Хронический вирусный гепатит С, минимальная степень активности, генотип 3а

Общемозговые явления:  головная боль, чувство шума в голове.

Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц не выражена, симптомы  Кернига отрирцательный, Брудзинского (верхний и нижний) отрицательный,  напряжение брюшных мышц не выявлено. Менингеальная поза отсутствует. Общая гиперестезия не выявлена, реакция на свет нормальная.

Психическое состояние:

Во времени и месте  ориентируется нормально. Контактен  с окружающими. К своему заболеванию  относится с пониманием.. Память, внимание не изменены. Бред, галлюцинации не выявлены.

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Хронический вирусный гепатит С, минимальная степень активности.

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1.ОАК (с целью выявления изменений, свойственных для воспаления)

2.Биохимический анализ крови (с целью выявления изменённых показателей биологической активности: билирубин и его фракции, трансаминазы, тимоловая проба, холестерин, альбумин, общий белок)

3.ОАМ на уробилин и желчные кислоты (с целью выявления сопутствующей патологии)

4. Маркеры гепатита В, С.

5.Кал на стеркобилин

6.УЗИ печени (с целью исключения патологии внутренних органов)

7. ЭКГ (исключить изменения со стороны сердца)

8. ПЦР диагностика

 

   Данные лабораторных и инструментальных методов обследования :

 

ОАК от 08.04.10

Показатель	У больного	Норма	Интерпретация
Эритроциты	4.1 х 10/л	4.0-5.0 х 10/л	Норма
Гемоглобин	137 г/л	120-140 г/л	Норма
ЦП	1.0	0.8-1.1	Норма
Лейкоциты	7.3 х 10/л	4.0-9.0 х 10/л	Норма
- сегменты	47 %	45-70 %	Норма
- лимфоциты	30 %	18-40 %	Норма
- моноциты	3 %	2-9 %	Норма
Тромбоциты	252 х 10/л	180-350 х 10/л	Норма
СОЭ     СОЭ	10 мм/ч	1-15 мм/ч	Норма

Заключение: Все показатели в пределах нормы. Анализ крови без патологии.

 

ГГТП = 79Ед/л (норма 11-50 Ед/л)

Заключение - повышен.

 

Биохимический анализ крови  от  08.04.10.

Показатель		У больного	Норма	Интерпретация
Билирубин общий		34 мкмоль/л	1,71– 21,0 мкмоль/л	Выше нормы
- прямой		17 мкмоль/л	0 – 4,3 мкмоль/л	Выше нормы
АЛТ		88.3 u/l	0 – 40 u/l	Выше нормы
Глюкоза		4,07 ммоль/л	3,40 – 6,11 ммоль/л	Норма
Общий белок	67г/л		65 – 85 г/л	Норма
Холестерин	3,8 ммоль/л		3,9 – 7,2 ммоль/л	Норма
Альбумин	39,6 г/л		35 – 50 г/л	Норма
Щелочная фосфотаза	332 Ед/л		До 270	Выше нормы

Заключение: В биохимическом анализе крови повышение показателей биологической активности: билирубина, АЛТ и ЩФ.

Тимоловая проба =8 ЕД (повышена)

 

ОАМ от  08.04.10.

Показатель	У больного	Норма	Интерпретация
Цвет	желтый	Сол-желтый	Норма
Прозрачность	Прозрачная	Прозрачная	Норма
Удельный вес	1015	1008-1026	Норма
белок	Отсутствует	Отсутствует	Норма
эритроциты	Отсутствует	Отсутствует	Норма
сахар	Отсутствует	Отсутствует	Норма
лейкоциты	1-2 в поле зрения	2-3 в поле зрения	Норма
Реакция	кислая	слабо кислая	Норма
Эпителиальные клетки	еденичные в поле зрения	еденичные в поле зрения	Норма
Уробилин	++	-	Повышен

Заключение: Повышен уровень уробилина.

 

 Маркеры гепатита С. от 08.04.10.

