Интенсивная терапия критических состояний в акушерстве

                                                   Министерство здравоохранения РМЭ

                                        Государственное образовательное учреждение

                                             среднего профессионального образования

                                      «Йошкар- Олинский» медицинский колледж

               Реферат

   «Интенсивная терапия критических состояний

   в акушерстве».

Выполнила: мед. сестра отд. анестезиологии

                                               и реанимации ЛП МУЗ

                                                  « Перинатальный центр»

                                                      Егорова Эльвира Николаевна

                                    Куратор:    Максимова Ирина Геннадьевна

                              г. Йошкар-Ола

                                    2010год.

Содержание:

1.Бактериальный шок.

2.Кровотечения в послеродовом и раннем                                                     

  послеродовом периодах.

3.Синдром диссеминированного внутрисосудистого                     

  свёртывания крови.

4. Преэклампсия и эклампсия.

5. Литература.

Бактериальный шок

   Бактериально - токсический или септический шок -является

одним из наиболее грозных осложнений гнойно - септических процессов любой локализации. Он представляет собой особую реакцию организма, выражающуюся в развитии тяжелых системных расстройств, связанных с нарушением адекватной перфузии тканей, наступающих в ответ на внедрение микроорганизмов или их токсинов.

   Основные принципы  интенсивной терапии  бактериального шока:

1 Срочная  госпитализация  в отделение интенсивной терапии;

2. Коррекция гемодинамических нарушений путем проведения инотропной  и

адекватной инфузионной терапии с постоянным мониторингом гемодинамики;

3. Поддержка адекватной вентиляции и газообмена;

4. Хирургическая санация очага инфекции;

5. Нормализация функции кишечника и раннее энтеральное  питание;

6. Своевременная коррекция метаболизма  с  постоянным лабораторным контролем;

7. Антибактериальная терапия  с  постоянным микробиологическим контролем;

8. Антимедиаторная  терапия.

    Основной целью инфузионной терапии у септических больных является поддержание   адекватного кровоснабжения тканей. Объем инфузионной терапии в случае   септический шок  определяется   комплексной оценкой реакции гемодинамики на инфузию (реакция АД, особенно пульсового, центрального венозного давления  (ЦВД), частоты сердечных сокращений  (ЧСС), скорости диуреза).

    Особое  значение в этих случаях имеет определение ЦВД в динамике; достаточно информативным  ориентиром  также  является определение реакции ЦВД на дозированное  введение жидкости (проба с объемной нагрузкой).  Больной  на протяжении 10 минут  вводят  внутривенно тест - дозу жидкости  оценивают реакцию гемодинамики.

                          Проба с  объемной  нагрузкой

Исходный уровень ЦВД :                      Объём  введенной жидкости:

8 см  вод. ст. и менее                                 200 мл

8 - 10   см вод.ст.                            100 мл

14   см. вод. ст.                                      50 мл

    Реакцию  гемодинамики оценивают следующим образом: если ЦВД увеличилось более, чем на 5 см вод. ст., -  инфузию прекращают и проводят инотропную поддержку; если ЦВД увеличилось не более, чем на 2 см вод. ст.,  -  продолжают  инфузионную  терапию без инотропной поддержки.

    Рекомендуется  следующая программа инфузионной терапии при бактериальном шоке. Вначале жидкость вводят со скоростью 10 мл/мин. в течение 15 - 20 мин., а затем - в обычном темпе, в зависимости от показателей гемодинамики, дыхания, диуреза и др.

    Для проведения инфузии применяются производные гидроксиэтилкрахмала (венофундин, рефортан, ХАЕС-стерил) и кристаллоиды (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера) в соотношении 1:2.  В отличие от других коллоидов, растворы гидроксиэтилкрахмала уменьшают степень повреждения эндотелия капилляров, улучшают функцию легких  и  уменьшают проявления  системной воспалительной реакции.

    С целью коррекции гипопротеинемии  назначаются 20 - 25 % концентрированные растворы альбумина, т. к. применение 5 % альбумина при критических состояниях способствует повышению летальности больных. Включение в состав  трансфузионных сред глюкозы нецелесообразно, т. к.  у  больных в критическом состоянии  она повышает продукцию лактата и СО2, а также увеличивает ишемические повреждения головного мозга  и других тканей.  Инфузия глюкозы оправдана только в случаях наличия  гипогликемии и гипернатриемии.

