Эпидемиология и профилактика ВИЧ-инфекции и СПИД

       Основные  проблемы, связанные со школьным обучением безопасному половому поведению, возникают из-за неоднозначного отношения взрослых.

       Другая  проблема, связанная с подростками, заключается в том, что во многих странах мира довольно значительная часть детей не получает образования. Подобная участь уготована теперь и многим российским детям. «Уличная» молодежь поэтому является самостоятельным угрожаемым контингентом, имеющим тенденцию к опасному во всех отношениях половому поведению, употреблению наркотиков и т. п. Работа с этой частью молодежи является самостоятельной проблемой, которая решается попытками обучения через специальную полицейскую службу, неправительственные и общественные организации, представители которых проводят обучение прямо на улицах или с использованием обычных средств привлечения подобной публики: концертов популярной музыки и т.п.

       Бездомные и нищие также становятся целевой  группой и представляют собой  проблему не только в цивилизованных странах, но и в России. Исследования, проведенные в Нью-Йорке, и Берлине, показали, что эта группа подвергается воздействию многочисленных факторов риска, включая разнообразное опасное сексуальное поведение и использование наркотиков. Обучение представителей этой группы, утратившей социальные связи, может осуществляться через ночлежки, пункты благотворительного питания и т.п.

       Заключенные представляют собой специфический  коллектив для обучения потому, что  в тюрьмах часто практикуются половые сношения между мужчинами, в том числе насильственные, и  употребление наркотиков.

       На  наш взгляд, тюрьмы представляют собой удобное место для обучения тех групп населения, которые трудно подвергнуть обучению на свободе.

       Обучение  призвано решить также такой важный вопрос, как исправление ложных представлений  о распространении ВИЧ-инфекции, которые по тем или иным причинам (чаще всего из-за неверной трактовки информации, распространяемой СМИ) могут возникнуть у населения. Наиболее типичные заблуждения относятся к формированию у населения ассоциативной связи между отдельными социальными или этническими группами и СПИД.

       Наиболее  известное заблуждение, что СПИД – болезнь только гомосексуалистов, встречалось повсеместно. В США  и ЮАР ошибочное представление  негров о СПИД как о болезни  белых гомосексуалистов имело негативные последствия. Напротив, в России многие связывали СПИД исключительно с неграми, так как первые случаи ВИЧ-инфекции были обнаружены в России у африканских студентов.

       Иногда  приходится делать выбор между объективностью информации и возможной негативной реакцией на нее прессы и общественности.

       Очень распространенное явление – попытки связать ВИЧ-инфекцию с экологическими проблемами и ослабленным иммунитетом населения, например, вследствие чернобыльской катастрофы и т.п. Обычно они осуществляются целенаправленно специалистами-медиками в целях получения дополнительных средств или по иным соображениям. Например, попытки связать вспышку ВИЧ-инфекции в Калмыкии со сниженным иммунитетом населения, развившимся будто бы вследствие депортации калмыков в Сибирь в 40-х годах и т.п., совершенно очевидно инспирировались лицами, ответственными за внутрибольничное заражение, а возможно, и националистическими кругами.

       Довольно  живуче представление о том, что ВИЧ вообще не является возбудителем СПИД, а СПИД развивается в результате воздействия только каких-то других факторов, ведущих к снижению иммунитета. Несомненный вред таких публикаций – постановка под сомнение необходимости избегать заражения ВИЧ.

       Во  многих сообществах распространены явления, которые следует отнести  к факторам, негативно влияющим на эффективность обучения безопасному половому поведению. Среди них первое место занимает употребление алкоголя.

       Алкоголь  снижает способность к самоконтролю, в результате чего люди чаще вступают в  половые связи с теми лицами, с которыми не стали бы вступать в трезвом состоянии, и реже используют методы «менее опасного секса». Алкоголь делает многих людей более настойчивыми в сексуальных домогательствах и т.п. Понятно, что ограничение влияния этого фактора является самостоятельной проблемой, сложность которой общеизвестна. Весьма негативно сказывается на борьбе с ВИЧ-инфекцией употребление наркотиков и стимулирующих веществ.

       Подобным  же фактором являются деньги. Многие люди убеждены, что у мужчины должно быть столько женщин, сколько позволяет его кошелек. И более того, поскольку деньги добываются именно для этой цели, то с их помощью просто необходимо получить как можно больше удовольствий, в том числе менять партнеров, заводить любовницу, испытывать опасные виды секса, и даже с помощью денег добиваться секса без использования презерватива. Мы не говорим уже о том, что стяжательство является главным «движителем» в распространении наркомании. Смягчение влияния этих факторов возможно только при социальном переустройстве общества.

Перспективы специфической профилактики

       Мы  стоим на грани развития катастрофической пандемии. Человечество, хотя и располагает  уже достоверными методами диагностики  опаснейшей пандемии, ни эффективного лечения, ни надежной вакцинации ее пока не нашло. В этих условиях особое значение приобретает уровень санитарно-просветительной работы.

       Вопрос  о разработке специфических вакцин препаратов для профилактики заражения  ВИЧ-инфекцией заслуживает особого  внимания.

       Разработка  таких препаратов активно проводится, но однозначно позитивных результатов на момент написания этой книги опубликовано не было.

       Разрабатываются следующие теоретические варианты "структурного" подхода к конструированию  вакцин: живые аттенуированные вакцины; цельные инактивированные; вакцины  из отдельных вирусных протеинов, полученные разными путями (разрушением вируса, химическим синтезом, генно-инженерной техникой); живые рекомбинантные вирусные или бактериальные векторы (носители), содержащие иммуногенные протеины или ДНК ВИЧ; антиидиотипические вакцины.

