Лекции по ортопедической стоматологии

                                   Кыргызская Государственная Медицинская Академия

                                                           имени И. К. Ахунбаева  
 
 
 
 
 

  На тему: О РАЗЛИЧНЫХ ФАКТОРАХ, ВЛИЯЮЩИХ НА ТКАНИ ПАРОДОНТА У ЛИЦ, ПОЛЬЗУЮЩИХСЯ ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ 
 
 
 
 
 
 
 

                                                                                                                                                Выполнил: Боронбаев А. 
 
 
 
 

                                                                              2012

О РАЗЛИЧНЫХ ФАКТОРАХ, ВЛИЯЮЩИХ НА ТКАНИ  ПАРОДОНТА У ЛИЦ, ПОЛЬЗУЮЩИХСЯ ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ 
 
Литературные данные о влиянии зубных протезов на ткани пародонта немногочисленны и касаются в основном проблемы, связанной с ухудшением очистки зубов и полости рта из-за наличия ретенционных пунктов, создаваемых ортопедическими и другими конструкциями. 
Между тем, по-видимому, немаловажную роль играют и другие факторы, в частности, конструкция и качество изготовленных зубных протезов, их адекватность задачам протезирования и др. 
Материалы исследования 
Для подтверждения этого положения была обследована группа лиц в возрасте 21-60 лет с различными конструкциями зубных протезов в полости рта. У 374 человек изучали конструкцию зубного протеза, проводили экспертизу его качества и оценивали адекватность конструкции существующим условиям и показаниям в каждом 
конкретном случае. Всего было обследовано 599 мостовидных протезов, в том числе 138 с напылением нитридтитаном. Кроме того, обследовано 1390 коронок, в том числе пластмассовых - 254, металлических - 783, комбинированных - 208, металлокерамических - 115, штифтовых зубов - 2, а также 97 съемных протезов и 45 ортодонтических конструкций. 
Наряду с этим у обследованных определяли уровень гигиены полости рта по Ю.А.Федорову - В.В.Володкиной и состояние тканей пародонта с использованием пробы Шиллера-Писарева, индекса РМА, а также аскорбиновый тест. Все цифровые данные обработаны на ЭВМ. 
 
