Классификация психотропных средств

Классификация психотропных средств

• нейролептики

• антидепрессанты

• транквилизаторы

• ноотропные средства и седативные средства

•  норматимические и средства действующие на ЦНС

Нейролептики

Термин «нейролептики» (нейролептические средства) был предложен еще в 1967 г., когда разрабатывалась первая классификация психотропных препаратов. Им обозначали средства, предназначенные  для лечения тяжелых заболеваний  ЦНС (психозов). В последнее время  в ряде стран стали считать уместным заменить этот термин термином «антипсихотические препараты», поскольку «нейролептический синдром» является не основным, а побочным - нежелательным - эффектом, осложняющим терапевтическое действие препаратов этой группы. Современной задачей является создание антипсихотических препаратов, лишенных нейролептического компонента. Тем не менее термин «нейролептики» продолжают широко применять для обозначения этой группы препаратов.В группу нейролептических препаратов входят ряд производных фенотиазина (аминазин и др.), бутирофеноны (галоперидол и др.), производные дифенилбутилпиперидина (флушпирилен и др.) и других химических групп. Одним из первых нейролептических препаратов был также алкалоид резерпин. В настоящее время в связи с относительно низкой антипсихотической активностью он уступил место более эффективным современным препаратам, но сохранил значение как антигипертензивное средство.Нейролептики оказывают многогранное действие на организм. Одна из их основных фармакологических особенностей - своеобразное успокаивающее действие, сопровождающееся уменьшением реакций на внешние стимулы, ослаблением психомоторного возбуждения и аффективной напряженности, подавлением чувства страха, ослаблением агрессивности. Их основной особенностью является способность подавлять бред, галлюцинации, автоматизм и другие психопатологические синдромы и оказывать лечебный эффект у больных шизофренией и другими психическими заболеваниями.Выраженным снотворным действием нейролептики в обычных дозах не обладают, но могут вызывать дремотное состояние и способствовать наступлению сна. Они усиливают действие снотворных и других успокаивающих (седативных) средств, потенцируют также действие наркотиков, аналгетиков, местных анестетиков и ослабляют эффекты психостимулирующих препаратов (фенамина и др.).Ряд нейролептиков (группы фенотиазина, бутирофенона и др.) обладает противорвотной активностью; этот эффект связан с избирательным угнетением хеморецепторных пусковых (триггерных) зон продолговатого мозга.Для ряда нейролептиков характерна способность оказывать каталептогенное действие.Различают нейролептики, антипсихотическое действие которых сопровождается седативным (алифатические производные фенотиазина, резерпин и др.) или активирующим (энергезирующим) эффектом (пиперазиновые производные фенотиазина, некоторые бутирофеноны). Некоторым нейролептикам присущи элементы антидепрессивного действия.Эти и другие фармакологические свойства у разных нейролептических препаратов выражены в различной степени. Сочетание этих и других свойств с основным антипсихотическим эффектом определяет профиль их действия и показания к применению в психиатрии и других областях медицины.В физиологических механизмах центрального действия нейролептиков существенное значение имеет их влияние на ретикулярную формацию мозга; оказывая угнетающее влияние на этот отдел мозга, нейролептики устраняют его активирующее влияние на кору больших полушарий. Действие нейролептиков не ограничивается, однако, влиянием на ретикулярную формацию. Их разнообразные эффекты связаны также с воздействием на возникновение и проведение возбуждения в разных звеньях центральной и периферической нервной системы.Из нейрохимических механизмов действия нейролептиков наиболее изучено их влияние на медиаторные процессы в мозге. В настоящее время накоплено много данных о влиянии нейролептиков (и других психотропных препаратов) на адренергические, дофаминергические, серотонинергические, ГАМКергические, холинергические и другие нейромедиаторные процессы, включая влияние на нейропептидные системы мозга.

