Хронический панкреатит

Хронический панкреатит 

Хронический панкреатит – хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание поджелудочной железы, вызывающее при прогрессировании патологического  процесса нарушение проходимости её протоков, и значительное нарушение  функций поджелудочной железы.

Хронический панкреатит (ХП) — достаточно частое заболевание: в разных странах заболеваемость хроническим панкреатитом составляет 5–7 новых случаев на 100 000 человек  населения. При этом за последние 40 лет произошел примерно двукратный прирост заболеваемости панкреатитом. Это связано не только с улучшением способов диагностики хронического панкреатита, но и с увеличением  употребления алкоголя в некоторых  странах, усилением воздействия  неблагоприятных факторов внешней  среды, которые ослабляют различные  защитные механизмы.

Острый и  хронический панкреатит (ОП и ХП) нередко рассматривают, как два  отдельных заболевания. Дело в том. что у 60% больных острая фаза панкреатита  остаётся нераспознанной или распознанной как пищевая токсикоинфекция, желчнокаменная болезнь и т.д. Поэтому становится понятным, что хронический панкреатит является исходом осторго.

Причины развития хронического панкреатита

Основные  причины развития хронического панкреатита - алкогольный и билиарный (желчный) - чаще встречаются в развитых странах  с высоким потреблением алкоголя, белка и жира.

Злоупотребление алкоголем (алкогольный панкреатит).

Ведущая причина  – от 40 до 95% всех форм панкреатита, в основном у мужчин. Распознать его природу трудно. При опросе больной часто заявляет, что пьёт «как все, не больше». Тем не менее  пациент с алкогольным панкреатитом потребляет алкоголя существенно больше, чем рекомендуется современными медицинскими постулатами. Поджелудочная  железа более чувствительна к  алкоголю, чем печень (токсические  дозы для печени больше доз для  поджелудочной железы на 1/3). Тип  алкогольных напитков (бытует миф, что  дорогой алкоголь безвреден) и способ их употребления не имеет решающего  влияния на развитие ХП.

Клинически  выраженные проявления развиваются  у женщин через 10-12 лет, а у мужчин через 17-18 лет от начала систематического злоупотребления алкоголем.

Основные  факторы влияющие на развитие хронического алкогольного панкреатита:

Первое это  токсическое действие алкоголя. Даже после разового приёма большого количества алкоголя развиваются дегенеративные и гипоксические изменения в  ткани поджелудочной железы. При  продолжительном употреблении алкоголя образуются очаги некроза поджелудочной  железы, образуются камни в пртоках  железы.

Кроме того алкоголь вызывает спазм сфинктера  Одди (место впадения главного панкреатического протока в двенадцатиперстную кишку), тем самым препятсвуя нормальному  оттоку сока поджелудочной железы. Но это еще не все. Злоупотребление  алкоголя приводит к сгущению панкреатического сока, что так же способствует задержке его в протоках поджелудочной  железы.

При продолжении  секреторной деятельности поджелудочной  железы это приводит к прогрессирующему увеличению давления в протоках поджелудочной  железы и её отёку.

Заболевания желчевыводящих путей и печени в  развитии хронического панкреатита (билиарный  панкреатит)

Заболевания билиарной (желчевыводящей) системы  вызывают хронический панкреатит в 25-40% случаев, в основном у женщин.

Билиарный хронический  панкреатит связан с желчнокаменной болезнью (ЖКБ). Частые рецидивы билиарного панкреатита обычно возникают при  миграции мелких и очень мелких камней. Особенно тяжелые и длительные обострения хронического панкреатита наблюдаются  после проведения каменогонной терапии (назначения желчегонных препаратов).

Болевые приступы развиваются не у всех больных, даже со сверхмелкими камнями, а у «гурманов», которые вкусными кушаньями провоцируют  спазм желчного пузыря, сфинктера  Одди и отёк поджелудочной железы. В качестве провокаторов чаще других выступают пироги с мясом, рыбой, грибами, свежие булочки, торты, шоколад, окрошка, солянка, шампанское, холодные шипучие напитки.

Заброс желчи  в протоки поджелудочной железы.

Нарушение функции  печени при гепатите, циррозе приводит к продукции патологически измененной желчи, содержащей большое количество, свободных радикалов, которые при  попадании с желчью в панкреатические  протоки приводят к образованию  камней и развитию воспаления.

Заболевания двенадцатиперстной кишки (ДПК) и большого дуоденального сосочка в развитии хронического панкреатита (БДС)

При патологии  ДПК развитие хронического панкреатита  часто связано с рефлюксом  содержимого ДПК в протоки  поджелудочной железы. Рефлюкс возникает  при:

Наличие недостаточности (гипотонии) – папиллиты, дивертикулиты, прохождение камня, нарушение моторики;

Развитие  дуоденального стаза (хронической  дуоденальной непроходимости);

Комбинации  этих двух состояний.

Развитие  хронического панкреатита может  быть осложнением язвенной болезни  – пенетрация язвы в поджелудочную  железу (вторичный панкреатит).

Алиментарный  фактор в развитии хронического панкреатита

Употребление  жирной, жаренной, острой пищи, низкое содержание белка в рационе (например, фиброз и атрофия поджелудочной  железы и её выраженная секреторная  недостаточность наблюдается при  циррозе печени, синдроме мальабсорбции).

Генетически обусловленные (наследственные) панкреатиты

Выделяют  так называемый наследственный панкреатит – аутосомно-доминантный тип  наследования с неполной пенетрантностью. Так же по сути наследственным является панкреатит при муковисцидозе.

