патология, ограниченная способность к самообслуживанию, когнитивные нарушения требуют многопланового подхода к лечению пожилых больных ХОБЛ. Многоплановый подход и постоянное клиническое наблюдение за больным позволяют добиться контроля над течением болезни, улучшения качества и увеличения продолжительности жизни, а также снижения смертности у пожилых больных ХОБЛ.    

Лечение ХОБЛ у  пожилых    
   Доказано, что каждое обострение хронического бронхита усугубляет течение патологического процесса, ухудшает функцию легких и прогноз заболевания. В гериатрической практике в силу характерной для пожилых полиморбидности обострение одного из заболеваний отягощает течение других вплоть до развития декомпенсации сопутствующей патологии. Поэтому своевременное распознавание и лечение обострений ХОБЛ у пожилых особенно актуально. 
   Каких-либо специальных препаратов для лечения пожилых больных ХОБЛ не существует, оно проводится по общей схеме, но с учетом особенностей, свойственных пожилому возрасту. 
   Лечение обострений ХОБЛ у пожилых направлено на борьбу с бронхообструктивным синдромом, бактериальной инфекцией, осложнениями и контролем фоновой патологии. 
   Современная ингаляционная терапия является основным методом лечения обструкции дыхательных путей у пациентов любого возраста. В ряде работ показана невысокая эффективность дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) у пожилых, что объясняется трудностями в выполнении ими методики ингаляции из-за физической слабости, невозможности достаточно скоординировать движение рук и дыхательные движения, задержать дыхание на уровне максимального вдоха. 
Ипратропия бромид 
   Препаратами первого ряда в лечении бронхообструктивного синдрома у пожилых являются антихолинергические средства, в частности ипратропия бромид (ИБ). Преимущества данной группы лекарств перед остальными в гериатрической практике заключаются в отсутствии кардиотоксического и аритмогенного эффекта при их применении, что особенно важно для пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца и нарушениями сердечного ритма, их устойчивости к тахифилаксии (сохранении эффективности при длительном применении, поскольку чувствительность холинорецепторов с возрастом не ослабевает в отличие от b-рецепторов). 
   ИБ с осторожностью назначается пациентам при нарушениях мочеиспускания вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы и закрытоугольной глаукоме. 
   Доза ИБ при использовании ДАИ составляет от 1 (0,02 мг) до 2 (0,04 мг) ингаляций на прием, средней терапевтической дозой является 1-2 ингаляции 3-4 раза в день. При использовании небулайзера доза возрастает до 0,25-0,5 мг 3-4 раза в день. Больных необходимо предупредить, что бронхорасширяющий эффект ИБ развивается медленно (в течение 30-60 мин), чтобы отсутствие быстрого ответа на ингаляцию не расценивалось ими как его неэффективность.   

Тиотропия бромид 
   Сравнительно недавно на отечественном фармацевтическом рынке появился новый препарат данной группы - тиотропия бромид (ТБ) - четвертичное аммониевое соединение, сходное по своей химической структуре с ИБ, но отличающееся от него своим уникальным избирательным влиянием на Мi- и Мз-подвиды холинорецепторов, пролонгированным и значительно превышающим по эффективности действием. Клиническими исследованиями было показано, что назначаемый однократно ТБ обеспечивает лучший контроль над лечением ХОБЛ, чем ИБ, применяемый 4 раза в сутки. ТБ выпускается в виде дозированного (18 мкг ТБ в одной дозе) порошкового ингалятора Handihaler. Для пожилых пациентов привлекательность ТБ заключается в возможности однократного использования препарата в течение суток, что значительно повышает комплаенс между врачом и больным.

b-Агонисты 
   Препаратами из группы b₂-агонистов, применяемыми для лечения ХОБЛ, являются короткодействующие сальбутамол, фенотерол и длительно действующие сальметерол и формотерол. 
   Фенотерол и сальбутамол назначаются в виде ДАИ в дозе 0,1-0,2 мг каждые 4-6 ч, тербуталин - в дозе 0,25-0,5 мг каждые 4-6 ч. При использовании небулайзера данные препараты дозируются по 0,5-0,2, 2,5-5,0 и 0,25-0,5 мг соответственно каждые 4-6 ч. Формотерол и сальметерол, являясь пролонгированными препаратами, назначаются 2 раза в сутки в виде ДАИ в дозе 12-24 и 50-100 мкг соответственно. 
   Использование препаратов данной группы у пациентов старших возрастных групп требует большой осторожности, так как их применение может вызывать тахикардию, нарушения сердечного ритма, тремор. У пожилых больных с дыхательной недостаточностью на фоне инволютивных нарушений вентиляционно-перфузионных отношений они могут усугубить гипоксемию в связи с сосудорасширяющим эффектом и привести к развитию гипокалиемии. 
   Необходимо учитывать и тот факт, что b₂-адренорецепторы с возрастом утрачивают свою чувствительность, поэтому эффективность b₂-агонистов снижается у пожилых. 
   Регулярное лечение бронхолитиками короткого действия дешевле, но менее удобно, чем лечение пролонгированными препаратами. 
   Снизить выраженность токсического влияния b₂-агонистов позволяет использование комбинированных бронхолитических препаратов (холинолитик + симпатомиметик), в которых доза b₂-агониста ниже, чем при монотерапии. Степень бронходилатации при их использовании может оказаться выше в силу различного механизма действия. 
   Известно, что холинорецепторы и b₂-адренорецепторы неравномерно распределены в дыхательных путях: первые - преимущественно в проксимальных отделах, на уровне крупных и средних бронхов, вторые - в дистальных (мелкие и средние бронхи). Так как уровень поражения дыхательного тракта при ХОБЛ в каждом конкретном случае достоверно неизвестен, комбинированные препараты, реализуя свое действие на всем протяжении дыхательных путей, могут оказывать более выраженный бронхолитический эффект. Комбинированным препаратом является беродуал, содержащий в одной ингаляционной дозе 20 мкг ИБ и 50 мкг фенотерола, и его бесфреоновая аэрозольная форма - беродуал Н. Терапевтическая доза 1-2 ингаляции 3-4 раза в день.   

Распространение сопутствующих хронических  
заболеваний у пожилых пациентов с тяжелым течением ХОБЛ

Клиническая диагностика