Результаты исследования и их обсуждение 
Проведенное детальное обследование указанного контингента показало, что почти у всех лиц (93,0±5,8%), пользующихся зубными протезами, выявлены изменения в тканях пародонта. В том числе, кровоточивость, гиперемия, отечность и воспа 
лительные явления отмечены у 92,0±б,8% обследованных, положительная проба Шиллера-Писарева - у 93,6±4,5% лиц, а индекс РМА достигал 39,6 ± 0,9%. Все эти признаки проявлялись на фоне Неудовлетворительной гигиены полости рта: 
индекс гигиены у обследованных составил 2,88±0,32 балла. Характерно, что у подавляющего числа обследованных выявлен дефицит аскорбиновой кислоты в организме. На основании клинических признаков и объективных показателей практически у всех обследованных диагностированы гингивит и пародонтит легкой и средней степени тяжести. 
Наряду с этим обнаружены существенные конструктивные и технические погрешности в обследуемых зубных протезах. Это прежде всего отсутствие или недостаточное моделирование экватора на искусственных коронках. Таких случаев выявлено 898 (66,1±1,1 %). На втором месте оказалась травматическая окклюзия, которая была определена у 158 (42,2±1,3%) человек и не компенсирована зубными протезами или не устранена другими лечебными мероприятиями. Немаловажное значение для состояния краевого пародонта, по-видимому, имели длина и ширина коронок. Так, из 1390 одиночных 
коронок на 0,5 мм под десневой край заходили 539 (39,б±1,8%) коронок; на 0,6-1,0 мм - 690 (50,7±0,9%); на 1,1-1,5 мм - 88 (6,5±0,7%); на 1,6-2 мм - 41 (3,0±1,1%) и более чем на 2 мм под десну заходили 2 (0,2%). При этом при погружении под десну до 1 мм из 1228 коронок 119 (9,7±0,8%) не прилегали к зубу, а при погружении под десну более 1 мм из 131 коронки 40 (30,0±2,1%) не прилегали к зубу. 
В мостовидных протезах коронки, погруженные под десну до 1 мм, не прилегали к зубу в 14,3±0,3% случаев, а погруженные более 1 мм не прилегали к зубу в 49,0±3,1% наблюдений, то есть почти в половине случаев. Это объясняется недостаточной препаровкой зубов в процессе изготовления зубных протезов. Недостаточное промывное пространство или его седловидная форма в литых частях зубных протезов выявлены в 108 (18,0±1,4%) случаев, то есть почти у каждого шестого больного. Таким образом, дефектура обследованных несъемных протезов достигала 87,9%. Из числа обследованных 97 съемных зубных протезов 69 (71,7%) не соответствовали современным требованиям, а 58 (59,7%) - не отвечали имевшимся в полости рта показаниям. 
Приведенные данные свидетельствуют о том, что не только ухудшение очистки зубов при наличии в полости рта зубных протезов является причиной выявленной патологии в тканях пародонта. Так, недостаточное моделирование экватора искусственных зубных коронок приводило к постоянной травме десневого края пародонта при приеме пищи и чистке зубов, и, естественно, не могло не вызвать воспалительные явления в этом участке десны, что и наблюдалось. Наличие травматической окклюзии также являлось важным фактором, вызвавшим дестабилизацию тканей пародонта не только в области опорных зубов, но и в окружающих тканях полости рта. При этом ее постоянное неблагоприятное влияние было достаточно агрессивным для тканей пародонта. Разумеется, что длина и ширина искусственных коронок также оказывала весьма неблагоприятное действие на краевой пародонт, в том числе способствовало травме и ухудшению трофики десны при значительном продвижении коронки под десну, накоплению зубного налета, микрофлоры и продуктов ее метаболизма при широкой искусственной коронке. И в том, и в другом случае это были факторы не только способствующие, но и вызывающие воспалительные процессы в тканях пародонта. 
Недостаточное промывное пространство, его седловидная форма, а в ряде случаев давление на ткани пародонта следует также признать фактором, ухудшающим трофику и процессы микроциркуляции в тканях пародонта, что подтверждается данными некоторых авторов. 
Немаловажным негативным фактором для тканей пародонта следует признать дефицит аскорбиновой кислоты в организме обследованных лиц, отмеченный ранее отдельными авторами при наличии зубных протезов в полости рта. Однако другие исследования, проведенные в последние годы, свидетельствовали о значительной недостаточности в обеспечении населения России витаминами. Следовательно, этот фактор следует учитывать при планировании и изготовлении зубных протезов. 
Таким образом, можно с достаточной объективностью выделить основные факторы, влияющие на состояние пародонта у лиц, пользующихся зубными протезами. Это неудовлетворительная очистка зубов и полости рта, приводящая к накоплению в ретенционных местах зубных отложений, неблагоприятно влияющих на ткани пародонта; это недостаточное моделирование экватора искусственных коронок и их плохое прилегание к зубу, что явилось фактором постоянной травмы и раздражения краевого пародонта при приеме пищи и чистке зубов; это наличие травматической окклюзии, возникшей как следствие протезирования или неустраненной в процессе изготовления зубных протезов, и, наконец, это недостаточные промывные пространства или их седловидная форма, что ухудшало трофику тканей пародонта. Способствующими факторами следует считать недостаточную обеспеченность аскорбиновой кислотой и другими витаминами и прежде всего антиоксидантами и другими биологически активными веществами, что, несомненно, влияло на ткани пародонта, а также неадекватность зубного протеза состоянию полости рта. 
Для коренного устранения имеющегося негативного положения необходима разработка специальной программы, включающей лечебно-профилактические (обучение гигиене полости рта, выбор зубных паст и эликсиров, контроль за этими процессами, лечение выявленных заболеваний, периодический прием витаминов) и организационные (контроль за качеством зубных протезов на всех этапах их планирования и изготовления на основании созданных современных стандартов) мероприятия. Это позволит не только существенно улучшить качество зубных протезов, но и даст возможность избежать неблагоприятных осложнений в виде развития или обострения заболеваний пародонта. 
Аллергические реакции на стоматологическое золото встречаются довольно редко. В отечественной литературе приводятся единичные случаи подобной патологии, однако причины ее возникновения до конца не выяснены. 
Зарубежные авторы также сообщают об аллергических реакциях на "стоматологическое золото", причем отдельные специалисты наблюдали такие реакции неоднократно. 
Проблема диагностики рассматриваемых состояний кажется незначительной из-за их редкости. Однако для конкретного больного и его лечащего врача она таковой не является. Это побудило нас обобщить данные литературы и представить собственные наблюдения, касающиеся аллергии к золоту. 
Аллергические реакции на "стоматологическое золото" могут проявляться в виде гиперемии и отека тканей, находящихся в контакте с зубным протезом , эрозий и язв, а также жжения во рту. У части пациентов вначале возникает ощущение жжения в прилегающих к протезу тканях, сопровождающееся гиперемией, отеком и болью, иногда с последующим образованием язвы. После наложения зубных протезов реакции могут возникать через несколько часов , дней , недель , месяцев или даже лет. Отмечено, что аллергия к золоту у женщин наблюдается чаще, чем у мужчин, что, вероятно, обусловлено приверженностью женщин к золотым украшениям . При этом проявления в полости рта носят вторичный характер и развиваются после наложения зубных протезов. Наряду с этим у некоторых пациентов сенсибилизация может возникнуть первично на слизистой оболочке полости рта, и ношение золотых украшений не вызывает каких-либо осложнений. 
Для установления сенсибилизации к золоту обычно используют эпикутанные пробы с 0,1 %. 0,5%, 1 % и 2% водным раствором хлорида золота. Значительно реже в качестве диагностикума применяют золотые пластинки, 0,001 % раствор дицианоаурата калия в этиловом спирте и лекарственные препараты, содержащие золото . Е. Bauer, кроме накожных проб, проводил внутриротовую пробу с "Goldsol", Е. Schopf и соавт. -тест трансформации лимфоцитов. 
