Исследование сосудов

     АНГИОКАРДИОГРАФИЯ (АКГ) - рентгенологическое исследование полостей сердца и магистральных сосудов после введения в них контрастного вещества.

     Показания: диагностика врожденных и приобретенных  пороков сердца, аномалии развития магистральных сосудов. АКГ позволяет  определить локализацию и характер порока, а также его гемодинамические особенности. В последние годы метод не применяется так широко, как это было в первые годы его внедрения в практику. В настоящее время круг показаний к применению данного метода ограничен, так как УЗИ (допплерография) и обычное рентгенологическое исследование позволяют достаточно полно изучить морфологические и функциональные особенности сердца.

     Противопоказания - тяжелые поражения миокарда, общая выраженная гипоксемия на почве врожденных пороков сердца, острый инфаркт миокарда, декомпенсация печени и почек, острые инфекционные заболевания, повышенная чувствительность к йодистым препаратам.

     Контрастные вещества, водные растворы органических соединений йода высокой концентрации (65-89%) - гипак, верографин, урографин, трийот-раст, ультравист, омниопак и др.

     Методика. Подготовка больного заключается в  основном в премедикации 1% раствором  омнопона или промедола и местной  анестезии в области венесекции. Исследование детей производят под  общим управляемым наркозом в  сочетании с миорелаксантами.

     АКГ выполняют в рентгенологическом кабинете в условиях строгой асептики. Для выполнения этого исследования необходимо наличие мощной рентгеновской аппаратуры, обеспечивающей скоростную съемку сердца и сосудов, желательно одновременно в двух проекциях. Больного укладывают на спину на стол для ангиокардиографии, закрывают защитным экраном все его тело кроме груди.

     Контрастное вещество может быть введено в  кровяное русло венозным или артериальным путем:

     1) в вену конечности;

     2) с помощью катетера, проведенного  по Сельдингеру через вену конечности в полость правой половины сердца или в полость левой половины сердца - транспариетально или через дефект внутрисердечной перегородки;

     3) с помощью сосудистого катетера, проведенного через одну из  артерий в аорту и полость  левого желудочка;

     4) посредством прямой пункции сердца.

     Контрастное вещество вводят из расчета 1-1,5 мл на 1 кг веса пациента. Ангиокардиограммы  хорошего качества могут быть получены при быстром (в течение 2 сек) введении контрастного препарата, что достигается  с помощью пневмо- и электроавтоматических инъекторов.

     В норме после внутривенного введения контрастного вещества на первой секунде  возникает изображение верхней  полой вены. Через 1-1,5 сек контрастируется  правое предсердие, а через 2-3 сек - правый желудочек и т.д.

     Иногда  для изучения внутренней поверхности  полости сердца прибегают к введению в качестве контрастного вещества углекислого  газа - ангиокарди-опневмография.

     Осложнения: тромбоз и тромбоэмболия, которые могут развиться после проведенного исследования.

     КОРОНАРОГРАФИЯ - контрастирование сосудов, питающих мышцу сердца по методу Сельдингера.

     Показания: ишемическая болезнь сердца.

     Противопоказания: те же, что и при ангиокардиографии.

     Контрастные вещества: 50-70% гипак, ультравист, омниопак.

     Методика: под визуальным контролем с помощью ЭОПа катетер продвигают в восходящую аорту из бедренной артерии. В аорту вводят контрастное вещество и производят серию снимков, для выявления отходящих над клапаном сосудов сердца. Если изображение сосудов плохое, то производят селективное (направленное) зондирование, контрастирование и рентгенографию (чаще видеозапись) правой или левой коронарных артерий, по которым можно отчетливо проследить форму, ход, просвет артерии, область кровоснабжения и динамику продвижения по сосуду контрастного вещества. Коронарография наиболее эффективна при использовании цифровой субтракционной техники.

     Осложнения: те же, что и при ангиокардиографии.

