Интенсивная терапия критических состояний в акушерстве

    - нормализация гемодинамики.

    - нормализация свертывания крови.

    Для лечения синдрома ДВС при акушерских кровотечениях следует учитывать фазу синдрома, в которую начато лечение, характер акушерской патологии. Его проводят под контролем лабораторной диагностики. Так при прогрессирующей хронической форме ДВС синдрома у беременных с гестозами, при наличии мертвого плода в матке, при неразвивающейся беременности целесообразно досрочное родоразрешение через естественные родовые пути.

    Беременным с хронической формой ДВС-синдрома при гестозах показано в комплексе лечебных мероприятий применение низкомолекулярных кровезаменителей:рефортан,стабизол,реополиглюкин в сочетании со спазмолитиками, которые улучшают реологические свойства крови, препятствуют микротромбозу и способствуют улучшению тканевой перфузии. Гепарин, вводимый подкожно по 5000-10000 ЕД каждые 12 часов нормализует уровень тромбоцитов и фибриногена. Он является антикоагулянтом прямого действия, уменьшает активность тромбоцитов, обладает антитромбопластиновой и антитромбиновой активностью, тем самым нормализует кровообращение в паренхиматозных органах и маточно-плацентарном комплексе.

     При острых формах ДВС, наряду с мероприятиями по нормализации центральной и периферической гемодинамики, проводят восстановление коагуляционных свойств крови. Для этого необходимо прекратить внутрисосудистое свертывание крови, снизить фибринолитическую активность и восстановить коагуляционные способности крови. Это проводят под контролем коагулограммы. Восстановление коагуляционных свойств крови достигают замещающей терапией - переливание свежезамороженной плазмы, свежезамороженных эритроцитов, "теплой донорской крови", свежецитратной крови, антигемофильной плазмы, фибриногена.

    Торможение фибринолитической активности достигают введением ингибиторов животного происхождения - контрикала, трасилола, гордона. Разовая доза контрикала - 2000 ЕД (суточная - 6000 ЕД), трасилола - 2500 ЕД (суточная - 10000 ЕД), гордокса - 100000 ЕД (суточная - 500000 ЕД). Ингибиторы фибринолиза применяют строго под контролем коагулограммы.

    Интенсивную терапию продолжают и после устранения синдрома ДВС и направляют на лечение почечной и печеночной недостаточности, легочной недостаточности, восстановление белкового и электролитного баланса, профилактику инфекционных осложнений..

  Преэклампсия и эклампсия

    Беременные с преэклампсией  должны госпитализироваться в акушерско-гинекологическое отделение.

    Перед транспортировкой в стационар на месте купируется судорожная готовность. Для этого используется в/в ведение 1—2 мл 0,1% р-ра рауседила, 2—4 мл 0,5% р-ра седуксена (сибазон), 2—4 мл 0,25% р-ра дроперидола или I мл 2% р-ра промедола. Для поддержания работы сердца в/в на физиологическом растворе вводятся сердечные гликозиды типа корглюкона в общепринятых дозировках. Высокое АД купируется в/м введением ганглиоблокаторов типа пентамина. По пути следования, при необходимости, больной проводится превентивное лечение судорожной готовности.

    При поступлении в стационар в приемном отделении все необходимые манипуляции следует выполнять под наркозом закисью азота в смеси с кислородом.

    При развитии приступа эклампсии:

  -разворачивают палату интенсивной терапии или срочно госпитализируют беременную в отделение анестезиологии и интенсивной терапии; 

  -больную укладывают на ровную поверхность в положении на левом боку, быстро освобождают дыхательные пути, открывая рот и выдвигая вперед нижнюю челюсть; ---  

  -одновременно необходимо эвакуировать (аспирировать) содержимое полости рта; при сохраненном спонтанном дыхании, вводят ротоглоточный воздуховод и проводят ингаляцию   кислорода;

  -при развитии дыхательного апноэ немедленно начинают принудительную вентиляцию носолицевой маской с подачей 100 % кислорода в режиме положительного давления в конце выдоха.

   Если судороги повторяются или больная остается в состоянии комы, вводят миорелаксанты (суксаметония бромид 2 мг / кг) и переводят пациентку на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в режиме умеренной гипервентиляции; параллельно с проводимыми мероприятиями по возобновлению адекватного газообмена осуществляют катетеризацию периферической вены и начинают введение противосудорожных препаратов (сульфат магния — болюс 4 г на протяжении 5 минут внутривенно, затем поддерживающая терапия 1–2 г / час) при тщательном контроле АД и ЧСС .

   Если судороги продолжаются, внутривенно вводят еще 2 г сульфата магния (8 мл 25 % раствора) в течение 3–5 минут. Вместо дополнительного болюса сульфата магния можно использовать диазепам внутривенно медленно (10 мг) или тиопентал натрий (450–500 мг).   

   Если судорожный припадок длится более 30 минут, это состояние расценивается как экламптический статус;

если диастолическое АД остается на высоком уровне (> 110 мм рт. ст.), проводят антигипертензивную терапию (см. ранее);

катетеризируют мочевой пузырь (желательно оставление постоянного катетера);

все манипуляции (катетеризация вен, мочевого пузыря, акушерские манипуляции и др.) проводят под общей анестезией тиопенталом натрия или закисью азота с кислородом. Не применяют кетамин!