Эпикутанные пробы с золотыми пластинками во всех случаях были отрицательными ; при применении в качестве диагностикума 1-2 % водного раствора хлорида золота у части пациентов развивались ложноположительные реакции. 
При установлении сенсибилизации к золоту зубные протезы удаляли, что обычно приводило к полному исчезновению патологических явлений. 
В качестве примеров аллергических реакций на золото приводим наши наблюдения. 
Больной Л., 55 лет, обратился в клинику кафедры ортопедической стоматологии Свердловского медицинского института с жалобами на ощущение "приклеивания" языка к небу, металлический привкус и горечь во рту, сухость губ 
и чувство жжения верхней губы, а также кончика языка при касании золотых коронок. Беспокоили также шум в ушах и плохой сон. Указанные явления появились на 3-и сутки после наложения 5 одиночных коронок и 1 цельнометаллического паяного мостовидного протеза из сплавов золота. До этого больной трижды протезировался одиночными коронками и мостовидными протезами из нержавеющей стали, которыми пользовался в общей сложности 21 год. Эти протезы его полностью удовлетворяли, неприятных ощущений никогда не было. 
При осмотре полости рта видимых патологических изменений слизистой оболочки не выявлено. Мостовидный протез и одиночные коронки удовлетворяли необходимым требованиям: припой без избытка и пор, цвет его не изменен. Шлифование и полирование удовлетворительные. Эпикутанная проба, поставленная скарификационно-капельным методом с K?Au (CNS)e при содержании золота в растворе 0,7 %, была положительной. 
Стационарные потенциалы одиночных коронок и мостовидного цротгла, измеренные рН-метром-милливольтметром рН-121 с помощью платинового электрода ЭПВ-1 по отношению к хлорсеребряному электроду сравнения ЭВЛ-1МЗ, были приблизительно одинаковыми (от -5 до +5 мВ). 
После удаления зубных протезов из полости рта все жалобы исчезли в течение 3 дней. Больному выполнены аналогичные протезы из серебряио-палладиевого сплава. При этом не отмечалось никаких неприятных ощущений в полости рта. Однако нахождение во рту частичного пластинчатого протеза с золотыми кламмерами на опорных зубах, покрытых коронками из серебряно-палладиевого сплава, вызывало ощущение "электрода" во рту, воспаление слизистой оболочки верхней губы напротив золотых кламмеров, а также головную боль. При выведении протеза из полости рта эти явления исчезали, поэтому больной пользовался протезом только во время приема пищи. 
При контрольном тестировании через 3 года компрессные пробы с цельным кризанолом и золотым диском 900-й пробы были отрицательными, а скарификационно-капельная проба с 0,25 % спиртовым раствором дицианоаурата калия - KAu(CN)2 - положительной. 
Компрессные и скарификационно-капельные пробы с соединениями хрома, никеля и кобальта были отрицательными. 
Больная Х.,32 лет, обратилась с жалобами на постоянную слабую ноющую боль в 21 [ зубах, покрытых золотыми коронками 5 лет назад, а также гиперемию и отек слизистой оболочки на этом участке. Данные явления развились через 3-4 нед после фиксации коронок, причем они усиливались при пользовании золотыми ювелирными украшениями в виде серег, кольца и цепочки и осложнялись дерматитом мочек ушных раковин и пальца руки. Подобная клиническая картина дерматита шеи имеет место и у матери пациентки при ношении золотой цепочки. 
При осмотре полости рта установлено: золотые коронки на 21| зубах в удовлетворительном состоянии. Слизистая оболочка альвеолярного отростка в области опорных зубов синюшного цвета, слегка отечна и кровоточива. При инструментальном исследовании в межзубном промежутке отмечается десневой карман глубиной 2,5-3 мм. 
Эпикутанные пробы, поставленные скарификационно-капельным методом с роданидом золота, были положительными, с соединениями хрома, никеля и кобальта - отрицательными. Стационарные потенциалы золотых коронок составляли +45 и +47 мВ. 
После снятия золотых коронок ноющая боль в зубах прекратилась через 2-3 дня, а патологические изменения слизистой оболочки исчезли через 2,5-3 мес. 
Спустя 2 года после замены золотых коронок на пластмассовые тестирование было повторено. Компрессные пробы с золотым диском 900-й пробы (экспозиция 48 ч) были слабо положительными, с кризанолом (экспозиция 24 ч) - отрицательными. На скарификационно-капельную пробу с 0,25 % спиртовым раствором дицианоаурата калия получена положительная реакция. 
Таким образом, в первом наблюдении причину сенсибилизации установить не удалось. .Жалобы больного могли быть обусловлены, на наш взгляд, аллергическим и электрогальваническим факторами или их сочетанием. Однако стационарные потенциалы одиночных коронок и мостовидного протеза были примерно одинаковыми и вряд ли могли привести к патологическим явлениям. Действие короткозамкнутого элемента из-за наличия аппроксимальных контактов между одиночными коронками и мостовидным протезом можно исключить, так как в течение 3 последних лет перед наложением зубных протезов из золота больной пользовался идентичными конструкциями из нержавеющей стали без каких-либо неприятных ощущений. Установление высокой степени сенсибилизации к разным соединениям золота, исчезновение всех явлений после удаления протезов из полости рта, а также переносимость одиночных коронок и мостовидного протеза из серебряно-палладиевого сплава свидетельствуют об аллергической реакции на золото. 
Во втором случае поставить диагноз аллергии к золоту было нетрудно, так как причины ее возникновения были очевидны. Сенсибилизация и аллергия к золоту развились при пользовании ювелирными изделиями из сплавов этого металла, вероятно, из-за наличия наследственной предрасположенности, а наложение золотых коронок лишь способствовало клиническому проявлению аллергии в полости рта. 
Итак, перед протезированием необходимо выяснить, нет ли у пациента аллергии к металлам, в том числе к ювелирным украшениям из золота. 
Реакция кожи и слизистой оболочки полости рта на зуботехнические пластмассы 
Сущность реакции непереносимости 
Используемые в стоматологической практике материалы неизбежно приводят к противоборству живых тканей и систем человеческого организма с чужеродными материалами. Эта "конфронтация" ярче всего представлена в полости рта. 
Стоматологические материалы оказывают на живые ткани человеческого организма непосредственное влияние или косвенное (через "посредников"). Здоровые ткани находятся в динамическом равновесии со сбалансированными биохимическими процессами, служащими сохранению структуры тканей и поддерживающие их функцию. Инородный материал нарушает это равновесие, вызывая в живых тканях человека различные реакции, задача которых устранить эти нарушения. Эти материалы в принципе могут быть токсическими, аллергенными, канцерогенными, мутагенными, тератогенными. В статье рассмотрены токсикологические и аллергологические факторы. 
Под влиянием сильного раздражителя ткани человеческого организма реагируют по принципу неспецифического воспаления, т. е. нормергической реакцией, характеризующейся классическими симптомами: покраснением, опуханием, повышением температуры, 'болью. У лиц, пользующихся зубными протезами эти признаки проявляются редко, но их можно наблюдать под микроскопом. Практически каждое протезное поле имеет признаки "борьбы" с инородным телом. Нормергическая реакция проявляется тогда, когда интенсивность патогенных факторов превышает толерантную способность (выносливость) живых тканей. При незначительных раздражениях структуры тканей сохраняются. Сильные раздражения вызывают разрушение, деструкцию тканей. 
Суть аллергической реакции состоит в том, что тело или ткань живого организма при соответствующей чувствительности вследствие контакта с определенным веществом - антигеном - образует антитела или чувствительные клетки. При повторном контакте с антигенами наступает аллергическая реакция. 
Стоматологические материалы и их составные элементы являются неполноценными антигенами - так называемыми гаптенами, которые могут преобразовываться в полноценные антигены в результате соединения с собственным белком и получать способность к сенсибилизации (чувствительности). Последняя проходит незаметно и зависит от дозировки материала. Первый этап возникновения аллергии можно сравнить с бочкой, которая постепенно заполняется водой и вдруг переполняется. 
 