Разные группы нейролептиков и  отдельные препараты, так же как  психотропные препараты других групп, различаются по своему влиянию на образование, накопление, высвобождение  метаболизм различных нейромедиаторов и их взаимодействие с рецепторами в разных структурах мозга, что существенно влияет на их фармакологические свойства и терапевтическую эффективность.В последнее время особенно много внимания уделяется взаимодействию нейролептиков с дофаминовыми структурами мозга. По современным данным, дофамин, являющийся предшественником в процессе биосинтеза норадреналина, имеет самостоятельное значение как химический медиатор нервных импульсов в определенных структурах мозга и играет важную роль в процессах нервной деятельности. Установлено, что нарушение медиаторной функции дофамина является одним из патогенетических механизмов развития паркинсонизма и других экстрапирамидных нарушений (см. Дофамин, Средства для лечения паркинсонизма). Изменения образования и функции дофамина наблюдаются также при различных психопатологических состояниях. Есть основание считать, что влияние на дофаминергические процессы играет важную роль в механизме действия нейролептиков, хотя одновременно они действуют и на другие медиаторные системы.Показано, что нейролептики разных групп (фенотиазины, бутирофеноны и др.) блокируют дофаминовые рецепторы разных структур мозга. Полагают, что это действие обусловливает антипсихотическую активность, а угнетение центральных норадренергических рецепторов (в частности, в ретикулярной формации) обусловливает преимущественно седативное действие, а также наблюдаемые в клинике гипотензивные эффекты.«Мишенью» для нейролептиков являются в основном Д , -рецепторы (см. Дофамин). С угнетением медиаторной активности дофамина связаны в значительной мере не только антипсихотическая активность нейролептиков, но и вызываемый ими основной побочный эффект - «нейролептический синдром» (экстрапирамидные расстройства, сходные с паркинсонизмом). Это действие объясняют блокирующим влиянием нейролептиков на подкорковые образования мозга (черная субстанция и полосатое тело, бугорная, межлимбическая и мезокортикальная области), где локализовано значительное количество рецепторов, чувствительных к дофамину. Из наиболее известных нейролептиков на норадренергические рецепторы сильнее влияют аминазин, левомепромазин, тиоридазин, на дофаминергические - фторфеназин, галоперидол, сульпирид.Побочные экстрапирамидные эффекты полностью не коррелируют с антипсихотической активностью разных нейролептиков, что свидетельствует о неодинаковой чувствительности различных дофаминергических структур мозга к разным химическим соединениям; это создает перспективы для получения нейролептиков с избирательным антипсихотическим действием без выраженных побочных экстрапирамидных эффектов. Отмечено также, что меньшее побочное экстрапирамидное действие наблюдается обычно у нейролептиков, обладающих большей антихолинергической активностью. Действительно, соединения, обладающие холинолитическими свойствами, оказывают антипаркинсонический эффект.Одним из нейролептиков с выраженной антипсихотической активностью, практически не вызывающим экстрапирамидного побочного действия, является препарат азалептин (син.: клозапин, лепонекс) - производное пиперазино-дибензодиазепина.Следует отметить, что нейролептики, вызывающие более выраженные экстрапирамидные явления, обладают в условиях эксперимента наиболее сильной каталептогенной активностью, что может найти объяснение в блокировании дофаминовых рецепторов и позволяет предвидеть возможность экстрапирамидных расстройств на основании проведенного экспериментального исследования.Влиянием на центральные дофаминовые рецепторы объясняют механизм некоторых эндокринных нарушений, вызываемых нейролептикамн, в том числе стимуляцию лактации. Блокируя дофаминовые рецепторы гипофиза, нейролептики усиливают секрецию пролактина. Действуя на гипоталамус, нейролептики тормозят также секрецию кортикотропина и соматотропного гормона.