    В состав инфузионных сред  целесообразно включать свежезамороженную плазму (600 - 1000 мл), которая  является  донатором антитромбина. Антитромбин является ингибитором активации лейкоцитов и предотвращает повреждение эндотелия сосудов, благодаря чему уменьшаются проявления системного воспалительного ответа и эндотоксемии. Кроме того, введение свежезамороженной плазмы необходимо и для лечения ДВС - синдрома, который, как правило, развивается при прогрессирующем септическом шоке.

     Инотропная поддержка.   Если после нормализации ЦВД артериальное давление остается низким,   вводят  допамин  в дозе 5 - 10 мкг/кг/мин. (максимум до 20 мкг/кг/мин.) или добутамин, который вводится со скоростью 5 - 20 мкг/кг/мин. Если эта терапия не приводит к  стойкому повышению АД,  симпатомиметическую  терапию  дополняют введением норадреналина гидротартрата  со скоростью 0,1 – 0,5 мг/кг/мин.,  одновременно   снижая дозу допамина до    «почечной»  (2 - 4 мкг/кг/мин.). Учитывая роль бета  - эндорфинов в патогенезе СШ, совместно  с  симпатомиметиками оправдано одновременное применение налоксона  до 2,0 мг,   способствующего  повышению АД.

     В случае неэффективности комплексной гемодинамической  терапии возможно применение глюкокортикостероидов. Эквивалентной дозой (в пересчете на гидрокортизон) является 2000 мг/сутки. Его введение, с целью профилактики  эрозионных повреждений желудка, необходимо комбинировать с Н2-блокаторами (ранитидин, фамотидин).

     Поддержка адекватной вентиляции и газообмена.  В тяжелых случаях дыхательной недостаточности на фоне прогрессирования  полиорганной дисфункции необходимо безотлагательно  решать вопрос о переводе больной на  искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ). Показаниями  к ИВЛ является: РаО2 < 60 мм рт.ст., РаСО2, > 50 мм рт.ст. или < 25 мм рт.ст.,  SpO2 < 85 %,  частота дыхания более 40 за минуту. Поток кислорода должен быть минимальным, обеспечивая РаО2 не менее 80 мм рт.ст. Респираторная терапия  СШ  также должна включать  режим положительного  давления в конце выдоха (3 - 6 см вод. ст.), но при условии адекватного восполнения  ОЦК.

     Хирургическая санация очага инфекции. Показаниями   к лапаротомии     и  экстирпации матки с маточными трубами является  отсутствие эффекта от  проведения интенсивной терапии, наличие гноя  в матке, продолжающееся кровотечение, гнойные образования в области  придатков матки,  выявление при ультразвуковом исследовании наличия остатков плодного яйца.

      Нормализация функции кишечника и раннее энтеральное  питание является одним из важных задач при лечении больных с  сепсисом и  СШ, поскольку возобновление барьерной функции кишечника является залогом последующей транслокации   микроорганизмов в кровяное русло и уменьшения проявлений системного воспалительного ответа. Это достигается энтеральным капельным введением 0,9% раствора  натрия хлорида или негазированной минеральной воды 400 - 500 мл в сутки через желудочный зонд, или ниппельный дуоденальный зонд с последующим  увеличением объема введенной жидкости  и расширением пищевых препаратов -  при условии нормализации перистальтики в режиме  «алиментарного фактора», что отвечает 2000 – 4000 ккал в  сутки.

      Целесообразно также  одновременное применение прокинетиков (метоклопрамид) и глутаминовой кислоты, поскольку последняя нормализует обмен веществ в ворсинках кишечника. После стабилизации состояния больной для последующей профилактики бактериальной транслокации возможно  проведение селективной деконтаминации кишечника: 4 раза в сутки в кишечник вводят смесь полимиксина - 100 мг, тобрамицина - 80 мг и амфотерицина - 500 мг.

      Одним из важных моментов в комплексной терапии сепсиса и септического шока - является антибактериальная терапия. После идентификации микроорганизма и определения его чувствительности к антибиотикам переходят к антибиотикотерапии  по данным антибиотикограммы, ибо без устранения причины, запустившей патологический процесс, излечение вообще невозможно. Критичность ситуации, наряду с проведением неотложной органо - системной поддержки, требует достижения быстрой эрадикации микробных штаммов с помощью бактерицидных  антибактериальных препаратов, не оставляя времени на исправление ошибки с выбором препарата.