Заключение: определяется Ig G, anti HCV core, anti HCV NS2, 3,4,5

 

ПЦР диагностика от 09.04.2010

Генотип вируса 3а, вирусная нагрузка 400.000 МЕ/мл.

 

 УЗИ брюшной полости  от 10.04.10.

Размеры печени увеличены.

Пр. доля – 129ПВР  – 162

Лев. доля – 58ПВР -  56

Контуры  неровные, чёткие. Структура однородная, эхогенность  повышена.

Желчный пузырь: 81×9 мм. С перетяжкой посередине. Стенки утолщены – 8 мм. Содержимое однородное, конкрементов нет. Гепатохоледох – 5 мм. Внутрипечёночные протоки не расширены.

Поджелудочная железа: 24×19×19мм. Контуры чёткие, ровные. Структура однородна. Эхогенность  повышена.

Селезёнка 120×59 мм.

Правая почка: 81×43мм. Паренхима 13мм.

Левая почка: 86×40мм. Паренхима 14мм.

ЧЛС не расширена, подвижность не ограничена.

Заключение: гепатоспленомегалия, утолщение стенки желчного пузыря.

• Кал на стеркобилин  от 10.4.10

Заключение: Реакция на стеркобилин положительная.

 

 ЭКГ от 04.02.07

Заключение: ритм синусовый, правильный, ЧСС 79 ударов в минуту, электрическая ось норма.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Проведем дифдиагноз хронического гепатита С с алкогольной болезнью печени (АБП) и аутоиммунным гепатитом.

Течение аутоиммунного гепатита постепенно прогрессирующее, с частыми рецидивами. Поражение печени тяжелое. Возникает желтуха, степень которой постепенно увеличивается. Увеличивается температура тела. Возникает постоянная боль в области печени. На коже появляются мелкие и более крупные кровоизлияния. Обнаруживается увеличение печени и селезенки. Внепеченочные знаки, такие как печеночные ладони и звездочки (телеангиоэктазии) имеются почти у всех больных.

При аутоиммунном гепатите патологический процесс не ограничивается только изменениями со стороны печени. У пациента обнаруживается увеличение лимфатических узлов в различных областях, часто возникают боли в суставах, от небольших болевых ощущений во многих суставах до выраженного поражения сустава, сопровождающегося отеком сустава и нарушением его функции. Со стороны кожи может появиться псориаз, очаговая склеродермия, различные высыпания. Возникают боли в мышцах, уплотнения мышц. Может возникнуть поражение почек, вплоть до развития хронического гломерулонефрита. Иногда возникает поражение сердца, проявляющееся воспалительным заболеванием сердечной мышцы – миокардит.

У моего пациента за исключением  интоксикационного синдрома, проявляющегося повышением температуры до 37.5 С, недомогания, повышенной усталости и геморрагического синдрома, проявляющегося кровоточивостью десен данных за аутоиммунный гепатит нет. При исследовании крови было выявлено- маркеры гепатита С. от 08.04.10.

Заключение: определяется Ig G, anti HCV core, anti HCV NS2, 3,4,5,

ПЦР диагностика от 09.04.2010

Генотип вируса 3а, вирусная нагрузка 400.000 МЕ/мл., что подтверждает диагноз- хронический вирусный гепатит С, минимальная степень активности, генотип 3а.

 

Принято выделять следующие формы  алкогольных болезней печени: стеатоз (наиболее частая форма алкогольного поражения печени, в изолированном виде выявляется у 50% больных алкоголизмом. Для алкоголиков типична макровезикулярная жировая печень, однако при злоупотреблении алкоголем может наблюдаться и микровезикулярный стеатоз, отражающий более глубокие метаболические процессы, прогноз при котором менее благоприятный. Жировая печень протекает, как правило, бессимптомно и диагностируется при обнаружении гепатомегалии. Появление диспепсии (тошнота, рвота) и болевого синдрома обычно связано с недавним употреблением больших доз алкоголя), цирроз печени (болезнь в рамках АБП характеризуется наличием всех клинических и биохимических симптомов, характерных для цирроза любой этиологии). Эти болезни могут встречаться как изолировано, так и в сочетании друг с другом.