Фармакокинетически большинство нейролептиков характеризуется хорошим всасыванием при разных путях введения (внутрь, внутримышечно). Они проникают через гематоэнцефалический барьер, однако накапливаются в мозге в значительно меньших количествах, чем во внутренних органах (печень, легкие). Метаболизируются в печени и выделяются в значительных количествах с мочой, частично - с калом.Большинство обычных нейролептиков имеют относительно небольшой период полусуществования в организме и оказывают после разового введения непродолжительный эффект. Созданы специальные препараты пролонгированного действия (см. Фторфеназин-деканоат, Флушпирилен, Пимозид и др.), оказывающие при парентеральном введении или приеме внутрь длительный эффект.

Азалептин (Azaleptinum)Алимемазин (Alimemazinum)Аминазин (Aminazinum)Бенперидол (Benperidolum)Галоперидол (Haloperidolum)Дроперидол (Droperidolum)Карбидин (Carbidinum)Левомепромазин (Levomepromazinum)Метеразин (Metherazinum)Пенфлюридол (Penfluridolum)Перициазин (Periciazinum)Пимозид (Pimozidum)Пипотиазин (Pipotiazine)Пропазин (Propazinum)Сульпирид (Sulpiride)Тиаприд (Tiapride)Тиопроперазин (Thioproperazinum)Тиоридазин (Thioridazinum)Трифлуперидол (Trifluperidolum)Трифтазин (Triftazinum)Флушпирилен (Fluspirilenum)Френолон (Frenolon)Фторфеназин (Phthorphenazinum)Фторфеназин-деканоат (Phthorphenazinum decanoate)Хлорпротиксен (Chlorprothixenum

Антидепрессанты

Первые лекарственные препараты, получившие применение в качестве специфических  средств для лечения депрессий, появились в конце 50-х годов  нашего столетия.В 1957 г. при изучении некоторых производных гидразида изоникотиновой кислоты в качестве противотуберкулезных средств было обращено внимание на их эйфоризирующее действие. 2-Изопропил-1-изоникотиноилгидразин вызывал у больных эйфорию и общее возбуждение. Изучение этого препарата в психоатрической клинике показало, что он эффективен при лечении больных с депрессивными состояниями. Исходя из элементов химической структуры (изопропил ... никотиноилгидразид), он получил название «Ипрониазид». Этот препарат стал родоначальником новой группы психотропных средств - антидепрессантов.Тогда же антидепрессивная активность была обнаружена у гидрохлорида N-(3-диметиламинопропил)- иминодибензила, получившего название «Имипрамин».Изучение механизма действия ипрониазида показало, что он обладает характерной способностью ингибировать моноаминоксидазу (МАО)- фермент, вызывающий окислительное дезаминирование и инактивацию моноаминов, в том числе норадреналина, дофамина, серотонина, т.е. основных нейромедиаторов, способствующих передаче нервного возбуждения в ЦНС. При депрессивных состояниях наблюдается снижение активности норадренергической и серотонинергической синаптической передачи, поэтому вызываемое ипрониазидом торможение инактивации и накопление в мозге этих нейромедиаторов может рассматриваться как ведущий компонент в механизме их антидепрессивного эффекта.Ипрониазид и синтезированные в дальнейшем аналогичные ему препараты составили составили группу антидепрессантов - ингибиторов моноаминоксидазы (ИМАО).Имипрамин отличается по механизму действия от ипрониазида. Он не является ингибитором МАО, но тоже стимулирует процессы синаптической передачи в мозге. Объесняется это тем, что имипрамин блокирует «обратный захват» нейромедиаторных моноаминов пресинаптическими нервными окончаниями, в результате чего происходит их в синаптической щели и активация синаптической передачи. По химической структуре имипрамин является трициклическим соединением (см. формулу), в связи с чем этот антидепрессант и синтезированные в дальнейшем близкие ему препараты получили название трициклических антидепрессантов.Длительное время антидепрессанты - ингибиторы МАО и трициклические антидепрессанты были двумя основными «типичными» антидепрессантов. Несмотря на разный механизм действия, их антидепрессивная эффективность рассматривалась как результат сходного, а именно активирующего, влияния на синаптическую передачу. Первоначально считали, что главным в механизме антидепрессивного действия является активация норадренергической передачи, затем стали также придавать большое значение активации серотонинергической передачи. Со временем появились данные о новых антидепрессантах, отличающихся от «типичных» (ингибиторов МАО и трициклических). Возникла необходимость в уточнении классификации препаратов этой группы.