Кожа и слизистая оболочка 
Кожа и слизистая оболочка живого организма являются важными органами, образующими границу с окружающей средой. Их различие состоит в разных функциях. Особый интерес представляет защитная функция обоих органов. Различия в структуре, механических, биохимических и иммунологических защитных функциях объясняют различное поведение по отношению к стоматологическим материалам, с одной стороны, слизистой оболочки полости рта у пациентов, с другой ~ кожных покровов рук у зубных техников. 
 
Пластмасса для изготовления зубных протезов 
Для зубных протезов в течение 30 лет применяются акриловые пластмассы. В последние годы разрабатываются различные композиты - наполненные пластмассовые материалы на базе диакрилата. 
Токсикологические аспекты 
Метиловый эфир метакриловой кислоты -мономер - в принципе является ядом. Правда, его ядовитые свойства проявляются лишь при высоких дозах. Для кожи мономер является сильным раздражителем, который быстро угнетает защитные барьеры; при продолжительном воздействии на кожные покровы сначала появляется контактная экзема неаллергического типа, затем - аллергическая контактная экзема. 
Полиметилметакрилат с токсикологической точки зрения не представляется опасным даже, если не достигнута 100% полимеризация и в пластмассе остается очень мало остаточного мономера. 
Однако давно известно, что составные элементы стоматологических зуботехнических материалов могут вызывать как стоматопатии у пациентов, так и аллергические контактные экземы кожи рук зубных техников. Речь идет в таких случаях об аллергологическом риске. 
 
Аллергологические аспекты 
При подозрении на аллергию, как правило, проводят клиническое обследование и аппликационные кожные тесты. Используются предполагаемые аллергены, на которые пациент или зубной техник могут ответить реакцией соответствующих участков тела. Возможны следующие ситуации: 
1. Сенсибилизация только кожных покровов. 
2. Сенсибилизация кожных покровов и слизистой оболочки. 
3. Сенсибилизация только слизистой оболочки. 
В кожных клиниках, объединенных в Союз дерматологических учреждений Германии, с января 1990 г. по июль 1993 г. обследовались 800 пациентов с жалобами на повреждения слизистой оболочки полости рта и зубные техники с заболеваниями кожи рук. Аллергические реакции среди зубных техников встречались чаще, чем среди другого населения. Метиловый эфир метакриловой кислоты считается до сих пор контактным аллергеном, ответственным за поражения кожных покровов рук зубных техников. 
Причиной стоматитов, вызванных зубными протезами, многие авторы считают больше механические повреждения и микробиологические нарушения флоры полости рта, чем используемые при протезировании зубов материалы. 
Сенсибилизации кожи, как правило, предшествует длительная контактная экзема неаллергического типа. Драматическим заболевание становится в тех случаях, когда оно переходит в аллергическую контактную экзему (острая стадия). 
 