   После ликвидации судорог проводят коррекцию метаболических нарушений, водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия и белкового обмена. Более подробное клиническое обследование осуществляют после прекращения судорог.

   Объем обследований: консультация невропатолога и окулиста с обязательным исследованием глазного дна, лабораторные анализы: развернутый клинический анализ крови (тромбоциты, гематокрит, гемоглобин, время свертывания), общий белок, уровень альбумина, глюкозы, мочевины, креатинина, трансаминаз, электролитов, кальция, магния, фибриногена и продуктов его деградации, протромбина и протромбинового времени, анализ мочи, суточная протеинурия.

    Проводится постоянный мониторинг АД, определение почасового диуреза, оценка клинических симптомов с обязательной регистрацией в истории родов — ежечасно.

Искусственная вентиляция легких не является основным способом лечения эклампсии, однако, устранение гипоксии (важнейшего патогенетического фактора развития полиорганной недостаточности) — обязательное условие проведения других мероприятий.   

    Показания к ИВЛ.

    Абсолютные: эклампсия во время беременности; экламптическая кома или экламптический статус; острый респираторный дистресс-синдром взрослых (ІІІ стадия); судорожная готовность на фоне поверхностного наркоза; сочетание преэклампсии / эклампсии с шоком какого-либо генеза.

    Относительные: прогрессирование острой коагулопатии; кровопотеря во время операции более 15 мл /кг (продленная ИВЛ приводит к стабилизации жизненных функций организма и способствует восстановлению ОЦК). ИВЛ проводят в режиме нормовентиляции или умеренной гипервентиляции (рСО2 30–40 мм рт. ст.).

     Начальные параметры ИВЛ: дыхательный объем 7– 8 мл / кг, минутный объем дыхания 10–12 л / мин., давление на вдохе — не более 20 см вод. ст., FiO2–30 %, отношение вд. / выд.— 1:2. При наличии судорожного синдрома после родов синхронизации пациентки с респиратором достигают применением недеполяризующих миорелаксантов; в других случаях используют барбитураты + бензодиазепины + ГОМК.

    При отсутствии судорог ИВЛ проводят до полного восстановления сознания и спонтанного адекватного дыхания.

    Критерии прекращения ИВЛ: полное восстановление сознания; отсутствие судорог и судорожной готовности без применения противосудорожных препаратов; стабилизация гемодинамики; прекращение действия препаратов, подавляющих дыхание (миорелаксанты, наркотические анальгетики, гипнотики и др.); отсутствие признаков острого респираторного дистресс-синдрома взрослых; стабильность состояния системы гемостаза; возобновленная кислородная емкость крови (гемоглобин не менее 80 г / л); SaO2 > 95 %, PaO2 > 80 мм рт. ст. при FiO2 < 0,4 (PaO2 / FiO2 > 200).

    Достижения указанных критериев и, в первую очередь, нормализации гемодинамики, необходимо стремиться на протяжении первых суток, а также планировать прекращение ИВЛ с полной отменой седативной терапии. В случае кровоизлияния в мозг и коматозного состояния беременной вопрос о прекращении ИВЛ обсуждается не ранее, чем через двое суток. Интенсивную терапию продолжают в полном объеме.

     Интенсивная терапия эклампсии без ИВЛ возможна только при следующих условиях: судорожный припадок возник под действием чрезвычайных стимулов (схватки, потуги) или в послеродовом периоде; после приступа эклампсии сохранены элементы сознания; артериальное давление во время приступа не превышает 170 / 100 мм рт. ст.; отсутствие субарахноидального кровоизлияния; отсутствие очаговой неврологической симптоматики; отсутствие других показаний к ИВЛ.

     Родоразрешение осуществляется в срочном порядке. Если акушерская ситуация не позволяет осуществить это через естественные родовые пути (экламптический припадок произошел во ІІ периоде родов), выполняют операцию кесарева сечения. Родоразрешение проводят сразу после ликвидации приступа судорог на фоне постоянного введения сульфата магния и адекватной антигипертензивной терапии; при условии продолжающихся судорог — после перевода больной на ИВЛ, которую продолжают и по окончании оперативного вмешательства — до стабилизации состояния пациентки.

     После родов лечение продолжают в соответствии с состоянием больной; магнезиальная терапия должна продолжаться еще не менее 48 часов.

Литература:

1.Айламазян Э. К., Рябцева И. Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерстве и гинекологии.  Нижний Новгород 2000г.

2. Страчунский Л.С., Решедько Г.К., Рябкова Е.Л.Рекомендации по оптимизации

антимикробной терапии нозокомиальных инфекций, вызванных грамотрицательными

бактериями, в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Смоленск 2002г.

3. Зербино Д.Д., Лукасевич Л.Л. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови.  Медицина1989г.

4. Заболотских И.Б., Синьков С.В., Мануйлов А.М. Диагностики и лечения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Вестник интенсивной терапии 2004 г. №5.

5. Зильбер А. П., Шифман Е. М. Акушерство глазами анестезиолога, Петрозаводск 1997г.