I Паспортная часть

ФИО: Садекова Ольга Аньварьбиковна

Возраст: 14.08.1970 (40 лет)

Место жительства: Москва

Семейное  положение: замужем

Профессия: логопед

Дата  поступления в  стационар: 01.03.11 в 18.20

Диагноз: Беременность 38 нед. Положение плода продольное, предлежание головное, вторая позиция, передний вид. Отягощённый акушерско-гинекологический анамнез. Рубец на матке после операции кесарево сечения. Гестационный пиелонефрит.

Дата  курации: 05.03.11

Жалобы  при поступлении  в стационар: жалоб нет.

Жалобы  в день курации: жалоб нет.

 

II Anamnesis vitae

Родилась в  срок. Вскармливание: грудное. Единственный ребенок в семье. В детстве  росла и развивалась в соответствии с возрастными нормами.

Социально-бытовые  условия - удовлетворительные. Питание регулярное, сбалансированное.

Перенесенные  заболевания: В детстве – простудные заболевания, детские инфекции (ветряная оспа, краснуха).

Туберкулез, гепатиты, венерические заболевания, гемотрансфузии - отрицает.

Перенесенные  операции: апендэктомия в 1996 году (послеоперационный период без осложнений). Травмы - отрицает.

Профессиональные  вредности – отсутствуют.

Вредные привычки: алкоголь, курение - отрицает.

Аллергологический анамнез: не отягощен

Группа крови 0 (I). Резус-фактор положительный

Наследственность  не отягощена.

Гинекологический  анамнез

Менструальная функция: Менструации с 11 лет, регулярные, установились сразу. Продолжительность 4-5 дней через 28-30 дней, умеренные, регулярные. После начала половой жизни характер менструаций не изменился.

Дата последней  нормальной менструации – 10.06.10

Половая функция: Половая жизнь с 22 лет. Брак второй. Возраст вступления в первый брак –  24 года. Второй брак в 39 лет. Мужу 40 лет, здоров. Профессиональные вредности отсутствуют. Наследственный анамнез мужа не отягощен. Вредные привычки - отсутствуют.

Секреторная функция: Патологических выделений из половых путей не отмечала. 

Детородная  функция:

1 беременность  – 2003г. Родоразрешение путем операции кесарева сечения, слабость р\деятельности – 3800\54, послеоперационный период - без осложнений

2 беременность  – настоящая. 

Гинекологические  заболевания: отрицает.

Течение настоящей беременности:

На учете в  женской консультации - с 12 недель. Посещала регулярно.

Течение беременности: I триместр – без особенностей, II триместр – в 25 недель стационарное лечение в 1 КИБ – гестационный пиелонефрит, лихорадка неясного генеза до 39,5 ^º С , анемия – цефотаксим, спазмолитики, в 26 недель ушла самовольно домой. В 27 недель стационарное лечение в ГКБ №20 опб2 -  гестационный пиелонефрит – цефотаксим 7 дней.

Общая прибавка в весе - 12 кг. 

Объективное обследование

Общее состояние  удовлетворительное. Рост 163 см. Вес 82 кг. Температура тела 36,5^º С. Подкожная клетчатка развита умеренно.

Отеков на ногах, пояснице, лице нет. Молочные железы округлой формы, симметричные.

Очаги гиперпигментации кожи на лице, в области сосков отсутствует. Тип оволосения – женский. Язык чистый, влажный.

Система дыхания. Дыхание через нос свободное. Частота дыхания – 18 в минуту. Ритм дыхания правильный. Границы легких в пределах нормы. При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание.

Система кровообращения. Грудная клетка в области сердца не изменена. Сердечный горб отсутствует. Сердечный толчок отсутствует. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье на левой среднеключичной линии, ограниченный.

Границы относительной  и абсолютной тупости сердца в  пределах нормы.

Тоны сердца ясные, аритмичные. Шумов нет. Частота  сердечных сокращений – 78 в мин. АД - левая рука 100/60 мм рт. ст. – правая рука 100/60 мм рт. ст.

Система пищеварения без патологии. Диспепсических явлений нет

Мочеполовая система без патологии. Жалоб нет. Мочеотделение Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Нервно-психический  статус. Сознание ясное. Правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Зрение нормальное, головных болей нет. Режим сна и бодрствования не нарушен.  

Акушерского обследование

Осмотр  и измерение живота. Форма живота – овоидная. Состояние пупка – сглаженный. Кожа живота эластичная, отечности нет, состояние прямых мышц живота – грыж нет. Послеоперационные рубцы – рубец после аппендэктомии, рубец после операции кесарева сечения. Пальпация рубца на матке безболезненна.