Профилактика 
При обследовании 201 зубного техника у 28% отмечены заболевания кожи рук. Постоянный контакт с влагой, гипсом, керамической пылью, пластмассовыми материалами (метакрилатами) относится к серьезным причинам заболевания кожи рук. В этой связи чрезвычайно важное значение для зубного техника приобретают защита кожи и регулярный уход за ней. Чем больше выполняется мануальных операций, тем выше риск профессионального заболевания кожи рук, так как присутствует постоянный контакт с аллергенами. 
В целях профилактики рекомендуется по возможности избегать прямых контактов с жидкой пластмассой. Лучше использовать закрытые системы обработки пластмассовых материалов. Постоянное раздражение кожных покровов рук может не только вызвать их заболевания, но и стать причиной других болезней, например, психосоматического характера. 
 
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ЯВЛЕНИЯМИ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ МАТЕРИАЛОВ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ 
Многие миллионы людей в нашей стране пользуются несъемными металлическими протезами из нержавеющей стали и кобальто-хромового сплава. Патологические явления на эти материалы развиваются у 4-11% (В. Ю. Курляндский, 1996; Л. Д. Гожая, 1998; В. И. Пухаев, 1989; В. Н. Копейкин с соавт., 1991; Б. П. Марков. 1994). 
Программа реабилитации больных с явлением непереносимости материалов зубных протезов включает в себя: диагностику, лечение, профилактику и прогноз. 
В клинику ортопедической стоматологии Омской государственной медицинской академии в период (1990-1997 г.г.) с жалобами на непереносимость зубных протезов из неблагородных металлов обратилось 165 человек в возрасте от 40 до 55 лет. 
Среди них пользовались протезами их нержавеющей стали с нитридтитановым покрытием 88 человек, только из нержавеющей стали 69 человек, протезами в комбинации нержавеющая сталь + золото 8 человек. 
Наиболее часто встречающимися симптомами у этих больных были: металлическкий привкус - 45%, парастезии в виде жжения и пощипывания языка или его боковых поверхностей, слизистой оболочки щек, неба - 19%, неприятное чувство "тяжести" и оскомины - 11%, ощущение горечи и кисловато-солоноватого привкуса - 10%, сухость в полости рта - 8%, ощущение "тока" - 7%. 
Явления непереносимости к металлическим протезам возникали в разные сроки: в течение первого месяца и спустя год-два после ортопедического лечения. 
Диагностика непереносимости материалов зубных протезов базировалась на жалобах и анамнезе, лабораторных исследованиях - определение рН слюны, ее вязкости и электропроводимости, электрохимических потенциалов и вкусовой лабильности рецептов языка а также на анализе слюны, сыворотки и эритроцитов венозной крови. 
За период 1990-1997 г.г. мы провели лечение 1165 больных с вышеуказанной патологией: 45 больным были заменены протезы из нержавеющей стали на протезы из серебрянно-палладиевого сплава (25 человек) и золота (20) человек; 120 больным (40-55 лет) без снятия несъемных металлических протезов (нержавеющая сталь без и с нитридтитановым покрытием) проведено лечение антиоксидантом - ацетилцистеином (флуимуцилом) по 600 мг в сутки в течение 3 недель. 
Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц в возрасте 20-40 лет с интактной зубочелюстной системой. 
Данные клинико-лабораторных исследований через 1,5 месяца показали, что у 100 пациентов жалобы исчезли полностью, у 12 сохранялись жалобы на металлический привкус только по утрам и у 8 жалобы оставались прежними (им изготовили протезы из серебрянно-палладиевого сплава). У 3 больных через 6 месяцев после проведения медикаментозного лечения произошел рецидив заболевания. Им был проведен повторный курс медикаментозного лечения, который привел к положительному результату. 
В отдаленные сроки наблюдения (1,5-2 года) - обострении и рецидивов заболевания не было. 
Заключение. Лечение непереносимости материалов зубных протезов антиоксидантами позволяет избежать (в 93,2% случаев) снятия конструкций протезов из нержавеющей стали и замены их на благородные. 
Положительные результаты лечения позволяют говорить о перспективности применения антиоксидантов, в частности ацетилцистеина (флуимуцила) в процессе реабилитации больных с непереносимостью несъемных металлических зубных протезов из нержавеющей стали. 
 
