Лекции по ортопедической стоматологии

   Высокая эстетичность временных пластмассовых протезов может быть обеспечена использованием пластмасс горячей полимеризации. Для этого на рабочей гипсовой модели, полученной по альгинатному оттиску до препарирования зубов, с опорных зубов снимают слой гипса на толщину пластмассовых коронок. С помощью моделировочного воска восстанавливают анатомическую форму и, если необходимо, моделируют промежуточную часть мостовидного протеза, а затем осуществляют замену воска на пластмассу горячей полимеризации традиционным лабораторным способом. Готовые временные протезы отделяют от гипса, обрабатывают, полируют и передают в клинику для проверки в полости рта больного. 

Последовательность  изготовления металлокерамического протеза  следующая: 1) препаровка зубов и получение двухслойного слепка, определение цвета керамического покрытия; 2) изготовление комбинированной разъемной модели; 3) подготовка моделей опорных зубов;

4) получение пластмассового  остова (колпачков) коронок; 5) моделирование каркаса коронок; 6) моделирование промежуточной части протеза; 7) установка литниковой системы, приготовление огнеупорной формы и получение каркаса протеза методом литья; 8) припасовка и шлифовка каркаса; 9) обезжиривание поверхности каркаса и получение оксидной пленки; 10) нанесение первого—грунтового— слоя керамического покрытия и его обжиг; 11) моделирование из дентинной массы формы коронок и зубов промежуточной части;

12) второй обжиг; 13) коррекция размера, формы керамического  покрытия, окклюзионной поверхности коронок и фасеток; 14) третий обжиг; 15) припасовка протеза в полости рта; 16) коррекция цвета и глазуровка протеза при окончательном (четвертом) обжиге;

17) окончательная  обработка металлического каркаса  протеза; 18) фиксация протеза в полости рта.

Изготовление комбинированной разъемной модели не отличается от описанной выше методики.

Подготовка  зубов под металлокерамические  коронки

   Многие  авторы^* сходятся во мнении, что форма культи подготовленного зуба одинакова для фарфоровой, пластмассовой и литой комбинированной, в том числе и металлокерамической, коронок. Цель препарирования заключается в создании путем сошлифовывания определенной формы культи зуба. Эта форма культи зуба должна обеспечить протезное пространство для искусственной коронки и возможность ее наложения. Поэтому после препарирования диаметр коронки зуба становится равным или меньше диаметра шейки. У пациентов в возрасте 20—30 лет препарирование зубов следует проводить осторожно, опираясь на данные клинического и рентгенологического обследования. В случае опасности повреждения пульпы ее следует удалить, пожертвовав ее функцией ради эстетики². При необходимости культя депульпированного зуба укрепляется известными способами.

   Препарирование  зубов под искусственные коронки  проводится в несколько последовательных этапов:

1. планирование на диагностических моделях с помощью параллелометра объема сошлифовывания твердых тканей на различных поверхностях зуба;
2. сошлифовывание окклюзионной поверхности для разобщения с антагонистами;
3. сепарация контактных поверхностей для отделения зуба от соседних;
4. сошлифовывание экватора вестибулярной и оральной поверхности;
5. сглаживание граней зуба
6. препарирование придесневой части зуба.

    Приступая к протезированию, важно  точно представлять объем хирургического вмешательства, который зависит  не только от толщины колпачка (она  всегда примерно одинакова), но и от места расположения фарфоровой облицовки 

    1     2                        3

Виды металлокерамических  коронок в зависимости от размещения фарфоровой облицовки:

/ — фарфоровая облицовка покрывает большую часть поверхности зуба; 3 — фарф. облицовка покрывает губную поверхность, режущий край. 2— фарфоровая облицовка покрывает лишь губную поверхность 

   На верхних  передних зубах фарфоровая облицовка  располагается на вестибулярной и контактной поверхностях колпачка. Особое внимание уделяется вестибулярной стенке. Снимаемый слой ткани у резцов и клыков равен 1—1,5 мм.

   При препарировании резцов верхней челюсти с контактных поверхностей снимают до 1 мм ткани, как и с аналогичных поверхностей клыков, не забывая при этом, что толщина стенок на мезиальной поверхности всегда меньше, чем на дистальной. Препарирование всех передних верхних зубов с небной стороны проводится только на толщину металлического колпачка.

