Хроническая обструктивная болезнь легких у пожилых

Лечение сопутствующей  патологии у пожилых больных  с ХОБЛ

 Медикаментозное лечение

Метилксантины 
    Метилксантины или теофиллины являлись препаратами выбора для устранения бронхоспазма на протяжении последнего полувека, несмотря на их относительно небольшой бронхолитический эффект, широкий спектр взаимодействия с другими лекарственными препаратами, узкий терапевтический диапазон и большое количество побочных реакций. В настоящее время препараты этой группы уступают свои позиции лекарственным средствам с более избирательным действием. Появление пролонгированных форм метилксантинов расширило их популярность. Немаловажной причиной широкой распространенности препаратов данной группы является их невысокая стоимость. 
   Перекрывающие друг друга терапевтический и токсический эффекты при терапевтической концентрации теофиллина в сыворотке крови могут привести у пожилых людей к угрожающим жизни побочным реакциям. Известно, что эуфиллин обладает феноменом "обкрадывания", когда быстро введенный внутривенно препарат, перераспределяя коронарный кровоток, может привести к развитию острого инфаркта миокарда или аритмий. 
   Препараты теофиллина целесообразно назначать с целью расширения объема бронхолитической терапии в случаях недостаточной эффективности предшествующей терапии, а также если отмечено их положительное влияние. Чтобы избежать развития осложнений, не рекомендуется сочетать их быстродействующие и пролонгированные формы, а суточная доза теофиллина не должна превышать 600 мг.   

Муколитики и мукорегуляторы 
   Развитию обострений ХОБЛ и прогрессированию бронхиальной обструкции способствуют нарушения мукоцилиарного клиренса и реологии бронхиальной слизи. Применение муколитиков и мукорегуляторов является одним из звеньев патогенетической терапии обострений ХОБЛ.

Наиболее эффективными признаны амброксол и N-ацетилцистеин. 
   Амброксол рекомендуется назначать по 1 таблетке 3 раза в день после еды, по 10 мл сиропа 3 дня, затем по 5 мл 3 раза в день или в виде ингаляций по 2-3 мл ингаляционного раствора 1-2 раза в день. Амброксол при необходимости может использоваться через небулайзер вместе с бронхолитиками. 
   N-ацетилцистеин наряду с прямым муколитическим действием обладает и выраженной антиоксидантной активностью, что имеет особое значение для больных старших возрастных групп, у которых наблюдается снижение антиоксидантной активности сыворотки. Имеются сведения об уменьшении частоты и продолжительности обострений ХОБЛ при курсовом (3-6 мес) лечении N-ацетилцистеином. Препарат назначают внутрь в суточной дозе 600 мг или в ингаляциях через небулайзер по 150 мг 2 раза в день.   

Противовоспалительные препараты 
   Хорошо зарекомендовал себя в лечении ХОБЛ фенспирид, который оказывает противовоспалительное, бронхолитическое и муколитическое действие, обусловленное его антагонизмом к Н1-гистаминным рецепторам, уменьшением действия провоспалительных факторов (цитокины, производные арахидоновой кислоты и др.). Назначают по 1 таблетке (80 мг) 2 раза в день в течение нескольких месяцев. 
   При тяжелых обострениях ХОБЛ иногда приходится прибегать к назначению глюкокортикостероидов, которые применяются ингаляционно в виде ДАИ, перорально и внутривенно. Доза должна подбираться индивидуально с учетом ответа на проводимую бронхолитическую терапию и наличия противопоказаний к применению стероидов. При использовании ингаляционных глюкокортикоидов важно предупредить больного о необходимости полоскания рта обычной водой после каждой ингаляции, чтобы избежать развития дисбактериоза полости рта.   

Антибактериальная терапия 
   Антибактериальная терапия показана в случаях инфекционного характера обострений ХОБЛ, так как нередко причинами обострения заболевания могут быть и неинфекционные факторы: повышение уровня аэрополлютантов, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, гемодинамические нарушения в малом круге кровообращения. Одним из значимых факторов обострения ХОБЛ у пожилых является длительная медикаментозная терапия сопутствующих хронических заболеваний лекарственными препаратами, снижающими мукоцилиарный клиренс (цитостатики, седативные), вызывающими бронхоконстрикцию (b-блокаторы, амиодарон), угнетающими дыхательный центр (транквилизаторы, седативные, наркотические анальгетики) и др. 
   Свидетельством инфекционной природы обострения ХОБЛ является увеличение количества мокроты и изменение ее слизистого характера на гнойный, наличие признаков интоксикации. Однако у пожилых больных не всегда наблюдаются повышение температуры тела и изменения в периферической крови. 
   Наиболее частыми бактериальными патогенами при обострении ХОБЛ являются гемофильная палочка, пневмококки, моракселла, риновирусы и вирусы гриппа, парагриппа. У пожилых больных причиной обострения ХОБЛ может быть смешанная (грамположительная и грамотрицательная) флора. 
   Основное значение для лечения имеют антимикробные препараты групп b-лактамов, макролидов, фторхинолонов и цефалоспоринов II-III поколения. При выборе антибиотика для лечения пожилых необходимо учитывать ряд факторов, наиболее важными из которых являются следующие: прием других медикаментов для лечения фоновой патологии, влияющих на фармакокинетику антибиотика, пути элиминации антимикробного препарата. При заболеваниях печени предпочтительно назначение антибиотиков с почечной элиминацией, а при заболеваниях почек - с утилизацией их в печени. Антибактериальная терапия проводится обычно в течение 7-14 дней. Длительное лечение антибиотиками и назначение их с целью профилактики не рекомендуется в связи с опасностью развития суперинфекции у пожилых.   

Иммуномодуляторы 
   В последнее время появились сообщения о положительном опыте применения иммуномодуляторов для профилактики и лечения обострений ХОБЛ, однако эта проблема требует дальнейшего изучения.