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ МЕТАЛЛИЧЕСКИХ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ 
Несъемные протезы из сплавов металлов наиболее часто применяются при ортопедическом лечении больных с дефектами зубов и зубных рядов, аномалиями и деформациями зубочелюстной системы. Эти протезы выполняют не только функциональную, но и эстетическую роль. Однако при всей важности зубного протезирования необходимо учитывать, что при его осуществлении в полость рта вводятся и находятся в ней на протяжении длительного времени инородные тела, изготовленные из материалов, не свойственных организму человека. Поэтому перед современной ортопедической стоматологией встает вопрос о биосовместимости металлических зубных сплавов организма человека. 
Первые сообщения об осложнениях, связанных с применением металлов в зубоврачебной практике, относятся ко второй половине XIX века (Hill, 1855; Furst, 1893, и др.). В основном они носили описательный характер, но известны работы того же периода, в которых делается попытка объяснить механизм влияния металлических протезов и пломб на ткани полости рта. По мнению Н. Chase и Miller, при контакте металлов со слюной в полости рта образуется гальваническая батарея, а продуцируемый ею ток является причиной разрушения протезов и пломб и возникновения неприятных ощущений во рту. Эти утверждения положили начало концепции электрогальванизма, позиции которой разделяются многими исследователями до настоящего времени. 
По мнению большинства авторов, интенсивность взаимодействия сплавов в полости рта зависит от следующих факторов: природы металлов, условий контакта между ними, состава и структурного состояния сплавов. 
Большинство современных конструкционных материалов для изготовления вкладок и зубных протезов не являются индифферентными для организма человека. Вследствие этого в 4-11% случаев больные отмечают неприятные ощущения, иногда переходящие по силе восприятия в непереносимость использования зубных протезов, которые чаще проявляются в виде субъективных симптомов. При этом пациенты жалуются на металлический привкус, жжение и пощипывание языка, искажение вкусовой чувствительности, ощущение различных привкусов (горечи, кислоты), обильное слюноотделение или, наоборот, сухость во рту, першение в горле, оскомину на зубах, покраснение и отечность мягких тканей лица (век, носа, губ, щек). При расположении металлических протезов и пломб на зубах-антагонистах в момент смыкания челюстей могут возникать боли дергающего характера - ощущение "удара током". Все эти ощущения бывают более выражены по утрам и обычно ослабевают после еды. Острая и соленая пища может вызвать усиление этих явлений. Нередко отмечаются головные боли, головокружение, слабость, быстрая утомляемость, тошнота, рвота, расстройства пищеварения, нарушение сна, боли в сердце. 
Объективные проявления непереносимости металлических включений могут быть самыми разнообразными. Отмечена определенная связь между металлическими зубными протезами и различными патологическими состояниями слизистой оболочки. 
Б. М. Пашков обратил внимание на то, что у пациентов, пользующихся зубными протезами, могут развиваться очаги хронического воспаления, характерные для лейкоплакии. Поверхность очага имеет насыщенный красный цвет и обычно покрыта слоем ороговевающего эпителия белого цвета. Могут образовываться долго не заживающие эрозии и трещины. Такие изменения возможны не только при больших несъемных протезах, но даже при металлических пломбах и микропротезах. 
Г. А. Кудинов и А. Л. Машкиллейсон наблюдали у лиц с металлическими включениями в полости рта хейлиты, глосситы, лейкоплакии, красный плоский лишай. Авторы отметили, что удаление металлических включений приводит к значительным улучшениям при том же медикаментозном лечении. 
Наряду с осложнениями в полости рта отмечаются изменения в других органах и системах. W. Moller наблюдал больных с различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, печени, невралгическими расстройствами при наличии в полости рта протезов из стали и золота. Н. Einfeldt, М. Spreng, I. Todorow указывают на возможность возникновения общих осложнений под влиянием металлических протезов. 
В. Ю. Курляндский, В. И. Батырь, обследуя больных с явлениями непереносимости к металлическим протезам, пришли к выводу, что при наличии стальных протезов у таких больных отмечается понижение вкусовой чувствительности на сладкое, горькое, реже соленое, извращение и обострение вкусовой чувствительности на кислое. Это обусловлено не только наличием микротоков, но и определенной настройкой рецепторного аппарата ротовой полости, которая находится в тесной связи с общим состоянием организма, в первую очередь с состоянием желудочно-кишечного тракта. 
Металлические включения в полости рта влияют на количественный и качественный состав слюны. Как показывают клинико-лабораторные исследования С. С. Попова , при дефекте зубного ряда уменьшается секреция слюнных желез. При обширных дефектах зубных рядов уровень секреции резко падает. При длительном отсутствии зубов происходит угнетение секреторной функции слюнных желез, нарушаются процессы минерализации, которые нормализуются после протезирования. 
Металлические включения в полости рта влияют на активность ферментов смешанной слюны. Особенно это касается хромоникелевой нержавеющей стали, снижающей активность обеих трансаминаз и лактатдегидрогеназы. При наличии разнородных металлов также снижается активность обеих трансаминаз, но повышается активность кислой фосфатазы. Протезы из серебряно-палладиевого и золотого сплавов оказывают значительно меньшее влияние. Изменение активности слюнных ферментов С. Рузуддинов связывает с влиянием ионов металлов, вышедших из припоя и нержавеющей стали в слюну. В работах Л. Д. Гожей, А. К. Творус показано, что при явлениях непереносимости к нержавеющей стали в слюне наблюдается увеличение содержания железа в 5,5 раза. Исследованиями В. И. Батыря выявлено значительное увеличение количества микроэлементов в слюне, что ведет к появлению микротоков в полости рта. Присутствие металлических включений в полости рта изменяет химический состав твердых тканей зубов. 
 