Лекарственные панкреатиты

Встречаются редко. К числу панкреатоповреждающих  факторов относят:

Азатиоприн;

Эстрогены;

Глюкокортикостероиды;

Сульфаниламиды;

Нестероидные  противовоспалительные (бруфен);

Фуросемид;

Тиазидные диуретики;

Тетрациклин;

Непрямые  антикоагулянты;

Циметидин;

Метронидазол;

Ингибиторы  холинэстеразы.

Клиническая картина первичного хронического панкреатита.

Исходы хронического панкреатита.

Клиническая картина хронического панкреатита  характеризуется 3 основными синдромами:

Болевой синдром  при хроническом панкреатите;

Синдром внешнесекреторной  недостаточности поджелудочной  железы (нарушение переваривания  пищи, диарея);

Синдром инкреторной  недостаточности (нарушение секреции инсулина, сахарный диабет).

Болевой синдром  при хроническом панкреатите

Боль, ведущий  признак хронического панкреатита.

Она ощущается  преимущественно в левом боку, может иметь характер «опоясывающих» болей, т. е. захватывать весь левый  бок с заходом на спину. Отличие  болевого синдрома при остром панкреатите  в том, что интенсивность болей  такова, что больной корчится и  не может даже разогнуться. Чаще такие  приступы возникают после злоупотребления  алкоголем, особенно низкого качества, или его суррогатами, содержащими  большое количество токсических  примесей. Однако эти приступы могут  провоцироваться и приемом избыточного  количества чрезмерно жирной или  острой пищи.

Обострение  хронического панкреатита характеризуется, во-первых, менее сильными болями, а  во-вторых, как правило, такие болевые  эпизоды повторяются периодически после погрешностей в диете или  злоупотреблений алкоголем.

Чаще всего  боли появляются после обильной еды, особенно жирной, жаренной, часто боли появляются натощак или через 3-4 часа после еды, что требует исключить  язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. При голодании боли успокаиваются, поэтому многие больные мало едят и худеют.

Существует  определённый суточный ритм болей: до обеда боли беспокоят мало, после  обеда усиливаются (или появляются) и нарастают к вечеру.

Боли могут  быть давящими, жгучими, сверлящими, значительно  выражены боли в положении лёжа и  уменьшаются в положении сидя с наклоном туловища вперёд.

Боль при  хроническом панкреатите имеет  разнообразное происхождение: она  может быть связана с нарушением оттока панкреатического сока, увеличением  объема секреции поджелудочной железы, ишемией органа, воспалением окружающей клетчатки, изменением нервных окончаний, сдавлением окружающих органов (желчных  протоков, желудка, двенадцатиперстной кишки). В связи с этим первым шагом  при лечении такого пациента является проведение тщательного обследования (ЭГДС, рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, компьютерная томография, эндоскопическое  ультразвуковое исследование), которое  может выявить некоторые осложнения панкреатита, например псевдокисты, стриктуры  желчных протоков или заболевания, часто сочетающиеся с хроническим  панкреатитом.

После предварительного обследования при отсутствии осложнений больным назначают высокую дозу панкреатических ферментов (креон, мезим-форте, панкреатин и т.д.). Чаще всего боль удается купировать при  легкой степени тяжести ХП, при  отсутствии стеатореи, при преимущественном поражении паренхимы органа ("болезнь  мелких протоков"), а также у  женщин.

Диспепсический  синдром при панкреатите - Гиперсаливация (повышенное слюноотделение), отрыжка  воздухом или съеденной пищей, тошнота, рвота, отвращение к жирной пищи, вздутие  живота.

Похудание- Вызвано ограничением в еде из-за болей в животе + недостаточная  выроботка ферментов поджелудочной  железой.

Панкреатогенные поносы и синдромы нарушения всасывания в полости кишечника - Характерны для тяжёлых и длительно существующих форм хронического панкреатита с  выраженным нарушением внешнесекреторной  функции (когда функциональная способность  поджелудочной железы 10% от исходной).

Поносы обусловлены  нарушениями выделения ферментов  поджелудочной железы и кишечного  пищеварения.

Ненормальный  состав химуса раздражает кишечник и  вызывает появление поноса. Характерно выделение большого количества зловонного кашецеобразного кала с жирным блеском (стеаторея) и кусочками непереваренной пищи.

При тяжёлых  формах хронического панкреатита развиваются  симптомы нарушения всасывания питательных  веществ, что приводит к снижению массы тела, сухости кожи, полигиповитаминозу, обезвоживанию, электролитным нарушениям, анемии, в кале обнаруживаются крахмал, непереваренные мышечные волокна.

Инкреторная недостаточноть- Проявляется нарушением толерантности к глюкозе, в тяжелых  случаях развивается инсулинпотребный сахарный диабет.

Этапы заболевания хроническим  панкреатитом

В течение  хронического панкреатита можно  выделить этапы заболевания:

Начальный этап болезни протяженностью в среднем 1-5 лет (до 10 лет). Наиболее частое проявление - боль различной интенсивности и  локализации: в верхней части  правой половины живота при поражении  головки поджелудочной железы, в  эпигастральной области при поражении  тела, в левом подреберье при поражении  хвоста поджелудочной железы; боли опоясывающего характера связаны  с парезом поперечно-ободочной  кишки и встречаются нечасто. Диспепсический синдром если и наблюдается, то имеет явно сопутствующих характер и купируются при лечении первым.

Развернутая картина болезни выявляется чаще позднее и продолжается в основном 5-10 лет. Основные проявления: боль; признаки внешнесекреторной недостаточности; элементы инкреторной недостаточности (повышение или понижение уровня сахара крови). Признаки внешнесекреторной  недостаточности выходят на первое место.