       Полученные  этими путями препараты должны, в  частности, преодолеть такую проблему, как антигенная вариабельность ВИЧ, и при этом обладать достаточной  иммуногенностью.

       Требования  к таким препаратам достаточно высоки: они должны вызывать сильный иммуногенный ответ, не вызывая  иммунодепрессивного действия, специфичного для прототипа (ВИЧ), не говоря уже о разнообразных побочных действиях.

       Обсуждая  перспективы разработки и применения профилактических препаратов для СПИД, следует иметь в виду чрезвычайную изменчивость вируса иммунодефицита. Американские ученые показали, что этот вирус очень нестабилен: частота самопроизвольных мутаций у него за год составляет в среднем около тысячи на каждый ген. Это обстоятельство серьезно затрудняет работу над созданием эффективной вакцины против новой болезни.

       Прежде  чем препарат можно будет назвать  вакциной, он должен пройти множество  испытаний. Среди них испытания  иммуногенности и токсичности, испытания  протективной активности на животных.

       Вопрос  о том, можно ли без испытания на животных сразу переходить к испытаниям на людях, определяет законодательства отдельных государств, но, по-видимому, в случае с ВИЧ-инфекцией возможны «исключения из правил». Испытания на людях должны проводиться как минимум в 3 фазы:

       1) определение иммуногенности и безопасности на небольшой группе добровольцев;

       2) изучение иммуногенности и безопасности  с определением влияния дозы  и способа введения на большой  группе добровольцев;

       3) широкомасштабные «полевые» испытания  для оценки активности «кандидата в вакцины» в естественных условиях.

       Очень неоднозначными могут быть отдаленные последствия иммунизации препаратами, имеющими структуру ВИЧ, которые  могут сами по себе в отдаленный период вызывать развитие иммунодефицита, поэтому сроки наблюдения должны быть многолетними. При этом особого внимания заслуживает изучение воздействия таких препаратов на лиц с различными заболеваниями, в особенности с нарушениями иммунитета, что заставляет расширить опытные коллективы или даже проводить на этой группе лиц специальные испытания. При третьем этапе исследования популяция, подвергшаяся иммунизации, должна быть в достаточной мере поражена ВИЧ для того, чтобы достаточно быстро можно было бы обнаружить разницу в уровне сероконверсий в привитой и непривитой группах.

       Так как ВИЧ-инфекция развивается в  течение 10 лет и более, то последствия  иммунизации необходимо будет наблюдать  еще более долгое время.

       При получении положительных результатов  испытания вакцины возникнут  новые проблемы. Производство достаточного количества вакцины в значительной мере будет лимитироваться технической сложностью ее производства и возникающей из этого ее, будущей стоимостью, которая может быть слишком высока.

       Следующая из проблем – определение контингентов, подлежащих вакцинированию. Целесообразность массового вакцинирования населения против возбудителей, которые передаются не воздушно-капельным и не трансмиссивным путем, постоянно подвергается сомнению, так как всегда имеются другие пути предохранения от заражения.

       Можно предположить, что появление вакцины только предоставит новый выбор в практике предохранения от заражения, который не изменит социальной и психологической сути проблемы. Можно прививаться, но можно предохраняться давно известными способами. Можно предвидеть появление даже того мнения, что человек, вакцинированный от ВИЧ-инфекции, сделал это с исключительной целью вести неподобающий образ жизни. Более того, наличие вакцины как бы снимет еще один аргумент в пользу соблюдения традиционных правил полового поведения, что может иметь неопределенные социальные последствия.

       По-видимому, наиболее реально может осуществляться добровольное прививание лиц из групп, подвергающихся повышенному риску  заражения: мужчин-гомосексуалистов, проституток, наркоманов; не устоят от этого искушения и медицинские работники, считающие, что подвергаются серьезному риску заражения от своих пациентов. В остальных случаях проблема выбора методов профилактики заражения будет достаточно очевидной.

       Еще одна ожидаемая сложность, связанная  с вакцинацией, – возможное появление прослойки иммунизированных, но не зараженных лиц, имеющих маркеры, указывающие на возможное инфицирование ВИЧ. В связи с этим появится проблема дифференцирования зараженных и иммунизированных ВИЧ, что потребует усовершенствования и удорожания процедуры установления диагноза ВИЧ-инфекции.

       Таким образом те, кто рассчитывает, что  все проблемы, связанные с профилактикой  ВИЧ-инфекции, будут автоматически  решены при скором появлении профилактических вакцин, серьезно заблуждаются.

       Более того, распространение мнения о неизбежном появлении лекарственных и профилактических препаратов представляет определенную опасность, так как внушает населению неоправданный оптимизм, который снижает эффективность обучающих программ.

Заключение

       В настоящее время пандемия ВИЧ-инфекции продолжает свое развитие и неминуемо должна охватить население России. В руках медицинских работников имеется достаточно средств и методов для предотвращения распространения ВИЧ парентеральным путем; необходимо лишь проявить достаточную требовательность к выполнению правил асептики и антисептики и терпение.

       Напротив, предотвратить передачу ВИЧ половым  путем в современных условиях трудно, и это направление противодействия  эпидемии требует привлечения больших  материальных и человеческих ресурсов.

       Основным  выводом, к которому мы приходим, является то, что по крайней мере в ближайшие  годы разнообразные формы обучения населения безопасному половому поведению будут единственным видом  деятельности, способным в какой-то мере затормозить развитие эпидемии и избежать максимального ущерба для общества.

       Значительные  расходы связаны с распространением презервативов, так как необходимо обеспечить их доступность для всех социальных групп населения, в том  числе для низко обеспеченных, что требует определенных финансовых вложений. Необходимо выделять средства на лечение больных венерическими болезнями и программы по обеспечению наркоманов шприцами.