Лечение пародонтита

  Лечение:

     Курс  лечения состоит из 8-12 посещений и продолжается 20-40 дней в зависимости от состояния зубочелюстной системы и выбранной тактики лечения.

     В первое посещение, после обследования пациента и постановки диагноза, намечают план санации полости рта и лечения патологии пародонта, определяют какие зубы подлежат удалению (как правило, при глубине кармана свыше 8мм). Совместно со стоматологом ортопедом планируют ортопедическое  лечение (избирательное пришлифовывание, временное шинирование, непосредственное протезирование, изготовление постоянных протезов с шинирующими элементами и т.д.)

     В первые 3-4 посещения снимают назубные отложения, обрабатывают пародонтальные карманы растворами антисептиков, делают аппликации на дёсны или вводят в  карманы пасты содержащие антисептики, метронидазол, НПВП, протеолитические ферменты (при составлении паст следует учитывать совместимость препаратов).

     В данном случае показано назначение антибактериальной  терапии:

• Метронидазол – по схеме: в первый день – по 0,5 г 2 раза (с интервалом в 12 часов), во второй день – по 0,25 г 3 раза (через 8 часов), в последующие 4 дня – 0,25 г 2 раза (через 12 часов). Препарат принимают во время или после еды.
• При упорном гноетечении из пародонтальных карманов, а также при наличии сопутствующей общесимптоматической патологии назначают антибиотики, лучше линкомицин – по 0,5 г 4 раза в день (с интервалом 6 часов) за 1-2 часа до еды (в капсулах) в течение 5-7-10 дней.

     Параллельно с медикаментозной терапией назначают  физиолечение (на курс 5-7 процедур): КУФ, ИГНЛ, анодгальванизация, гидротерапия.

     Пациента  обучают правилам гигиены полости рта, дают рекомендации по чистке зубов, помогают выбрать зубную щётку и зубную пасту, учат пользоваться флоссами. На данном этапе следует отдать предпочтение зубным пастам, обладающим противовоспалительным и антимикробным действием. В домашних условиях пациенту также рекомендуют делать ротовые ванночки с 0,06% раствором хлоргексидина, 0,2% раствором фурацилина, 1% раствором перекиси водорода, отварами ромашки, шалфея, календулы 3-4 раза в день по 20 минут после еды.

     Контроль  гигиены полости рта должен осуществляться на протяжении всего курса лечения.

     После купирования воспалительных явлений  делают лоскутные операции (одномоментно в области 6-8 зубов) с коррекцией края десны и применением средств, стимулирующих репаративный остеогенез. Главная цель оперативного вмешательства – устранение пародонтальных карманов.

     По  окончании описанного выше лечения  проводят мероприятия, нормализующие  микроциркуляцию и гомеостаз  в тканях пародонта: физиолечение, инъекции лекарственных веществ в переходную складку, препараты общего воздействия. Обязательным является ортопедическое лечение, которое планируют с учётом функционального состояния тканей пародонта и зубочелюстной системы в целом.

     Следует признать, что, несмотря на применение всего арсенала средств и методов пародонтальной терапии, лечение пародонтита тяжелой степени редко бывает успешным и к длительной ремиссии не приводит. Поэтому усилия стоматологов и сан-просвет работа должны быть направлены в первую очередь на выявление и лечение ранних стадий воспалительной патологии пародонта – хронического катарального гингивита и пародонтита легкой степени.  

     Хирургические методы лечения

      Кюретаж.

      Показания. Классическим показанием к данному способу лечения являются неглубокие десневые карманы. Вместе с тем, практика показывает, что кюретаж как паллиативный способ хирургического лечения может быть проведен и при более глубоких костных карманах. Противопоказанием к кюретажу следует считать фиброзно измененную стенку кармана, истончение десны, абсцедирование.

      Техника выполнения кюретажа.

      После обезболивания при помощи острого  экскаватора, кюретки проводят тщательное удаление над и поддесневых  зубных отложений после чего полируют поверхность корня зуба при помощи скейлера. На втором этапе операции производят выскабливание внутренней стенки кармана. В заключение карман промывают струей стерильного физиологического раствора. После образования кровяного сгустка десну закрывают защитной повязкой сроком на 1 неделю. С течением времени при благоприятных  условиях  за счет организации сгустка и сокращения десны глубина кармана уменьшается. Недостатком кюретажа является отсутствие визуального контроля за стенками и дном кармана во время операции и практически невозможное полное удаление эпителия (рис. 1).

      Гингивотомия.