Важную роль сыграло установление неоднородности моноаминоксидаз. Оказалось, что существуют два типа этого фермента - МАО типа А и типа Б, различающиеся по субстратам, подвергающимся их действию. МАО типа А ингибирует в основном дезаминирование норадреналина, адреналина, дофамина, серотонина, тирамина, а МАО типа Б - дезаминирование фенилэтиламина и некоторых других аминов. Ингибиторы МАО могут оказывать либо «смешанное» влияние, воздействуя на оба типа фермента, либо избирательно влиять на один тип фермента. Выделяют ингибирование конкурентное и неконкурентное, обратимое и необратимое. Все это может существенно сказываться на фармакологических и лечебных свойствах разных ингибиторов МАО.

Ипрониазид и его ближайшие аналоги (изокарбоксазид, фенелзин, транилципромин и другие препараты первого поколения) оказались эффективными антидепрессантами, но в связи с неизбирательностью и необратимостью действия при их применении наблюдались нежелательные побочные эффекты. Невозможным оказалось их использование одновременно с рядом других лекарственных средств (вследствие нарушения их метаболизма).Препараты этой группы полностью разрушают МАО, и для резинтеза фермента требуется не менее 2 нед.

Одним из серьезных побочных явлений  при использовании этих препаратов является так называемый «сырный» (вернее тираминовый) синдром. Он выражается в развитии гипертензивных кризов и других осложнений при одновременном применении ипразида и его аналогов с пищевыми продуктами, содержащими тирамин или его предшественник тирозин (сыры, копчености и др.), а также с лекарствами тираминоподобной структуры. Основной причиной этих осложнений является ингибирование ферментативного расщепления тирамина, обладающего прессорной активностью. Эти осложнения и общая высокая токсичность (повреждающее влияние на печень и другие органы) привели к тому, что почти все ингибиторы МАО первого поколения были исключены из номенклатуры лекарственных средств. Ограниченное применение имеет лишь ниаламид. Со временем выяснилось, что существуют средства, оказывающие избирательное ингибирующее действие на МАО типа А или типа Б. Так, избирательным ингибитором МАО типа А является хлоргилин, относящийся к группе пропаргиламинов, а избирательным ингибитором МАО типа Б - депренил. Хлоргилин практического применения не получил, а депренил используется ограниченно в качестве вспомогательного средства для лечения паркинсонизма (см. Депренил).