     АНГИОГРАФИЯ - рентгенологическое исследование кровеносных  сосудов (как правило артериальных) после введения в их просвет контрастного вещества. В последние годы метод получил очень широкое применение. Ангиографическая картина позволяет изучить топографо-анатомические особенности сосудов, их функциональное состояние, скорость кровотока, локализацию и протяженность патологического процесса, что позволяет распознать ряд заболеваний различных органов.

     Показания: опухоли, аномалии развития, травматические повреждения и др.

     Противопоказания: тяжелое состояние больного, декомпенсированные заболевания печени, почек, психические расстройства, повышенная чувствительность к йодистым препаратам.

     Контрастные вещества: для ангиографии используются водорастворимые ионные (кардиотраст, верографин, гипак) и неионные (ультравист, омнио пак и др.) мономеры - трийодированные контрастные вещества с высоким процентным содержанием йода (70-85%). При введении в сосудистое русло они относительно безопасны и в короткий срок выводятся из организма.

     Методика. Предварительная подготовка - за сутки  до исследования больному внутривенно вводят 1-2 мл контрастного вещества для определения чувствительности к йодистым препаратам и регистрируют возможные побочные реакции.

     Введение  контрастного вещества и дальнейшее исследование производит специальная  ангиологическая бригада в ангиографическом кабинете. Ангиография представляет рентгенохирургическое вмешательство, выполняемое в асептических условиях.

     Контрастное вещество можно вводить путем  пункции сосуда, канюляции его  или катетеризации. Чаще применяют  последний способ - введение в сосуд  специального катетера по Сельдингеру. Такие катетеры эластичны и сохраняют в просвете сосуда приданную заранее форму изгиба, что позволяет вводить их в исследуемую область. Наиболее часто катетеризацию проводят через бедренную артерию или вену - по предварительно введенному проводнику вводят рентгеноконтрастный катетер до нужного уровня. После установки катетера и удаления проводника с помощью автоматического инъектора (под давлением) в сосудистую систему вводят нужную дозу контрастного вещества за 1-2 секунды. При этом автоматически включается рентгеновская установка и производится скоростная рентгеновская съемка по предварительно установленной программе.

     Осложнения: реакция на введение контрастного вещества может возникнуть уже в момент его введения - появиться чувство жара во всем теле, удушье, головокружение, тошнота. Могут возникнуть специфические для каждого метода осложнения, которые будут освещены в соответствующих разделах.

     ФАРМАКОАНГИОГРАФИЯ - метод применяется для дифференциальной ангиологической диагностики между доброкачественными и злокачественными новообразованиями. Используются фармакологические средства, влияющие на тонус сосудистой стенки - вазоконстрикторы и вазодилятаторы, на введение которых патологически измененные сосуды реагируют по-особому. Например, под воздействием адреналина нормальные сосуды почки в области сегментарных ветвей сужаются до полного закрытия просвета, а измененные сосуды (опухолевый процесс) на введение адреналина не реагируют из-за отсутствия мышечной стенки.

     Методика: селективно или суперселективно в исследуемую артерию вводят фармакопрепарат, выжидают около 30 сек. до проявления его действия. Затем через этот же катетер вводят контрастное вещество и производят снимки.

     ЦИФРОВАЯ  СУБТРАКЩЮННАЯ АРТЕРИОГРАФИЯ. Используются возможности ЭВМ для обработки получаемого при ангиографии рентгеновского изображения, существенно увеличивающих его разрешающую способность.

     Методика: может выполняться из различных  доступов: артериального и венозного. До введения в сосуд контрастного вещества выполняется рентгено скопия исследуемого объекта (сердце, сосуды). Аналого-цифровое устройство анализирует интенсивность изображения, выражает его в цифровом коде и фиксирует в памяти ЭВМ. Рентгеноскопию повторяют с введением контрастно го вещества. Компьютер анализирует новое изображение того же объекта с контрастным веществом и также выражает его в цифровом коде. Затем ЭВМ вычитает фоновое (первое) изображение из контрастного (второго) и получает третье цифровое изображение и воспроизводит его на экране дисплея. Полученное конечное изображение несет в себе информацию только о тех тенях, которые соответствуют расположению контрастного вещества. Остальные органы ткани представлены на экране в виде контуров.