 
 
 
 

                                   Кыргызская Государственная Медицинская Академия

                                                           имени И. К. Ахунбаева  
 
 
 
 
 

                                           На тему: Металлокерамические коронки 
 
 
 
 
 
 

                                                                                                                                                Выполнил: Боронбаев А. 
 
 

                                                                               2012

Металлокерамические коронки.

   При обсуждении методики протезирования фарфоровыми  коронками часто указывается  один существенный недостаток, свойственный этому виду протезов, а именно — на недостаточную их прочность. Как показывает клинический опыт, фарфоровые коронки иногда раскалываются в полости рта. Присущая им хрупкость значительно возрастает при нарушении технологии или в силу клинических условий, затрудняющих получение толстой коронки.Исходя из этого, необходимо получить протез, имеющий наряду с высокими эстетическими свойствами фарфора достаточно большую механическую прочность. Эта проблема была решена практически полностью с разработкой и внедрением металлокерамических протезов. Главная задача, которая стояла перед специалистами, заключалась в обеспечении надежного соединения металла с керамикой. Надежное сцепление металлического сплава с фарфором достигается посредством создания окисной пленки, обеспечивающей химическое соединение с керамической массой при ее обжиге. Необходимо также обеспечить совпадение термических коэффициентов расширения керамики и сплавов.

Показания к применению металлокерамических  искусственных коронок

   К показаниям применения эстетических коронок в  специальной литературе уделяется недостаточное внимание. В подходе к названной проблеме просматриваются три основных направления.

• Одни находят целесообразным рассматривать показания с точки зрения количества сошлифовываемых твердых тканей¹, условием для применения этих протезов считается возможность создания межокклюзионного пространства в 0,3 мм (на толщину колпачка), а при облицовывании поверхности металла керамикой в этом месте — до 2 мм.
• Второе направление связано с применением металлокерамических мостовидных протезов (О. Д. Глазов и соавторы (1983)), протяженность дефектов при применении протезов из сплавов благородных металлов должна находиться в пределах двух-трех зубов, а из неблагородных — двух-четырех зубов, поскольку даже незначительные деформации промежуточной части могут привести к откалыванию фарфора. Основным критерием определения протяженности металлокерамического протеза авторы считают высоту коронок опорных зубов. Чем выше коронка опорного зуба, тем шире возможности для увеличения протяженности протеза.
• Третье направление заключается в комплексном подходе. Мы понимаем под этим обсуждение показаний с учетом как конструктивных особенностей металлокерамических протезов, так и клинической картины.

Показания к применению металлокерамических  протезов могут быть определены следующим образом:

1. Нарушение анатомической формы и цвета коронок естественных зубов вследствие как приобретенных патологических состояний (кариес, травма, клиновидные дефекты, изменение цвета зубов при флюорозе, после пломбирования или приема лекарств — "тетрациклиновые зубы" и др.), так и врожденных (аномалии величины, формы, положения зубов, структуры твердых тканей — наследственные поражения эмалевого покрова (несовершенный амелогенез) и др.).
2. Повышенное стирание твердых тканей зубов.
3. Наличие металлических несъемных протезов, нуждающихся в замене.
4. Небольшие включенные дефекты в передних и переднебоковых отделах зубных рядов.
5. Явления аллергии к пластмассовым облицовкам несъемных протезов.
6. Во всех вышеперечисленных случаях металлокерамические коронки показаны при условии достаточной толщины стенок. зубов (опорные зубы должны иметь выраженные по размерам клинические коронки, когда сошлифовывание их твердых тканей на толщину металлокерамической коронки возможно без опасности вскрытия полости зуба).

Абсолютно противопоказано  применение металлокерамических протезов в следующих случаях:

1. протезирование детей и подростков с живой зубов пульпой
2. низкие, мелкие или плоские клинические коронки опорных зубов с тонкими стенками
3. большие дефекты зубных рядов (при отсутствии более трех-четырех зубов), когда выраженные упругие деформации промежуточной части мостовидного протеза могут привести к откалыванию фарфора.

К относительным противопоказаниям, (В. И. Буланова (1991)), могут быть отнесены:

1. аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытием
2. резцы нижней челюсти с живой пульпой и небольшой клинической коронкой
3. повышенная стираемость твердых тканей зубов
4. парафункции жевательных мышц.

   Некоторые авторы (Глазов О. Д. и соавт., 1983; Каламкаров X. А. и соавт. 1987) считают противопоказанием для применения этих протезов тяжелые формы пародонтитов, когда большая твердость керамики и жесткость металлокерамической конструкции способны вызвать функциональную перегрузку пародонта опорных зубов и их антагонистов.

Вряд ли следует  недооценивать шинирующие свойства металлокерамических протезов.

 Вопрос о показаниях к депульпированию зубов перед наложением металлокерамических протезов.