Крупным достижением последнего времени  является создание нового поколения  антидепрессантов - ингибиторов МАО, оказывающих избирательное и  обратимое действие на активность МАО. Первый представитель этой группы отечественный  антидепрессант пиразидил нашел широкое применение в медицинской практике. Препараты этой группы отличаются высокой эффективностью, широким спектром действия и хорошей переносимостью. Получены некоторые другие антидепрессанты - ингибиторы МАО обратимого действия (тетриндол, инказан, бефол, моклобемид и др.).Трициклические антидепрессанты, как правило, ингибируют одновременно обратный нейрональный захват разных нейромедиаторных аминов (норадреналина, дофамина, серотонина). Вместе с тем имеются антидепрессанты, относительно избирательно ингибирующие захват разных моноаминов. Так, мапролин более активно тормозит захват норадреналина. В последнее годы стали уделять большее внимание роли серотонина в механизме действия антидепрессантов. Получены антидепрессанты новых химических групп (флуоксетин, флувоксамин и др.), более избирательно тормозящие нейрональный захват серотонина, чем захват норадреналина и дофамина. Избирательным ингибитором обратного захвата серотонина является также антидепрессант тразодон.Наряду с антидепрессантами - ингибиторами МАО и трициклическими антидепрессантами в настоящее время известен ряд антидепрессантов , отличающихся от «типичных» как по структуре, так и по механизму действия. Получены антидепрессанты трициклического строения («атипичные», не оказывающие тормозящего влияния на нейрональный захват нейромедиаторов, также как на активность МАО (миансерин и др.). Получены также антидепрессанты бициклического строения и другой химической структуры.Общее свойство всех антидепрессантов - их тимолептическое действие, т.е. положительное влияние на аффективную сферу больного, сопровождающееся улучшением настроения и общего психического состояния. Разные антидепрессанты различаются, однако, по сумме фармакологических свойств. Так, у имипрамина, инказана и некоторых других антидепрессантов тимолептическое действие сочетается со стимулирующим эффектом, а у амитриптилина , азафена, фторацизина выражен седативный компонент. У мапротилина антидепрессивное действие сочетается анксиолитическим и седативным эффектами. Ингибитор МАО ниаламид оказывает стимулирующее действие. Пиразидол влияет не только на симптомы депрессии, но оказывает также ноотропное действие (см. Ноотропные препараты), улучшает «когнитивные» («познавательные») функции ЦНС.При выборе средства для фармакотерапии депрессий надо учитывать фармакологические и токсикологические особенности того или иного препарата, симптоматологическую структуру заболевания и уровень тяжести депрессивного состояния. Антидепрессанты нашли применение не только в психиатрической практике. Они используются для лечения ряда нейровегетативных и соматических заболеваний, которые иногда можно рассматривать как проявление «маскированных» депрессий. Имеются данные об эффективности антидепрессантов у больных, страдающих дискинезиями органов брюшной полости, ИБС, при хронических болевых синдромах и др.При выборе антидепрессанта следует учитывать его переносимость. Некоторые трициклические антидепрессанты (имизин, амитриптилин) в больших дозах и при длительном применении могут оказывать кардиотоксическое действие. Их надо с осторожностью назначать больным с заболеваниями сердца. Ряд триклических антидепрессантов (амитриптилин, фторацизин, имипрамин и др.) обладает выраженной холинолитической активностью, что затрудняет их применение у больных с гипертрофией предстательной железы, атонией кишечника и мочевого пузыря, глаукомой, сердечно-сосудистыми заболеваниями. В связи с выраженными побочными явлениями большинство «старых» антидепрессантов - ингибиторов МАО в медицине не применяется, вместе с тем в практику широко вошли ингибиторы МАО обратимого действия (пиразидол и др.), отличающиеся хорошей переносимостью.Трициклические и другие антидепрессанты легко всасываются при приеме внутрь, однако их терапевтическое действие развивается, как правило, постепенно. Тимолептический эффект проявляется обычно через 5-10 дней и более от начала према препарата. Полагают, что замедленное действие объясняется тем, что развитие антидепрессивного эффекта связано не только с накоплением нейромедиаторов в области нервных окончаний, но также с постепенно наступающими под их влиянием адаптационными изменениями в кругообороте нейромедиаторов и в чувствительности к ним рецепторов мозга. Следует, однако, отметить, что лечебный эффект проявляется в различное время при использовании разных антидепрессантов. Так, действие некоторых новых препаратов (например, тетриндола) проявляется уже через 2 - 3 дня от начала лечения. С учетом современных знаний об антидепрессантах уместна следующая их классификация:

1. Антидепрессанты - ингибиторы  моноаминоксидазы (ИМАО):а) ингибиторы МАО необратимого действия;б) обратимые ингибиторы МАО.

2. Антидепрессанты - ингибиторы  нейронального захвата:а) неизбирательные ингибиторы нейронального захвата;б) избирательные ингибиторы нейронального захвата.

3. Антидепрессанты разных групп.

