История болезни и ее значение как медицинского и юридического документа. Расспрос больного и его значение в диагностике заболеваний заб

Государственное образовательное  учреждение высшего 

профессионального образования

«Казанский  государственный  медицинский университет

Федерального  агентства по здравоохранению  и социальному  развитию»

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

РЕФЕРАТ  

История болезни и ее значение как медицинского и  юридического

документа. Расспрос больного и его значение в диагностике 

заболеваний заболеваний почек и мочевыводящих путей.

Почечная  колика. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Казань 2009год. 

1.Введение. 

    История болезни – это важнейший медицинский и юридический документ, составляемый на каждого больного, находящего на обследовании или лечении в больнице, а в более краткой форме – и на больного, обращающегося  к врачу в поликлиники.

     Значение истории болезни для клинической медицины трудно переоценить. Ее прямое назначение – фиксировать все данные о развитии болезни, бытовых, социальных и других факторов риска, ее клиническом проявлении, лечении, течении, реабилитационных мероприятиях, поддерживающем и профилактическом лечении. Кроме того, она служит и другим важным целям. Именно по истории болезни определяется так называемый патоморфоз – изменение в клинике и течение болезни, открытие новых синдромов и болезней, изучение возможностей тех или иных фармакологических веществ в клинической практике.

    История болезни является также ценным юридическим документом – к ней прибегают в случаях выявления каких-либо конфликтных ситуаций между врачом  и больным или его родственниками, для выдачи ретроспективных заключений в судебно медицинской практики.

    В истории отечественной медицины период внедрения обязательного ведения истории болезни в госпиталях  М.Я. Мудровым считается важной вехой развития клинической медицины. О том, как высоко ценил историю болезни сам М.Я. Мудров, говорит его высказывание «Я имею истории болезни всех моих больных. Все написано моею рукою, написаны не дома, но при самих постелях больных. Сие сокровище для меня дороже моей библиотеки. Печатные книги везде найти можно, а истории болезни нигде»

     Хорошая история болезни отражает мышление врача в ходе постановки диагноза и лечения больного. По ней можно дать оценку его квалификации, уровня овладения им клиническим мышлением. 

2.  Почечная колика.

     Риск  возникновения почечной колики в популяции составляет 1–10% Чаще всего она возникает при мочекаменной болезни, но в 5% случаев развивается при других заболеваниях почек — пиелонефрите и стенозе лоханочно-мочеточникового сегмента. Возможно также (10% случаев) развитие почечной колики при обструкции мочеточника вследствие других причин, включая гинекологические заболевания и операции, уровазальный конфликт, ретро-перитонеальный фиброз и т. д.

     Мочекаменная  болезнь - заболевание, основным патогенетическим звеном которого является образование мочевых камней в органах мочевыделительной системы. Другое название мочекаменной болезни - уролитиаз. Наблюдается некоторое преобладание женщин среди больных мочекаменной болезнью, особенно это характерно для больных с коралловидными камнями. У детей и стариков чаще встречаются камни мочевого пузыря, а у лиц среднего возраста - камни почек и мочеточников. Несколько чаще камни локализуются в правой почке, двусторонние поражения почек составляют примерно 1/5 всех случаев мочекаменной болезни.

       Почечная колика- синдром, который появляется при некоторых заболевания почек, основной характеристикой которого являются приступ резких болей в поясничной области, возникающие при острой непроходимости мочевых путей.

     Классификаций почечной колики не существует. 

2.1 Этиология и патогенез.

     Наиболее часто обструкции верхних мочевых путей обусловлена камнем в мочеточнике. Окклюзия мочеточника может также наступить при стриктурах, перегибах и перекрутах мочеточника, при обтурации его просвета сгустком крови, слизи или гноя, казеозными массами (при туберкулезе почки), отторгнувшимся некротизированным сосочком. Почечная колика является синдромом, который, не раскрывая причины заболевания, лишь свидетельствует о вовлечении в патологический процесс почки или мочеточника.

Причины почечной колики:

• мочекаменная болезнь (камни мочеточника или чашечки);
• острый и хронический пиелонефриты (обтурация мочеточника продуктами воспаления — слизью, фибрином, эпителием, лейкоцитами);
• опухоль почки (гематурия в виде сгустков);
• туберкулез почки (некротическая ткань сосочка);
• травма почки (сгустки крови или внешнее сдавление верхних мочевых путей урогематомой);
• гинекологические заболевания;
• заболевания забрюшинного пространства (ретроперитонеальный фиброз и др.).

  2.2 Клинические проявления.

     Почечной  коликой называют очень сильную, нестерпимую схваткообразную боль в области почки, то есть в поясничной области и в подреберье с той и другой стороны. Боль распространяется вниз по животу (по ходу мочеточника), в паховую область с той же стороны, в область наружных половых органов и даже в бедро. Как правило, боль сопровождается тошнотой, рвотой, а также расстройством мочеиспускания (учащением и болезненностью). Характерной чертой клиники почечной колики является беспокойное поведение больного: он не может найти положение, в котором стихла бы или уменьшилась боль, беспрерывно меняет позу, ворочается, а иногда буквально

катается  по постели и даже по полу.