Так, В. И. Буланов  с соавторами (1991) считают, что эти протезы показаны при дефектах коронок отдельных зубов и небольших дефектах зубных рядов у больных старше 30 лет. Однако, если по каким-либо причинам для протезирования обращаются более молодые пациенты (артисты, преподаватели и т. д.), можно депульпироватъ опорные зубы.

Использование депульпированных зубов в качестве опорных имеет один весьма серьезный недостаток, т.к. что подготовка депульпированного зуба под металлокерамическую коронку сопровождается удалением достаточно большого слоя твердых тканей и подготовленная культя оказывается существенно ослабленной по двум причинам:

• полость зуба заполняется пломбировочным материалом, уступающим в прочности дентину
• после депульпирования резко снижается прочность окружающих полость зуба твердых тканей, поскольку нарушается нормальное течение в них обменных процессов. В целом же сформированная с уступом культя зуба, уменьшенная в размерах и ослабленная наличием в ней пломбировочного материала, оказывается малоустойчивой к жевательному давлению и в связи с этим часто ломается вместе с протезом.

У молодых пациентов  целесообразно сохранять зубы живыми и не прибегать к депульпированию, если клинические условия позволяют применить металлокерамическую искусственную коронку. При этом особенно тщательно следует соблюдать режим препарирования, избегая возможных ошибок. Большую роль играет правильно подобранный метод обезболивания. После подготовки зубов обязательно применение временных искусственных (провизорных) коронок, защищающих оперированные твердые ткани от воздействия окружающей среды и предупреждающих развитие воспалительных изменений пульпы.

     При протезировании металлокерамическими конструкциями опорой для них  могут служить депульпированные зубы, имеющие высокие и крупные клинические коронки. Только в этом случае удается получить достаточно крепкую культю препарированного зуба, способную противостоять жевательным нагрузкам. При более низких клинических коронках, когда нет уверенности в получении прочной культи, следует укреплять ее металлическим штифтом. Длина его должна быть достаточной для надежного укрепления коронковой части, то есть штифт должен погружаться в корневой -канал не менее чем на 2/3 его длины. Лучшим же решением следует признать полную замену коронки депульпированного зуба искусствённой культей из металла со штифтом или покрытие одновременно нескольких рядом стоящих зубов.

Изготовление  временных (провизорных) коронок

   Для предупреждения возможной реакции пульпы на препарирование зубов следует широко применять временные коронки. А также известно, сколько хлопот доставляет наложение протеза на зубы, длительное время выключенные из контакта с антагонистами вследствие препарирования их окклюзионных поверхностей. Наложение временных коронок предупреждает смещение препарированных зубов в период изготовления протеза. Наконец, для пациентов с неустойчивой психикой, болезненно переносящим нарушение формы, величины и цвета передних зубов, провизорные коронки имеют большое значение.

Наибольшее распространение  получили три способа изготовления временных коронок:

1. перед подготовкой зубов получают оттиск альгинатной массой и по нему отливают рабочую модель из гипса. Глазным скальпелем или острым шпателем подготавливают опорные зубы модели под пластмассовые коронки. Для облегчения последующей припасовки коронок снимаемый слой гипса должен быть несколько меньше слоя твердых тканей, который будет снят с естественного зуба. Опорные зубы на гипсовой модели смазывают вазелином, в отпечатки зубов на оттиске кладут приготовленную самотвердеющую пластмассу, подобранную заранее по цвету естественных зубов. Оттиск накладывают на модель и удерживают на ней до окончания полимеризации пластмассы. После этого модель отделяют от оттиска. Пластмассовые коронки освобождают от гипса, обрабатывают, полируют и проверяют в полости рта больного.
2. По оттиску, полученному альгинатной массой, отливают две гипсовые модели. На одной модели с помощью термовакуумного аппарата и пластинки из полистирола толщиной 0,4 мм изготавливают индивидуальную ложку. Она должна закрывать все опорные зубы, а при протезировании мостовидным протезом охватывать не менее двух зубов с каждой стороны дефекта. На второй гипсовой модели опорные зубы подготавливают под пластмассовые коронки. Приготовленный фрагмент индивидуальной ложки из полистирола смазывают тонким слоем вазелина, заполняют самотвердеющей пластмассой и накладывают на подготовленные опорные зубы гипсовой модели. После полимеризации пластмассы готовые коронки освобождают от индивидуальной ложки и гипса, обрабатывают, полируют и передают в клинику. При изготовлении временного мостовидного протеза из пластмассы на первой модели в области дефекта укрепляют липким воском стандартные пластмассовые зубы, учитывая окклюзионные взаимоотношения. Искусственные зубы переходят сначала в индивидуальную ложку из полистирола при ее изготовлении, а затем соединяются с опорными коронками мостовидного протеза с помощью самотвердеющей пластмассы.
3. Было обнаружено^* одно существенное преимущество: при изготовлении временных протезов отсутствует контакт препарированных зубов и краевого пародонта с мономером пластмассы. Однако присущая самотвердеющей пластмассе пористость снижает качество временных протезов. Выходом из положения может быть полимеризация самотвердеющей пластмассы в специальной барополимеризационной камере под давлением в 6 атм. Это существенно улучшает качество провизорных коронок.