     Гингивотомия − рассечение десны. Показанием является периодонтальный абсцесс, глубокие и узкие периодонтальные карманы.

      Техника операции. Под местным обезболиванием вертикальным разрезом рассекают стенку кармана на всю глубину. После этого распатором отсепаровывают края рассеченного десневого края, затем кюретажной ложкой выскабливают периодонтальный карман, удаляют зубные отложения, проводят деэпителизацию внутренней поверхности отслоенных лоскутов. В конце лоскуты укладывают на прежнее место и фиксируют швами. При вскрытии периодонтальных абсцессов чаще предпочтение отдают горизонтальному разрезу, который проводят по нижнему полюсу гнойника, полость промывают растворами антисептиков  и дренируют (рис. 2).

      Гингивэктомия.

      Гнигивэктомия – иссечение десны показано при  наличии истинных десневых карманов. Одним из непримененных условий для удачного исхода гингивэктомии является достаточное количество  зоны прикрепленной десны (не менее 2 мм), которая должна остаться  после иссечения кармана на всю глубину (рис. 3). Данная методика не проводится при костных карманах. Техника операции заключается в следующем: после анестезии определяют глубину кармана в области каждого зуба на протяжении планируемого для операции участка. Глубину кармана измеряют как с вестибулярной, так и с язычной поверхности (рис. 4). При помощи скальпеля № 11 или 15 иссекают десневую стенку кармана на уровне  его дна. Плоскость разреза должна быть несколько скошена в апикальном направлении (рис. 5). Для сохранения архитектоники десны разрез делают фестончатым (рис. 6). Межзубную часть десны иссекают  одним из ножей Orban, Waerhaug. Иссеченная маргинальная часть десны удаляется кюреткой. Обнажившуюся поверхность корня тщательно обрабатывают, полируют. Гемостаз обеспечивают томпонадой десны марлевыми салфетками с 3% раствором перекиси водорода. Во многих случаях ликвидация периодонтальных карманов на дистальной поверхности последних моляров сопряжена с техническими трудностями обусловленными топографо-анатомическими особенностями. Дистальные периодонтальные карманы иссекают при помощи скальпеля Kirkland или скальпелем с переменным положением лезвия. Проведение гингивэктомин за последним зубом на нижней и особенно на верхней челюсти нередко затруднено из-за наличия там значительно утолщенной десны. Иссечение десны при помощи горизонтального разреза в таких случаях не оправдано так как приводит к образованию обширной долго заживающей раневой поверхности избежать этого можно путем проведения сходящихся вертикальных разрезов с вестибулярной и небной, или лигвальной поверхности кармана. Клиновидный участок десны удаляют, истончают изнутри оставшиеся края лоскутов и ушивают отдельным узловатым швом. Раневая поверхность десны в других участках закрывается периодонтальной повязкой на срок 10-14 дней. Эпителизация раневой поверхности начинается через несколько дней после операции. Полная эпителизация заканчивается через 2 недели. К этому периоду формируется зубодесневое прикрепление. При этом фибробласты из супраальвеолярной  ткани граничащей с поверхностью зуба пролиферируют давая начало образования новой соединительной ткани. (Waerhaug 1955). Если репаративные процессы наступают вблизи поверхности зуба свободной от зубного налета формируется десневой край ничем не отличающийся от здоровой десны. Важно, что высота свободной десны после заживления раны может отличаться в области отдельных зубов. Восстановление новой свободной десны в процессе заживления раневой поверхности сопровождается разрастанием десневого края в коронарном направлении от линии разреза, и это приводит к формированию десневой щели. Полное заживление десны после гингивэктомии наступает через 4-5 недель, хотя поверхность десны может выглядеть вполне здоровой уже через 2 недели. В процессе заживления десны может отмечаться незначительное ремоделирование гребня альвеолярного отростка, что выявляется рентгенологически. 
 
 
 
 

     Список  литературы

1. Материалы сайта http://www.stomatolog.md/
2. Грудянов А.И. Пародонтология: Избранные лекции. – М.: ОАО «Стоматология», 1997.
3. Грудянов А.И., Дмитриева Л.А., Максимовский Ю.М. Перспективы научных исследований в области терапевтической стоматологии. //Стоматология. -1996. – Т. 75, № 6.
4. Грудянов А.И., Стариков Н.А. Лекарственные средства, применяемые при заболеваниях пародонта // Пародонтология. – 1998. 
5. Заболевания пародонта: Атлас / Данилевский Н.Ф., Магид Е.А., Мухин Н.А., Миликевич В.Ю.; под. ред. Данилевского Н.Ф. – М.: Медицина, 1993.