      Антимедиаторная терапия базируется на современных знаниях патогенеза СШ и является достаточно перспективной.  Применение многоклональных  иммуноглобулинов в сочетании с пентоксифиллином  является целесообразным в комплексной терапии СШ и сепсиса.  С этой же целью оправдано применение дипиридамола.

     Применение методов экстракорпоральной детоксикации возможно  только после стабилизации состояния пациентки, ибо  их использование   при развернутой картине полиорганной недостаточности повышает летальность больных.

КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДАХ.

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.

     Кровотечение из половых путей в первые 4 часа после родов, называют кровотечением в раннем послеродовом периоде.

Основными причинами, вызывающими кровотечение являются:

   - Задержка в полости матки частей детского места.

   - Атония и гипотония матки.

   - Травма мягких тканей родового канала.

   - Нарушение свертывающей системы (коагулопатия).

     Интенсивная терапия:

   -начинают без промедления, одновременно проводят мероприятия по остановке кровотечения и восполнения кровопотери. Лечебные манипуляции следует начинать с консервативных, если они малоэффективны, то незамедлительно переходить к оперативным методам, вплоть до чревосечения и удаления матки. Все манипуляции и мероприятия по остановке кровотечения должны проводиться в строго определенном порядке без перерыва и быть направлены на повышение тонуса и сократительной способности матки.

   - Все мероприятия начинать как можно раньше.

   - Они должны быть комплексными.

   - Учитывать исходное состояние здоровья родильницы.

Борьба с острой анемией заключается в следующем:

   - гемотрансфузия;

   - трансфузия кровезаменителей;

   - введение средств, корригирующих свертывающую систему крови (свежезамороженная плазма, фибриноген и др.);

   - введение сердечных средств и гормональных препаратов - коргликона, кокарбоксилазы, кортикостероидов;

   - коррекция КОС крови;

   - восстановление электролитного состава крови;

   - восстановление нарушений микроциркуляции и перфузии тканей.

     При восполнении ОЦК и ликвидации гиповолемии необходимо учитывать количественное соотношение вливаемых сред, объемную скорость и длительность переливания.

     Если в течение первых 1-2 часов восполняется 70% потерянного объема крови, то следует надеяться на благоприятный исход.

     В процессе терапии критериями эффекта лечения являются окраска кожных покровов и их температура, пульс, артериальное давление, центральное венозное давление (ЦВД), почасовой диурез, показатели гематокрита, КОС крови.

      Критическая потеря крови - 30 мл на 1 кг массы тела. Пограничная кровопотеря - 0,5-0,7% от массы тела. В этих случаях восполнение ОЦК проводят введением кровезаменителей с высоким молекулярным весом в том же количестве, что и кровопотеря.                  

      Кровопотеря свыше 0,8% является патологической.

После восстановления ОЦК и остановки кровотечения лечение больной продолжается.

ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ

КРОВОПОТЕРЕ:

      Переливание кровезаменителей зависит от процента кровопотери:

0,6%-0,8%=80-100мл.

Кровезаменители: реополиглюкин, кристаллоидные растворы и их сочетания

0,8%-1,0%=130-150мл.

Кровезаменители те же, гемотрансфузия 50-60

1,0%-1,5%=150-180мл.

Кровезаменители те же, допустим полиглюкин в сочетании с другими растворами, альбумин, гемотрансфузия 70-80

1,5%-2%=180-200мл.

Кровезаменители те же, дополнительно - плазма, альбумин, фибриноген, при снижении его концентрации в крови, гемотрансфузия 90-100

Свыше 2,0%=более 250мл.

Кровезаменители те же, показано введение плазмы, альбумина, фибриногена, гемотрансфузия .Переливание крови,свежезамороженной плазмы.

CИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ

    Тяжелые формы гестозов, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, геморрагический шок, эмболия околоплодными водами, сепсис, заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, печени, резус-конфликт, переливание несовместимой крови, неразвивающаяся беременность и др. Выше перечисленные состояния приводят к гипоксии тканей и метаболическому ацидозу, что в свою очередь вызывает активацию кровяного и тканевого тромбопластина.

    Интенсивная терапия:

    - ликвидация основной причины, вызвавшей ДВС.