   У пациентов 20—30 лет подготовка передних зубов на уровне шейки проводится без уступа. Протезы выглядят красиво благодаря утолщению их вестибулярной поверхности. Но эта рекомендация относится только к тем случаям, когда у пациента длинная верхняя губа, а верхние зубы находятся в прямом или обратном соотношении с нижними. Препарирование нижних резцов в этом возрасте возможно лишь при их крупных размерах. По вестибулярной поверхности и режущему краю клыков, а также с язычной стороны до бугорка можно снимать до 1,5 мм тканей, а с контактных — до 1 мм. Особую осторожность следует проявлять при препарировании шейки зуба, где необходимо отступать от уровня десны на 1—1,5 мм. Однако это возможно лишь при условии, что эти поверхности не видны при разговоре и улыбке. У первых и вторых премоляров облицовывают вестибулярные поверхности, щечные и небные бугорки. Между последними остается полоска металла, не покрытая фарфором. Соответственно с вестибулярной поверхности снимается слой тканей до 2 мм, а с бугорка — 1,5—2 мм. Мезиодистальная бороздка верхних премоляров является опасной зоной, и слой снимаемых здесь тканей не должен превышать 0,5—1 мм.

У первого моляра верхней челюсти фарфором облицовывают только переднещечный бугорок, видимый при улыбке и разговоре. Исходя из этого и слой снимаемых тканей может доходить до 2 мм. При необходимости расширить площадь облицовки возможно некоторое утолщение её вестибулярной поверхности, это не вызовет нарушения речи или несоответствия эстетическим требованиям.

   У нижних премоляров и первых моляров фарфором покрывают жевательные, вестибулярные и язычные поверхности. Последние две можно облицовывать до экватора, поскольку они видны при улыбке и разговоре, особенно у лиц небольшого роста. Слой снимаемых здесь тканей составляет 1,5—2 мм. Моляр с язычной стороны фарфором можно не покрывать.

   Вторые  и третьи нижние и верхние моляры не облицовывают, поэтому их препарируют только на толщину металлического колпачка.

   Препарирование  зубов у лиц старше 30—35 лет проводят в объеме, позволяющем наложить колпачок с фарфоровой облицовкой без опасности вызвать ожог пульпы. Резцы и клыки верхней челюсти препарируют с уступом в виде плавного ската или закругления на вестибулярной и контактной поверхностях. На резцах ширина уступа на всем протяжении одинакова и равна 1—1,5 мм. При переходе с контактной на небную поверхность уступ плавно сходит на нет. На верхних клыках величина уступа различна: на губной и дистальной контактной поверхности 1,5 мм, а на медиальной — 1 мм.

   Контактные  и боковые поверхности препарируются  на конус под углом не более 5—7°. На сагиттальном распиле такой зуб должен напоминать разносторонний треугольник с очень острым углом, поскольку режущий край сходит на нет.

   На верхних  боковых зубах уступ шириной  не более 1 мм располагается на губной поверхности и плавно сходит на нет на контактных.

   Препарирование  зубов нижней челюсти ничем не отличается от подготовки подобных зубов у пациентов 20—30 лет.

   Cчитаетcя возможным применять три способа подготовки зубов³.

Подготовка  зубов под металлокерамические  коронки по А. Breustedt:

а — уступ подготовлен по всему периметру шейки зуба (циркулярный уступ);

б — уступ подготовлен только с губной стороны (лабиальный уступ):

в — подготовка зуба без уступа 

   Все более  широкую популярность получает третий способ — подготовка естественных зубов без уступа. Препарирование зубов с уступом требует от врача высокого профессионального мастерства. Овладение методикой препарирования зубов с уступом требует от врача максимального напряжения его индивидуальных способностей. В то же время методика подготовки зубов без уступа считается упрощенной весьма условно, так как снятие твердых тканей в пришеечной области требует достаточно ясного представления о поставленной задаче. Нужно снять именно такое количество тканей зуба, которое необходимо для размещения металлокерамической коронки без искусственного увеличения ее объема.

Режим препарирования зуба. Препарирование проводится алмазным инструментом. Эмаль и поверхностные слои дентина сошлифовывают турбинной бормашиной. С увеличением толщины слоя снимаемых тканей скорость вращения бора должна уменьшаться. Формирование уступа и окончательное оформление раневой поверхности проводят на минимальных оборотах с применением мелкозернистого инструмента или, как советуют некоторые авторы, даже вручную с помощью специальных скребков. Это предохранит пульпу зуба от ожога. Препарирование зуба, даже при соблюдении правил хирургической обработки, вызывает раздражение пульпы в виде расширения сосудов, небольшого отека и выхода из капилляров в окружающую соединительную ткань единичных лейкоцитов⁴. Е. И. Гаврилов называет это состояние "начальной фазой септического воспаления" и считает его обратимым.

Методика  получения оттисков

Оттиск для изготовления металлокерамической коронки должен точно отображать рельеф протезного ложа и передавать мельчайшие детали взаимоотношения коронки зуба и десны. Этим требованиям в наибольшей степени отвечает методика получения двойного оттиска.

