Этиология и патогенез

Резорбция костной ткани  происходит преимущественно с участием клеточных элементов (остеокласты  и клетки типа макрофагов). Преобладает  гладкий вид резорбции и редко  выявляется пазушный тип рассасывания костной ткани .

В результате рассасывания костной ткани вершины межзубных  перегородок деформируются (отдельные  фрагменты костной ткани в  виде острых шипов), наблюдаются расширение периодонтальной щели и нарушение структуры периодонта.

Таким образом, при пародонтите  продолжаются процессы перестройки  костной ткани. При этом разрушения, резорбция преобладают над образованием новой косной ткани.

Помимо резорбции, в компактном веществе костной ткани выявляются перидифференцировка остеонов, увеличение размеров костно-мозговых полостей с замещением жирового костного мода фиброзными структурами Иногда наблюдается преобладание остеосклеротических изменений с утра

Рис. 5. Приостановка резорбции костной  ткани при пародонтите и образование линий склеивания

той губчатой структуры  костной ткани. Явления остеосклероза (эбурнеация костной ткани) особенно характерны для лиц пожилого возраста (замедление смены костных структур), они сочетаются с очагами истончения костных балок (рарефикация) в других отделах альвеолярного отростка (рис. 6).

Значительны изменения  цемента корня зуба. Выявляются очаги резорбции в одних участках и образования цемента в других.

Рис. 6. Истончение костных балок, расширение костномозговых пространств у лиц пожилого возраста

 

 

 

 

 

 

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

При пародонтите средней  тяжести обычно больные сообщают, что первые признаки заболевания  ими обнаружены 1—2 года тому назад  и более. Они жалуются на периодически возникающую кровоточивость десен, выделение экссудата из десневых карманов. Отмечаются жалобы на ноющие боли в десне, нередко приступообразные, подвижность и расхождение зубов, застревание пищи, боли во время  и после приема пищи, периодическое  припухание десен.

 При осмотре обнаруживается, что  десневой край деформирован, гиперемирован, реже цианотичный,  из-под десны может выступать  рыхлая зернистая ткань. Шейки  некоторых зубов — обнажены, обнаруживаются обильный зубной налет, значительные отложения наддесневого зубного камня.

Клиническая картина пародонтита  средней степени тяжести определяется образованием десневых карманов глубиной около 5,0 мм и связанным с ними гноетечением. При зондировании, —  отложения поддесневого зубного  камня. гиперестезия

Для пародонтита средней  тяжести характерна патологическая подвижность зубов I—11 степени. У части больных при этом отчетливо заметны диастемы и трем. Может наблюдаться веерообразное расхождение фронтальных зубов. Характерным для пародонтита средней тяжести является смещение зубов в результате перегрузки, а также вследствие костной резорбции и замещением костной ткани грануляционной тканью. Результатом этого является нарушение функции жевания и вторичная травматическая окклюзия.

У больных пародонтитом средней тяжести и тяжелым нередко наблюдаются гноетечение и абсцедирование, психоэмоциональный стресс, вызванный тяжелым состоянием зубочелюстной системы, нарушением дикции, неприятным запахом изо рта и другими симптомами. Обострение хронического пародонтита может быть связано с резким ухудшением общего состояния больного вследствие инфекционного (пневмония, грипп и др.), сердечно-сосудистого заболеваний, сахарного диабета и др. Обострение процесса возможно также из-за функциональной перегрузки отдельных групп зубов.

При обострении хронического пародонтита возникает резкая, пульсирующая боль, затруднены прием пищи и чистка зубов, нарушено общее состояние (головная боль, слабость, повышение температуры тела и другие признаки интоксикации). Десна ярко гиперемирована, из пародонтального кармана выделяется гной, подвижность зубов I-II степени, перкуссия болезненна. Отмечается обильное отложение зубного камня, налета. Наряду с описанными изменениями можно выявить пародонтальный абсцесс, характеризующийся болью при пальпации и флюктуацией. В тяжелых случаях - возможно изменение картины крови (увеличение СОЭ, небольшой лейкоцитоз, сдвиг формулы влево). Подчелюстные лимфатические узлы всегда болезненны и увеличены.

Рентгенографически при  таком поражении обнаруживаются признаки выраженной - деструкции альвеолярного  отростка — резорбция верхушек межзубных  перегородок на 1/2. За счет воспалительной резорбции кортикального слоя альвеолы может  иметь место расширение периодонтальной щели.