Окружность живота 107 см, высота стояния дна матки 38,5  см.  

Измерение таза. Размеры таза:

d. spinarum =  25  см (N= 25-26),

d. cristarum =  27,5  см (N= 28-29) ,

d. trochanterica =  31,5 см (N= 31-32),

con. externa =  21 см (N=20-21),

con. vera = 21-9=12.  

Ромб Михаэлиса правильной формы, размером – 11 ´ 11 см.

Индекс Соловьева 15 см.

Индекс Франка 11 см.  
 
 

Пальпация плода.

1 прием –  определение высоты стояния дна  матки и части плода, находящейся в ее дне. Положение - продольное.

2 прием –  определение позиции плода. 

Позиция  вторая (спинка плода обращена вправо). 

3 прием –  определение предлежащей части  и ее отношения к малому  тазу.

Предлежащая часть  – головка – прижата ко входу в малый таз.

Симптом баллотирования не определяется 

Предполагаемый  вес плода.

По методу Жордание: окр. живота в см ´ ВДМ = 107 ´ 38,5 = 4,119

По методу Ланковица:(рост+окружность живота+ВДМ)´10 = (163 + 107 + 38,5) ´ 10 = 3,085

По Бобличенко: 1/20 от массы тела беременной = 82кг/20 = 4,100 

Аускультация  плода. Место наилучшего выслушивания сердцебиения плода – ниже пупка справа. ЧСС плода–142 ударов в мин. Тоны ясные, ритмичные, дополнительные шумы не прослушиваются. 

Влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Патологических изменений в области наружных половых органов нет.

Влагалище нерожавшей. Шейка матки расположена по проводной  оси таза, длиной 1 см. Цервикальный канал проходим для 1 пальца. Наружный зев закрыт. Плодный пузырь цел. Предлежит головка. Предлежащая часть прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим. Экзостозов в малом тазу нет. Воды целы. Выделения светлые, слизистые. 
 
 

УЗИ плода (13.12.10)

Дата последней  менструации 10.06.10

Имеется один плод в головном предлежании.

Бипариетарный размер головки плода - 74мм.

Окружность головки  плода – 276мм.

Длина бедра  – 57мм.

Размеры плода: пропорциональны. Предполагаемый вес  плода – 1254±200,0г.

Cоответствуют 28-29 недель беременности по размерам плода, по менструации 27 недель и 2 дня.

Органы плода: видимых аномалий развития плода  не выявлено.

Сердечная деятельность плода: определяется 144уд/мин., ритмичное.

Обвитие пуповины вокруг шеи плода: не обнаружено.

Плацента расположена  на задней стенке матки, в дне, на 6см выше внутреннего зева шейки матки, нижний край не достигает области внутреннего зева.

Толщина плаценты – 35мм, стадия зрелости 0-1.

Количество околоплодных вод: нормальное.

Тонус миометрия: нормотонус.

Заключение  УЗИ: 28-29 недель беременности по размерам плода.

Доплерометрия:

Артерия пуповины - 2,60 (норма – < 3,3).

Аорта плода -  6, 0 (норма  - < 8,0).

Средняя мозговая артерия - норма

Маточная артерия: правая – 2,44, левая – 2,30 (норма - <2,4). 

УЗИ почек 13.12.10

Правая почка  – 110х50х38 мм, Ч Л С – 0

Левая почка  – 114х61х55 мм, Ч Л С – 0

Паренхима повышенной эхогенности до 20-22 мм. 

УЗИ (01.03.11):

Дата последней  менструации 10.06.10

Имеется один плод в головном предлежании.

Бипариетарный размер головки плода - 95мм.

Окружность головки  плода – 341мм.

Длина бедра  – 74мм.

Размеры плода: пропорциональны. Предполагаемый вес  плода – 3950±200,0г.

Cоответствуют 37-38 неделям беременности по размерам плода.

Органы плода: видимых аномалий развития плода  не выявлено.

Сердечная деятельность плода: определяется 142уд/мин., ритмичное.

Обвитие пуповины вокруг шеи плода: не обнаружено.

Количество околоплодных вод: нормальное.

Тонус миометрия: нормотонус.

Заключение  УЗИ: 37-38 недель беременности по размерам плода.

Доплерометрия:

Артерия пуповины - 0,59

Правая маточная артерия - 0,44

Левая маточная артерия - 0,46 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Лабораторные  исследования

Общий анализ крови 01.03.11

 

Биохимический анализ крови 01.03.11