История болезни по травматологии

 

Ф.И.О.  Д.К.А.

Возраст: 16 лет

Профессия:  студент

Дата  рождения: 22.01.1996 года

Место жительства: г. Саратов

Дата  поступления в клинику:  09.02.2013 года

Дата, время (час) получения травмы, ранения, заболевания: 09.02.2013г

 

Каким учреждением направлен: травматологический пункт Кировского района г. Саратова

 

Диагноз при поступлении: Закрытый перелом I,II,III,IV,V плюсневых костей левой стопы со смещением.

 

Диагноз клинический (окончательный): Закрытый перелом I,II,III,IV,V плюсневых костей левой стопы со смещением.

Основное  заболевание: Закрытый перелом I,II,III,IV,V плюсневых костей левой стопы со смещением.

 

Осложнение: нет

 

Сопутствующие: нет

 

Жалобы: На момент поступления в травматологическое отделение 2ой советской больницы пациент предъявлял жалобы на боль тупого ноющего характера в области левой стопы, при попытке движения боль усиливалась. Отмечал боли при ходьбе. Также больного беспокоила общая слабость и головокружение.

На момент курации пациент жалоб не предъявляет.

 

Обстоятельства и механизм травмы (ранения): 9 февраля 2013 года при занятиях спортом, упал с турника и ударился левой ногой. Механизм полученной травмы прямой (удар левой ногой в области плюсневых костей об асфальт ), травма – бытовая. Больной почувствовал боль тупого характера в области левой стопы, головокружение, общую слабость. При попытке подняться на ноги почувствовал сильную боль, которая с течением времени усиливалась. Больной вызвал бригаду скорой помощи и был доставлен в травматологический пункт. Находясь в машине, по пути в травмпункт, приблизительно через 30 мин после травмы, пациент отметил появление отека в области пальцев левой стопы. В травматологическом пункте больному была произведена анестезия области перелома, выполнено рентгенологическое исследование левой ноги, был диагностирован закрытый перелом I,II,III,IV,V плюсневых костей левой стопы со смещением.

Пациент экстренно был доставлен в  травматологическое отделение 2ГКБ  для дальнейшего хирургического лечения.11 февраля была проведена  операция –открытая репозиция, интрамедуллярный остеосинтез I,II,III плюсневых костей левой стопы спицами . На момент курации продолжается лечение, проводится лечебная гимнастика поврежденной конечности.

 

Преморбитные сведения.  Операции –2000г –тендопластика большого сгибателя пальца левой руки. Без осложнений.

 

Общее состояние на момент курации пациента.

Общий осмотр: состояние удовлетворительное; положение в постели активное;  сознание ясное; больной контактен;  температура тела 36,6 С. Кожные покровы сухие, чистые, розового цвета. Видимые слизистые обычного цвета, чистые. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не определяются. Видимые повреждения и деформации туловища и конечностей не определяются.

Нервная система.

Сознание  ясное. Больной ориентирован в месте и времени и собственной личности. Память на отдаленные и прошлые события сохранена. В позе Ромберга устойчив. Зрачки симметричные,правильной формы,реакция на свет живая. Патология со стороны черепно-мозговых нервов не выявляется: обоняние, вкус, зрение слух, координация движений, речь, чтение, письмо не нарушены. Корнеальный, глоточный, кожные, сухожильные рефлексы сохранены, живые. Патологические рефлексы отсутствуют. Менингеальные симптомы отсутствуют. Очаговой симптоматики не выявлено.

Сердечно-сосудистая система.

При осмотре  область сердца и сосудов не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологическая пульсация отсуствует. Пульсации сосудов шеи нет, надчревная пульсация отсутствует. Изменений подкожных вен, шеи, грудной клетки, конечностей не выявлено.

Пальпация. Верхушечный толчок расположен в 5межреберье, на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, положительный, умеренной силы, резистентный, площадью 2,5 см. Симптом систолического и диастолического дрожания отсуствует.

Границы относительной  тупости сердца.

Правая  граница – на 1 см кнаружи от правого  края грудины, в 4 межреберье

Верхняя граница – 3 ребро по левой окологрудинной линии.

Левая граница  – на 1,5 см кнаружи от средне-ключичной линии в 5 межреберье.

Ширина сосудистого  пучка составляет 5,5 см. Конфигурация сердца не изменена.

Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС:  76 ударов в минуту. Пульс ритмичный, нормального наполнения и напряжения, симметричный, определяется на лучевых, сонных, бедренных артериях. Патологических изменений со стороны вен нет. АД 120/90 мм.рт.ст на обеих верхних кончностях.

 

Система органов дыхания.

При осмотре грудная клетка нормостеническая, симметричная с обех сторон. Искривление позвоночника не определяется. Над- и подключичные ямки выражены умеренно,расположены симметрично. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне. Межреберные промежутки сглажены. Экскурсия грудной клетки на првой стороне ограничена. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания - смешанный. Частота  дыхательных движений- 18 в минуту. Ритм дыхания правильный.

При пальпации  грудной клетки отмечается локальная  болезненность в проекции V,VI,VII ребра. Грудная клетка эластичная, голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки. Шум трения плевры не определяется. Перкуторно над всеми легочными  полями определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

 

линия		справа		слева
l.parasternalis		5 ребро		-
l.medioclavicularis		6 ребро		-
l.axillaris anterior		7 ребро		7 ребро
l.axillaris media		8 ребро		9 ребро
l.axillaris posterior		9 ребро		9 ребро
l. scapulars		10 межреберье		10 межреберье
l.paravertebralis		на уровне остистого отростка11грудного позвонка		на уровне остистого отростка 11грудного позвонка

 

Высота стояния  верхушек легких:

		слева	справа
спереди		5 см	5 см
сзади		на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка	на уровне остистого отростка 7 шейного  позвонка

                              

Подвижность нижнего края легкого:

	срединно-ключичная			лопаточная			средняя аксилярная
	вдох	выдох	сумма	вдох	выдох	сумма	вдох	выдох	сумма
слева	-	-	-	3	2	5	3	4	7
справа	3	3	6	3	2	5	3	4	7

 

При аускультации над легочными полями выслушивается  везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание  выслушивается над трахеей и  крупными бронхами. Хрипов, крепитации нет. Усиления бронхофонии нет. Шум трения плевры не выслушивается.