Резорбция кости идет вдоль  корня зуба и приводит к образованию  пародонтальных карманов. На рентгенограмме структура кости расплывчатая, костные  балочки губчатого вещества местами  исчезают.

 

Лечение.

Выбор методов и средств лечения  пародонтита зависит от тяжести  клинического течения и общего состояния  больного.

При обострении хронического пародонтита требуется неотложная помощь. При наличии абсцесса после тщательной антисептической обработки полости рта выполняют гингивотомию под инфильтрационной или проводниковой анестезией. Из средств общего воздействия следует отдавать предпочтение метронидазолу (по 0,25 г 3-4 раза в сутки), натрия салицилату, реже сульфаниламидам. Кроме того, следует назначить супрастин, поливитамины (“Аскорутин”, “Пангексавит” или другие комплексы), обильное питье, полноценную нераздражающую диету. Для ротовых ванночек рекомендуют раствор хлоргексидина, хлорамина. Медикаментозную обработку десны (растворы перекиси водорода, калия перманганата, хлоргексидина и др.) проводят в условиях поликлиники после тщательного удаления зубных отложений. При гноетечении из карманов следует использовать протеолитические ферменты в виде инстилляций в карман. Больному дают рекомендации по правильному уходу за зубами. После стихания острых воспалительных явлений лечение проводят так же, как при активном течении хронического пародонтита.

При хроническом пародонтите лечебные воздействия применяют в определенной последовательности. Прежде всего должен быть составлен план лечения с учетом особенностей клинических проявлений патологии. Однако независимо от тяжести пародонтита необходимо провести ряд мероприятий по устранению местных раздражающих факторов: удаление зубного камня, лечение кариозных зубов, хирургическое лечение пародонтального кармана. После санации зубов, удаления значительных зубных отложений необходимо выбрать средства гигиены (зубная щетка, флоссы и т.д.) и обучить больного правилам ухода за зубами. Обучение нужно проводить, используя красящие растворы для демонстрации больному и контроля за тщательностью удаления микробной бляшки. Профессиональная гигиена дополняется тщательным полированием поверхности зуба после удаления отложений с использованием специальных щеточек, паст, резиновых чашечек и др. Для инактивации микробного налета целесообразно рекомендовать ротовые ванночки с раствором хлоргексидина в течение недели. Контроль проводят через 5, 10 и 15 дней. К другим видам комплексного лечения можно приступать только после усвоения больным приемов чистки зубов.

Обязательным компонентом комплексной  терапии больного пародонтитом независимо от его тяжести является устранение пародонтального кармана. Медикаментозная обработка пародонтального кармана не может считаться самостоятельным видом лечения кармана, так как вегетирующий по периодонту эпителий устойчив к различного рода лекарственным средствам. Медикаментозная обработка кармана, особенно при пародонтите средней тяжести и тяжелом, является подготовительным этапом перед оперативным вмешательством. Для обработки кармана следует использовать 0,06 % раствор хлоргексидина, для промывания кармана и инстилляции - 0,5 % раствор метронидазола (взвесь на растворе хлоргексидина). Эти препараты действуют на анаэробную флору кармана. Вместо указанных средств могут быть использованы препараты сангвиритрина - растительного антибиотика широкого спектра действия (1 % линимент, 0,2 % спиртовой раствор). Медикаментозная обработка не должна занимать много времени; обычно требуется 3-4 посещения.