     ФЛЕБОГРАФИЯ (ВЕНОГРАФИЯ) - исследование может проводиться при различных способах введения контрастного вещества:

     в артериальное русло, после чего на снимках  регистрируется венозная фаза кровообращения. Способ применяется в тех случаях, когда введение контрастного вещества непосредственно в вены затруднено, например, при исследовании воротной вены;

     непосредственно в исследуемую вену с помощью  чрескожной пункции или катетера с последующей рентгенографией. Чаще используется для контрастирования магистральных вен - подключичных, бедренных, подвздошных и др.;

     в костную ткань или паренхиму  органа, при этом предварительно осуществляется обезболивание, так как введение препарата болезненно. Затем через  специальную иглу в толщу костного вещества или паренхимы органа вводится контрастное вещество. Например, для  исследования внутренних грудных вен в толщу тела грудины вводится 10-20 мл 50% раствора гипака и производятся снимки через 2, 5 и 10 с.

     ЛИМФОГРАФИЯ - метод исследования лимфатических  сосудов и лимфатических узлов  с помощью контрастного вещества.

     Показания: лимфогранулематоз, ретикулез, подозрение на метастазы в лимфатические узлы.

     Методика: хирургическим путем обнажают лимфатический  сосуд на тыле стопы и в него медленно вводят контрастное вещество (7-10 мл). Контрастное вещество распространяется вначале по лимфатическим сосудам (фаза лим-фангиографии), а затем поглощается лимфатическими узлами (фаза лимфаде-нографии).

     Первые  снимки выполняются через 15-20 минут  после введения этиодола - на них  обычно контрастируются лимфатические  сосуды. Далее, для изучения состояния лимфатических узлов выполняют снимки через 24 часа.

     Следует иметь ввиду, что масляные препараты  длительно (до 6-8 мес) задерживаются  в лимфатических узлах, что позволяет  следить за состоянием лимфатической  системы без дополнительного  введения контрастного препарата.

 

     Методы  ультразвукового  исследования.

     УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ГОЛОВЫ (УЗДГ) - метод оценки состояния кровотока (скорость и направление тока крови) в магистральных сосудах головы с помощью специального ультразвукового датчика, при этом исследование позволяет выявить нарушения кровотока и косвенно судить об изменении стенок сосудов. Метод УЗДГ основан на изменении частоты ультразвуковых волн, отраженных от движущихся частиц крови. Этот метод еще называют "слепым", так как сам сосуд при этом исследовании не виден.

     ДУПЛЕКСНОЕ СКАНИРОВАНИЕ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ГОЛОВЫ (ДС МАГ) - метод, позволяющий провести не только анализ кровотока (направление и скорость), но в полной мере оценить состояние стенки сосуда. Ультразвуковой сканер, основываясь на принципе эхолокации, в реальном времени строит пространственное двухмерное изображение просвета и стенки сосуда, при этом просвет сосуда может быть показан как вдоль, так и поперек.

     ТРИПЛЕКСНОЕ СКАНИРОВАНИЕ - в дополнении к дуплексному методу использует также режимы цветного допплера - на экране монитора дополнительно появляется цветное изображение движения крови в сосудах, по которому так же можно судить о направлении движения крови, скорости и т.д. Дуплексное и триплексное сканирование также называют "визуализирующими" методами, так как сочетание различных режимов исследования позволяет совершенно точно определить диаметр и ход сосудов, оценить строение сосудистой стенки, обнаружить, в первую очередь, атеросклеротические бляшки или аномалии развития.