 

Система органов пищеварения.

Осмотр.  Язык  влажный,  чистый. Слизистая полости рта влажная, розового цвета. Глотание свободное. Небные миндалины бледно-розового цвета, за пределы небных дужек не выходят. Живот округлой формы, симметричный, принимает участие в акте дыхания. Перистальтические движения  по ходу кишечника определяются. Расшерения подкожных вен на передней брюшной стенки не выявлено.

Пальпация. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Напряжения мышц передней брюшной стенки не определяются. Глубокая поверхностная пальпация по методу Образцова – Стражеского: в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром 1,2 см, она безболезненна, не урчит.  В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластичного, несколько расширенного книзу цилиндра, диаметром в 3 см, безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий отдел толстой кишки пальпируется, в правом фланге живота в виде подвижного, умеренно плотного цилиндра, диаметром около 2-х см. Нисходящий отдел толстой кишки пальпируется, в левом фланге живота в виде подвижного, умеренно плотного цилиндра, диаметром около 2-х см. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см, безболезненна, легко смещается вверх и вниз. Желудок при помощи аускульто- африкции определяется на 2,5 см выше пупка.Нижний край печени выступет из-под реберной дуги на 1 см., при пальпации округлый, эластичный, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9*8*7. Болезненность в области желчного пузыря, поджелудочной железы не определяется. Селезенка пальпаторно не определяется. При перкуссии области живота определяется тимпанический перкуторный звук, пространство Траубе локализуется в области левого подреберья, в виде полулунного пространства.

При пальцевом  исследовании прямой кишкипатологическое содержимое отсуствует.

 

Мочевыделительная система.

Область почек и мочевого пузыря визуально не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный. Отеков не выявлено. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез 1,5-2,0 л/сут.

 

Ортопедическая характеристика.

Шея. Грудино-ключично-сосцевидные мышцы выражены одинаково с обеих сторон. При повороте головы в противоположную сторону хорошо контурируют.

Надплечье. Дельтовидные  и трапецевидная мышцы обычной формы, симметричные, при пальпации безболезненные.

Лопатки. Лопатки расположены симметрично относительно оси позвоночника. Углы лопаток прижаты к задней поверхности грудной клетки. Лопатки расположены между I и VII грудными позвонками. Движения в полном объеме.

Туловище  и позвоночник.  Телосложение нормостеническое, пропорциональное. Кожные покровы сухие, чистые, теплые.

Линии, проведенные  через обе ключицы, через симметричные точки реберных дуг, через передне-верхние ости подвздошных костей и вертелы бедер параллельны между собой и параллельны горизонтальной плоскости.

Линии, проведенные  через акромиальные концы лопаток, верхние и нижние углы лопаток, задне-верхние ости подвздошных костей параллельны между собой и горизонтальной плоскостью. При осмотре грудная клетка нормостеническая, симметричная. Дыхание через нос, свободное, выделений нет. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 18 в минуту. При  пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, резистентная. Позвоночник с двумя физиологическими лордозами (шейный и поясничный) и двумя физиологическими кифозами (грудной и крестцовый). Паравертебральные мышцы справа и слева развиты одинаково, напряжены равномерно. Проведение теста с нагрузкой: давлением по оси на голову локальная болезненность в шейном отделе позвоночника не определяется. При давлении на плечи  локальная болезненность в грудном и поясничном отделах позвоночника не выявлена. Амплитуда движений во фронтальной и саггитальной плоскостях в полном обьеме. Патологической подвижности шейного отдела позвоночника нет.Таз обычной формы, без отклонений. Передние верхние ости, задние верхние ости и гребни подвздошных костей по отношению к средней линии тела расположены симметрично. Пальпация таза в передне-заднем направлении и в сагитальной плоскости, сдавление между собой гребня подвздошной кости и седалищного бугра справа и слева безболезненны. Лонное сочленение без видимых деформаций, при пальпации безболезненное.

Верхние конечности. Кожа верхних конечностей чистая, эластичная, обычной окраски, тургор снижен. Ось верхней конечности проходит через акромиальный отросток лопатки,   головки лучевой и локтевой костей.

Основные  размеры

Размер	Как измеряется	Справа, см	Слева, см
Относительная длина конечности	От акромиального конца ключицы  до  III пальца кисти	75см.	75см.
Анатомическая длина конечности	Сумма длины всех сегментов	69см.	69см.
Длина плеча	От большого бугорка плечевой кости  до наружного надмыщелка плеча	31см.	31см.
Длина предплечья	От локтевого отростка до шиловидного  отростка локтевой кости	21см.	21см.
Длина кисти	От середины расстояния между шиловидными  отростками лучевой и локтевой кости  до дистального конца ногтевой фаланги III пальца кисти	17 см.	17см.
Окружность плеча	На расстоянии 15 см от акромиального  конца ключицы	32см.	32см.
Окружность локтевого сустава	На уровне верхушки локтевого отростка	26см.	26см.
Окружность запястья	Дистальнее шиловидных отростков	18см.	18см.