При гноетечении лечение может быть более длительным с использованием предварительно протеолитических ферментов для введения в карман. Важным этапом лечения перед оперативным вмешательством является устранение супраконтактов и функциональной перегрузки (временное шинирование при значительной подвижности). Необходимо предусмотреть изготовление иммедиат-протезов в тех случаях, когда предполагается удаление зубов, утративших функциональную ценность, особенно в области фронтальных зубов для предотвращения смещения соседних зубов и восстановления функции. Следующим и наиболее важным звеном комплексной терапии пародонтита является устранение пародонтального кармана. Все виды оперативных вмешательств на пародонте при пародонтите предусматривают удаление поддесневого зубного камня, микробной бляшки, грануляционной ткани и вегетирующего эпителия, т.е. создание условий для вторичного приживления через организацию кровяного сгустка. Выбор метода хирургического лечения зависит от глубины кармана. Так, при легком пародонтите (карман глубиной до 3,5 мм) показан кюретаж по общепринятой методике, преимущественно в области межзубного промежутка. После анестезии (ультракаин-форте, септанест, септокаин, ультракаин и др.) карман выскабливают специальными инструментами (пародонтологический набор, экскаваторы, кюретки, крючки и др.) на всю глубину, промывают из шприца антисептическими растворами для удаления отложений, грануляций, после чего чистым экскаватором проводят по внутренней поверхности кармана (надо следить, чтобы карман заполнился кровяным сгустком). Затем стерильными салфетками сводят края кармана (как при ране после удаления зубов). Обычно кюретаж выполняют в области 4-6 зубов (функционально ориентированные группы зубов). После кюретажа не рекомендуется вводить какие-либо препараты, чтобы не разрушать кровяной сгусток. Можно на 2-4 ч наложить лечебную повязку, основу которой составляет любая противовоспалительная мазь с добавлением окиси цинка и порошка дентина. Чаще используют готовые повязки: “Септопак” (Франция), “Вокопак” (Германия), пасту-повязку направленного физиологического действия, содержащую витамины А и Е (Россия), профилактическую пасту для временной защиты тканей полости рта, цианодонт и др. (Россия). При обычной методике кюретажа лечебная повязка не является обязательной. При пародонтите средней тяжести (глубина кармана 4-5 мм) и, особенно, тяжелом (карман глубиной более 5 мм) не удается тщательно выскоблить пародонтальный карман без визуального контроля, поэтому необходимы более сложные операции с отслаиванием слизисто-надкостничного лоскута. Наиболее часто выполняют лоскутную операцию Видмана - Неймана - Цешинского. Техника операции. После соответствующей анестезии проводят два вертикальных разреза от края десны до переходной складки (надо следить, чтобы они не проходили через десневые сосочки), затем горизонтальный разрез и тупо отслаивают слизисто-надкостничный лоскут с вестибулярной и оральной поверхностей. Тщательно удаляют поддесневые зубные отложения, полируют корень зуба, удаляют грануляции и эпителий. При этом лучше использовать ножницы. Затем фиброзно измененный край десны иссекают на 1-1,5 мм, сохраняя его фестончатость. После промывания раны растворами антисептиков лоскуты укладывают на место и фиксируют в каждом межзубном промежутке швами, затем накладывают швы на вертикальные разрезы. В случае отсутствия отдельных зубов иногда удается избежать вертикальных разрезов. С учетом недостаточного результата кюретажа по обычной методике у больных пародонтитом средней тяжести была предложена модификация лоскутной операции (Т.И. Лемецкая и соавт.), больше известная как “открытый” кюретаж. Техника выполнения операции та же, что и лоскутной, но лоскуты фиксируют не швами, а повязкой, поскольку глубина кармана составляет 4-5 мм. Лоскут под повязкой не смещается. В отличие от методики обычного кюретажа удаление грануляций, зубных отложений, деэпителизацию проводят под визуальным контролем. Кроме того, при этой операции удается избежать вертикальных разрезов. Используют те же инструменты - экскаваторы, крючки, ножницы и т.д. Повязку накладывают на 2-4 ч. Для профилактики кровотечения в первые 2-3 дня применяют 5 % раствор аминокапроновой кислоты в виде ротовых ванночек. В связи с тем что чистка зубов в области операционного поля затруднена, назначают для ротовых ванночек раствор хлоргексидина с целью инактивации микробного налета. Больному дают рекомендации по уходу за зубами на остальных участках. Следующий этап операции в области других зубов проводят через 5-7 дней. Для стимуляции остеогенеза используют различные биоматериалы: препараты коллагена (коллапол), ультрадисперсный остим-100, линкогап, гапапкол. В последнее время предложена методика биологически направленной регенерации костной ткани с применением тефлоновых и биорассасывающихся мембран. Помимо указанных методов устранения пародонтального кармана, существуют разнообразные модификации. Кроме того, при выполнении комплекса лечебных мер возникает необходимость углубления преддверия полости рта, устранения аномалии прикрепления уздечек губ и др. Послеоперационный уход заключается в соблюдении гигиены рта, осмотрах с антисептической обработкой слизистой оболочки полости рта. По показаниям могут быть использованы средства, стимулирующие заживление, эпителизацию (желе и мазь солкосерила, актовегина и др.). Хирургическому лечению хронического пародонтита должны предшествовать некоторые приемы ортопедического лечения. При наличии супраконтактов избирательно пришлифовывают зубы алмазными головками, а затем используют фторсодержащие препараты (фторлак, флюокал и др.). При значительной расшатанности зубов показаны временное шинирование, изготовление иммедиат-протезов и т.д. При тяжелом пародонтите может возникнуть необходимость в депульпировании зубов (профилактика ретроградного пульпита, гиперестезии после радикальной операции, с целью протезирования). Возможно использование лазера. Важным этапом комплексной терапии болезней пародонта является ортопедическое лечение. В отсутствие отдельных зубов при гингивите, пародонтите обязательно протезирование с восстановлением непрерывности зубного ряда (мостовидные конструкции, имплантаты и т.д.). Выбирая ортопедическую конструкцию, следует руководствоваться клиническими особенностями, тяжестью пародонтита, характером одонтопародонтограммы. При расшатанности зубов применяют шинирующие бюгельные протезы, их сочетание с несъемными видами протезов. При значительных дефектах зубных рядов используют съемные пластиночные, бюгельные и другие конструкции. Больным хроническим пародонтитом, как и пациентам с другими видами патологии, необходимо динамическое наблюдение с проведением восстановительного лечения, мероприятий по профилактике обострения хронического воспаления, коррекции протезных аппаратов, контроля за соблюдением гигиены полости рта и выполнением других рекомендаций. Лечение хронического пародонтита в стадии ремиссии предусматривает контроль гигиены полости рта, использование физических факторов (массаж, дарсонвализация, лекарственный электрофорез и др.) и лекарственных препаратов, воздействующих на микроциркуляцию пародонта и обменные процессы. Целесообразно назначать трентал, ксантинола никотинат, никотиновую кислоту, витамины С и группы В для приема внутрь, а также использовать их для введения парентерально или по переходной складке по типу инфильтрационной анестезии.