  Для получения этого оттиска применяются специальные силиконовые оттискные массы (сиэласт-05; экзафлекс и др.). Они состоят из нескольких паст: паста высокой вязкости для получения предварительного оттиска и паста низкой вязкости для снятия окончательного оттиска. Кроме того, в экзафлексе, вигалене и некоторых других оттискных массах есть паста средней вязкости, которую можно вводить в десневую бороздку, в каналы и полости в зубе с помощью специального шприца с канюлей.

  До препарирования зуба снимают оттиск с зубного  ряда густой пастой. После препарирования этот оттиск заполняют жидкой пастой — и вновь вводят на зубной ряд. Двойной оттиск позволяет получить четкие отпечатки деталей поверхности зуба: пазов, уступов, полостей и точно отражает рельеф шейки зуба и расширяет десневую бороздку. Если с помощью двойного оттиска не произошло раскрытия десневого кармана, то перед снятием окончательного оттиска десневой карман расширяют введением в него на 15—20 минут хлопчатобумажных нитей, смоченных 0,05—0,1% раствором галазолина, нафтизина, санорина или оростата.

   Полезно проводить расширение десневого кармана механическими или химическими средствами. Наименее травматичным является расширение струёй теплого воздуха, подаваемого бормашиной. При повышенной чувствительности препарированных зубов снятие оттиска и расширение десневого кармана следует проводить после аппликационного обезболивания. Кроме того, достаточно хорошие результаты дает получение оттиска с помощью временных коронок из быстротвердеющей пластмассы⁵. Этот метод может быть рекомендован и при наличии нескольких препарированных зубов, находящихся рядом и имеющих сформированный под десной уступ. Временные коронки, заполненные, например, корригирующей пастой, входящем а комплект экзафлекса, дентафлекса, оптосила или ксантопрена, накладываются на зубы. Край коронки способствует расширению десневого кармана, а сама коронка, выполняющая роль индивидуальной ложки и способствующая созданию равномерного давления на оттискной материал, позволяет получить чрезвычайно точный отпечаток. Общий оттиск, снятый вместе с временными коронками, дает возможность изготовить комбинированную модель очень высокого качества.

   При снятии оттисков для изготовления металлокерамических  коронок находит применение и  индивидуальная ложка Заранее припасованная в полости рта, она может создать различную степень нагрузки на ткани протезного ложа и обеспечить наилучшее отображение протезного ложа.

   Приготовленные  по полученным оттискам рабочие модели составляются в положение центральной окклюзии после определения центрального соотношения челюстей в полости рта больного с помощью восковых базисов с окклюзионными валиками.

Технология  металлокерамических  искусственных коронок

Полученные оттиски  используют для изготовления комбинированных моделей с опорными зубами из высокопрочных сортов гипса. В отпечатки препарированных зубов устанавливают штифты и фиксируют их в оттиске. Для удаления избытка воздуха из прочного гипса рекомендуется при его размешивании использовать специальные вакуумные установки (типа "мультивак"). Второй слой обычного гипса заливается после установки ретенциоиных приспособлений, обеспечивающих механическое соединение первого и второго слоя. При изготовлении металлокерамических коронок на несколько рядом стоящих зубов, а также при изготовлении мостовидных протезов следует обеспечить параллельное расположение штифтов в корпусе модели Для этого разработаны специальные приборы —фиксаторы штифтов.

   Двухслойный оттиск фиксируют на нижнем столике  техническим оптозилом. Хвостовики, закрепленные на специальных спицах параллельно друг к другу, устанавливаются в отпечатках препарированных зубов. Перед заполнением оттиска высокопрочным гипсом верхний фиксатор со спицами и хвостовиками отводят в сторону на 90°, затем заливают отпечатки зубов и части альвеолярного отростка твердыми сортами гипса (супергипс, мраморный гипс и т. д.) и возвращают столик со спицами в исходное положение, то есть точно над отпечатками препарированных зубов. После затвердевания гипса удаляют спицы. Оттиск с отлитыми из прочного гипса зубами и фиксированными в нем хвостовиками окончательно заливают обычным медицинским гипсом. После затвердевания гипса слепок удаляют, а модель распиливают Лобзиком между опорными зубами на всю толщину высокопрочного гипса. Модель каждого опорного зуба снимают, обрабатывают боковые поверхности корневой части до уступа или шейки, строго придерживаясь ее периметра и профиля поперечного сечения, и вновь устанавливают на свое место, проверяя качество изготовления и точность установления на модели. Для компенсации усадки сплава, из которого изготавливается колпачок, модельную культю препарированного зуба дважды покрывают лаком.