Азафен (Azaphenum)Амитриптилин (Amitriptylinum)Бефол (Befolum)Дамилена малеинат (Damileni maleina)Десметилимипрамин (Desmethylimipraminum)Имипрамин (Imipraminum)Инказан (Incazanum)Кломипрамин (Clomipramine)Мапротилин (Maprotiline)Моклобемид (Moclobemide)Ниаламид (Nialamidum)Опипрамол (Opipramol)Пиразидол (Pyrazidolum)Сиднофен (Sydnophenum)Тетриндол (Tetrindolum)Тразодон (Trazodonum)Флувоксамин (Fluvoxamin)Флуоксетин (Fluoxetine)Фторацизин (Phthoracizinum)Цефедрин (Cephedrinum)

Транквилизаторы

Термин <<транквилизаторы>> (от лат. tranquillo-are - делать спокойным, безмятежным) вошел в медицинскую литературу в 1957 г. для обозначения психотропных средств, применяемых главным образом при неврозах, состояниях психического напряжения и страха. В отличие от нейролептических веществ большинство транквилизаторов не оказывает выраженного антипсихотического эффекта. <Их действие, адресуясь главным образом к психопатологическим расстройствам невротического уровня, в отличие от нейролептических средств способствует устранению широкого круга невротических и неврозоподобных расстройств, уменьшая прежде всего эмоциональную напряженность, тревогу и страх> (Г. Я. Авруцкий).В современной литературе для обозначения препаратов этой же группы используются также термины <<анксиолитические средства>> и <<противотревожные средства>> (antianxiety agents). Термин <<транквилизаторы>> остается, однако, наиболее распространенным. Следует учитывать, что препараты этой группы оказывают не только анксиолитическое действие. Они обладают в разной степени четырьмя фармакодинамическими свойствами: анксиолитическим, гипнотическим, миорелаксантным и противосудорожным.Анксиолитическое (антифобическое) и общеуспокаивающее действие- наиболее важная особенность транквилизаторов. Гипнотический эффект выражается в облегчении наступления сна, усилении действия снотворных средств; усиливается также действие наркотических и аналгезирующих средств. Поэтому транквилизаторами часто пользуются при нейролептаналгезии.Миорелаксантный эффект транквилизаторов связан с влиянием на ЦНС, а не с периферическим курареподобным действием, поэтому их иногда называют центральными релаксантами. Этот эффект часто является положительным фактором при применении транквилизаторов для снятия напряжения, чувства страха, возбуждения, однако он ограничивает использование препаратов, обладающих, выраженным миорелаксантным свойством, у больных, работа которых требует быстрой, сконцентрированной реакции (водители транспорта и др.).Клинические аспекты применения транквилизаторов характеризуются тем, что <<в процессе терапии достаточно быстро подвергаются редукции различные эмоциональные расстройства и прежде всего тревога и страх невротического происхождения, возникающие при отсутствии продуктивной психотической симптоматики. В отличие от этого острые бредовые, галлюцинаторные, аффективные и другие расстройства, сопровождающиеся тревогой и страхом, при назначении транквилизаторов практически не редуцируются. В силу транквилизирующего эффекта лишь иногда может наблюдаться временное уменьшение аффективной напряженности и незначительное снижение интенсивности бредовых галлюцинаторных и других нарушений>>.Следует отметить, что созданные в последние годы мощные транквилизаторы (в частности, феназепам) способны оказывать лечебное действие при психотических и психопатоподобных состояниях.При выборе транквилизатора для клинического применения необходимо вообще учитывать различия в спектре их действия. Одни препараты обладают всеми характерными для транквилизаторов свойствами (например, диазепам), у других более выражено анксиолитическое действие. Некоторые препараты (см. Мезапам) имеют относительно слабое миорелаксантное свойство, в связи с чем они более удобны для применения в дневные часы и их часто называют дневными транквилизаторами. Однако в относительно больших дозах все транквилизаторы могут проявить все характерные для этой группы препаратов фармакологические свойства.По строению транквилизаторы относятся к разным классам химических соединений. Основными современными препаратами этой группы являются производные бензодиазепина. Кроме того, сохранили значение карбаматы пропандиола (мепротан и др.), производные дифенилметана (амизил и др.), представители некоторых других химических групп.