 

Список литературы

1. Бажанов Н. Н. Стоматология.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002.
2. Барер Г. М.  Терапевтическая стоматология: учебник: Ч. 2 - Болезни пародонта. - М.. ГЭОТАР-Медиа, 2008.
3. Боровский Е. В., Иванов В. С., Максимовский Ю. М. Терапевтическая стоматология.- М.: «Медицина», 2001.
4. Виноградова Т. Ф., Максимова О. П., Рогинский В. В. Стоматология детского возраста. – М.: «Медицина», 1987.
5. Грудянов А. И. Заболевания пародонта – М.: МИА, 2009
6. Дмитриева Л.А. Терапевтическая стоматология - Национальное руководство. «ГЭОТАР-Медиа», 2009.
7. Евдокимов А. И. Руководство по терапевтической стоматологии. – М.: «Медицина», 1967.
8. ИвановВ. С. Заболевания пародонта – М.:МИА. 1998.
9. Козлов В. А. Стоматология.- СПб.: СпецЛит.,2003.
10. Луцкая И. К. Болезни пародонта. – Медицинская литература,2010.
11. Леус П. А. Заболевания зубов и полости рта. – Минск : Высш. школа, 2001.
12. Максимовский Ю.М., Максимовская Л. Н., Орехова Л. Ю. Терапевтическая стоматология.- М.: «Медицина», 2002. 
13. Муравянникова Ж. Г. Болезни зубов и  полости рта.-  Ростов - на-Дону: «Феникс», 2004.
14. Мюллер Х.-П. Пародонтология – Львов: ГалДент. 2004.
15. Орехова Л.Ю. Заболевания пародонта - М: Поли Медиа Пресс, 2004.
16. Рыбаков А. И. Справочник по стоматологоии.- М.: Медицина, 1966.
17. Старобинский И. М. Учебник по стоматологии. - М.: «Медицина», 1965.
18. Царинский М.М. Терапевтическая стоматология.- Ростов-на-Дону.: «Феникс»,2008.
19. Цепов Л.М., Николаев А.И  Диагностика, лечение и профилактика заболеваний пародонта: МЕДпресс-информ, 2008.
20. Хельвиг Э., Климек И., Аттин Т. Терапевтическая стоматология.- Львов: «ГалДент», 1999.