 
Для почечной колики типично острое, внезапное появление боли среди  полного благополучия. Нередко это бывает во время движения, ходьбы, езды на транспорте по неровной дороге. Иногда боль проходит так же внезапно, как и началась. Чаще, однако, приступ утихает постепенно, острая боль переходит в тупую, которая постепенно исчезает или же вновь обостряется. Иногда почечные колики длятся с такими перерывами в течение нескольких суток, особенно если своевременно не оказывается неотложная помощь.  
Почечная колика может сопровождаться вздутием живота и затруднённым отхождением газов и кала, что вызывается рефлекторным парезом кишечника.  

 
Почечная колика чаще всего возникает  при остром, внезапном нарушении оттока мочи из чашечек и лоханки почки. Непосредственной причиной боли является острое нарушение кровообращения в почке, главным образом застой венозной крови, который ведёт к резкому отёку почки и вследствие этого – к растяжению её фиброзной капсулы. Фиброзная капсула в отличие от стенки лоханки и чашечек малорастяжима и снабжена многочисленными нервными рецепторами болевой чувствительности, в связи с чем растяжение её избыточно полнокровным почечным веществом вызывает сильнейшие боли. Причиной острого нарушения почечного кровотока чаще всего является внезапно возникающее препятствие к оттоку мочи из чашечек, лоханки или мочеточника: закупорка мочевого тракта камнем, скоплением слизи или гноя, кровяным сгустком или же сдавление мочеточника опухолью, воспалительным инфильтратом в соседних тканях. Переполнение чашечно-лоханочной системы почки мочой ведёт чисто механически и нервно-рефлекторным путём к расстройствам почечного кровообращения, что и вызывает почечную колику.

 
Чаще всего почечная колика обусловлена закупоркой лоханки или мочеточника камнем и представляет собой симптом почечнокаменной болезни. Однако нельзя, как это иногда делают, ставить знак равенства между почечной коликой и почечнокаменной болезнью. Почечная колика может быть (хотя и реже) симптомом другого заболевания.

 
При кровоточащей опухоли почки она может быть вызвана закупоркой мочеточника кровяным сгустком. В этом случае сначала появляется кровь в моче, а затем возникает боль в почечной области. При почечнокаменной болезни отмечается обратная последовательность: боль предшествует кровотечению.

 
При туберкулёзе почек почечная колика нередко возникает вследствие закупорки мочеточника сгустком гноя или некротическими творожистыми массами. Почечная колика, возникшая на фоне постоянных тупых болей в поясничной области, может быть симптомом гидронефроза, пионефроза. Если больной связывает возникновение почечной колики с тяжёлой физической нагрузкой, причиной боли может оказаться опущение почки. В этом случае боль быстро проходит после того, как больной принимает горизонтальное положение.   
Почечную колику не всегда легко отличить от острых болезненных процессов в других органах (аппендицит, холецистит, панкреатит, аднексит, внематочная беременность, перекрут кисты яичника и некоторые другие). Особенно затрудняют распознавание вздутие живота, плохое отхождение газов, боли по всему животу, что нередко наблюдается при почечной колике вследствие сопутствующего рефлекторного пареза кишечника. На основании этих симптомов при почечной колике иногда ошибочно ставят диагнозы острого живота, кишечной непроходимости. 

     Не  всегда легко отличить почечную колику от острого пояснично-крестцового радикулита. Он также проявляет себя сильными резкими болями в поясничной области. Однако при радикулите боли не имеют распирающего, схваткообразного характера, свойственного почечной колике, нет тошноты и рвоты, расстройств мочеиспускания, боль распространяется вниз по задней поверхности крестца и бедра, а не по животу, как при почечной колике.  

     Реже  опоясывающие боли в поясничной области, стимулирующие почечную колику, наблюдаются при опоясывающем лишае. Однако при этом заболевании боли обычно имеют постоянный, а не приступообразный характер, не бывает расстройств мочеиспускания и изменений в моче. Диагноз становится ясным, когда появляются характерные для опоясывающего лишая высыпания по ходу нервных стволов.

     Характерно  беспокойное поведение больных, которые стонут, мечутся, принимают  невероятные позы и не могут найти  положения, в котором бы интенсивность болей уменьшилась. Появляются бледность, холодный пот. Иногда повышается АД. Дизурические явления довольно часто (но не всегда), сопутствуют приступу почечной колики. Дизурия проявляется учащенным, болезненным мочеиспусканием: чем ближе к мочевому пузырю локализуется камень, тем резче дизурия.

     Нередко почечную колику сопровождают тошнота, многократная рвота, задержка стула и газов, вздутие живота (гастроинтестинальный синдром), что затрудняет диагноз.

     При бимануальной пальпации выявляется резкая болезненность в области почки, резистентность мышц на стороне заболевания.  Иногда удается прощупать увеличенную и болезненную почку. Нередко при почечной колике наблюдается микрогематурия. Значительно реже - макрогематурия, однако отсутствие гематурии не дает основания безоговорочно исключить заболевание органов мочевой системы.

     В ряде случаев при почечной колике наблюдается повышение температуры, озноб, лейкоцитоз при отсутствии других признаков мочевой инфекции и острого пиелонефрита.  

2. Расспрос больного с заболеваниями мочевыделительной системы.

     При сборе анамнеза особое внимание стоит  уделить началу заболевания. почечная колика начинается остро, провоцирующим моментом может стать физические нагрузки.

     Больные могут обратить внимание на появление у него отеков. Почечные отеки обычно появляются по утрам, в отличие от сердечных локализуется на щеках и веках.