Аз анамнеза не удалось выявить злоупотребление алкоголем, данными лабораторных исследований ни стеатоз ни цирроз подтверждены не были. Следовательно окончательный диагноз - хронический вирусный гепатит С, минимальная степень активности, генотип 3а.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основной: Хронический вирусный гепатит С, минимальная степень активности, генотип 3а.

Поставлен на основании:

 Жалоб больного: астеновегетативный синдром, т.к имеет место повышение температуры до 37.5.С, слабость, недомогание, боли в  правом подреберье давящего характера.

Геморрагический синдром, проявляющийся кровоточивостью десен.

Данных объективного исследования:

Болезненная пальпация печени, выступание печени на 1.5 см из под края рёберной дуги.

Данных лабораторных и инструментального исследований:

Повышение уровня ГГТП, В биохимическом анализе крови повышение показателей биологической активности: билирубина,  АЛТ!!! и ЩФ.

определяется Ig G, anti HCV core, anti HCV NS2, 3,4,5. ПЦР диагностики- генотип вируса 3а, вирусная нагрузка 400.000 МЕ/мл.

 

 

УЗИ брюшной полости  от 10.04.10.: гепатоспленомегалия, утолщение стенки желчного пузыря.

 

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:

Цель лечения - избежать осложнений гепатита C, что наиболее вероятно при  элиминации вируса. Поэтому эффективность лечения нередко оценивают по концентрации вируса гепатита C в крови. Гепатит считается излеченным, если достигается устойчивый вирусологический ответ, то есть через 6 мес после завершения противовирусной терапии качественный тест на вирусную РНК остается отрицательным. Предвестником излечения служит ранний вирусологический ответ - уменьшение концентрации вирусной РНК в 100 раз или исчезновение вируса из крови в первые 12 нед лечения.

Если отрицательный результат  теста на вирусную РНК зафиксирован по завершении терапии, говорят об ответе в конце лечения. Когда вирусная РНК вновь появляется после отмены препаратов, считается, что у больного рецидив. Если в ходе лечения концентрация вируса гепатита C остается неизменной, говорят об отсутствии ответа на лечение; если виремия снижается (например, более чем в 100 раз), но вирус продолжает определяться в крови - о частичном ответе на лечение. У больных, прошедших курс лечения интерфероном или пэгинтерфероном в сочетании с рибавирином (особенно у достигших устойчивого вирусологического ответа), улучшается гистологическая картина печени и уменьшается выраженность фиброза

Назначено:

1. Режим палатный

2. Стол №5 по Певзнеру (щадящий диетический режим – исключить трудноперивариваемые жиры: говяжий, бараний, свиной). Режим питания (4-5раз в сутки). Пищу подают в отварном и запеченном виде. Объем жидкости до 1,5 л. Поваренная соль до 12г. Рекомендуемые продукты и блюда: Хлеб серый, грубый. Печенье несдобное. Супы на овощном отваре или на молоке (с водой). Крупы-гречневая, овсяная, макаронные изделия. Фруктовые супы. Нежирные сорта мяса, курица в отварном виде. Нежирная рыба (треска, навага, щука) – в отварном виде. Белковый омлет (без желтков) не чаще 2 раз в неделю. Сметана в блюдах. Творог обезжиренный, простокваша однодневная, кефир нежирный. Капуста, картофель, морковь, свекла в сыром и отварном виде, лук добавляют после отваривания. Фрукты и ягоды в сыром и вареном виде, лимон с сахаром, арбузы, сахар, соевый шоколад. Жиры - масло сливочное и подсолнечное в готовых блюдах. Напитки, соки – отвар из шиповника, соки (с водой), чай с молоком, чай с лимоном, компоты из сухофруктов. 

3. Контроль температуры ежедневно

4. Дезинтоксикационная терапия:

введение глюкозы    

Rp: Sol. Glucosae 5 %-400 ml          

         D.t.d №5