Лимфатические узлы

(20 %). Внекапсульная часть суставной ямки заполнена рыхлой соединительной тканью. В полости сустава располагается двояковогнутый волокнисто-хрящевой диск, который делит ВНЧС на два изолированных отдела (этажа) — передневерхний и задненижный, так как по краям диск тесно сращен с суставной капсулой. Диск восполняет несоответствие суставных поверхностей и впереди тоньше, чем сзади. Этим повышается конгруэнтность сустава. К передней части диска, прободая капсулу, присоединяется часть сухожилия латеральной крыловидной мышцы, обеспечивающая перемещение диска вместе с суставной головкой по скату суставного бугорка.

Суставная капсула  имеет форму воронки, так как  широким краем прикрепляется  вокруг суставной ямки и бугорка, а узким охватывает шейку мыщелкового отростка. Дистально капсула прикрепляется по глазеровой щели и делит суставную ямку на две части. Мезиально капсула прикрепляется кпереди от гребня суставного бугорка, что обеспечивает выход головки на гребень суставного бугорка при максимальном открывании рта. Капсула сустава неоднородна по своему строению. Спереди она тонкая и легко растягивается, а сзади значительно утолщена. Снаружи сустав укреплен прочной связкой, часть волокон которой интимно сращены с капсулой. Суставная капсула состоит из двух слоев: наружного — фиброзного и внутреннего — синовиального, который вырабатывает синовиальную жидкость. Строение ВНЧС индивидуально и варьирует от сустава овоидной формы, когда все элементы сустава выражены хорошо до сустава плоского типа,  когда суставная ямка неглубокая, суставной бугорок выражен слабо, а головка мыщелкового отростка плоская.

Движения  в ВНЧС сложные и происходят раздельно  в его верхнем и нижнем этажах. При сомкнутых зубах в положении  центральной окклюзии головки мыщелковых отростков находятся в суставных ямках. При открывании рта головки поворачиваются по оси, и движение осуществляется на нижних этажах ВНЧСов. При широком открывании рта головки, продолжая поворачиваться вокруг оси, скользят вместе с дисками вперед до вершин суставных бугорков. При этом, движение осуществляется преимущественно на верхних этажах ВНЧС. При закрывании рта головки и диски совершают путь в обратном направлении.

Движения  нижней челюсти вперед и назад  осуществляются преимущественно на верхних этажах ВНЧСов. Боковые движения нижней челюсти совершаются в пределах 150. При этом одна головка мыщелкового отростка вместе с диском выходит из ямки и движется кпереди и книзу по суставному бугорку, другая же остается в ямке и поворачивается. Из комбинаций этих и других движений в ВНЧС и складывается акт жевания.

Следует подчеркнуть, что особенности строения ВНЧС в  различные возрастные периоды  во многом определяют клинику и исходы заболевания при его травматических или воспалительных заболеваниях.

 

2. КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ  ВНЧС 

У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

 

Согласно  международной классификации (МКБ-10, 1995 г.) болезни костно-мышечной системы  и соединительной ткани представлены в классе XIII. В этом классе выделен  блок заболеваний под названием  «Артропатии» (М00-М25). Среди артропатий выделены следующие подклассы:

• М00-М03 — инфекционные артропатии;

• М05-М14 — воспалительные полиартропатии;

• М15-М19 — артрозы;

• М20-М25 — другие поражения суставов.

Среди инфекционных артропаий  (М00-М03), т. е. заболеваний суставов, вызванных микроорганизмами можно выделить:

1. Неспецифические артриты:

- стафилококковые;

- стрептококковые;

- пневмококковые;

- менингококковые и др.

2. Специфические артриты:

- туберкулезные;

- сифилитические;

- бруцеллезные;

- гонорейные;

- вызванные другими установленными возбудителями (сальмонеллы, шигеллы, клостридии, хламидии, уреоплазмы, вирусы и др.).

При инфекционных артритах может происходить как  прямое инфицирование сустава, когда  микроорганизмы инвазируют синовиальную ткань, так и не прямое инфицирование сустава, когда микробное инфицирование организма установлено, но в суставе микроорганизмы не выявлены.

Среди воспалительных полиартропатий (М05-М14) выделяют:

1. Ревматоидные артриты.

2. Юношеские (ювенильные) артриты.

3. Псориатические и энтеропатические артропатии.

4. Артропатии при ревматизме, системных заболеваниях соединительной ткани (склеродермия, красная волчанка и др.), эндокринных и обменных заболеваниях (диабет, подагра и др.) и т. д.

5. Травматические артропатии (М12.5) и др.

При воспалительных полиартропатиях воспалительный процесс начинается  в хрящевой и других тканях сустава (часто как аутоиммунное заболевание), в результате чего хрящевая ткань со временем дегенерирует, рассасывается и замещается фиброзной соединительной тканью.

Среди артрозов (М15-М19) выделяют в частности, посттравматические (М19) и деформирующие (М19.9), а так же остеоартрозы первичные и вторичные (вследствие дисплазии, артритов, травм и др.). При этом согласно МКБ-10, термин «остеоартрит» является синонимом терминов «артроз» или «остеоартроз». Артроз — это дегенеративно-деструктивное заболевание сустава с первичным поражением суставного хряща, ведущее к пролиферации подлежащей костной ткани  и деформации суставных поверхностей.

Среди других поражений суставов (М20-М25) выделяют:

Анкилоз (М24.6) — фиброзный  и костный. Анкилоз — это фиброзное  или костное сращение суставных  поверхностей и обусловленная этим частичная или полная неподвижность  в суставе.

Согласно МКБ-10, в классе XI, в блоке заболеваний «Болезни полости рта, слюнных желез и  челюстей» (К00-К14), к болезням ВНЧС (К07.6) относят:

1) синдром Костена;

2) разболтанность ВНЧС;

3) «щелкающая» челюсть;

4) синдром болевой дисфункции ВНЧС.

Согласно классификации  болезней суставов Всесоюзного научного общества ревматологов (ВНОР, 1985) все  заболевания суставов подразделяются:

1) на заболевания суставов воспалительного характера (артриты);

2) заболевания суставов дегенеративно-деструктивного характера (артрозы);

3) артропатии при неревматических заболеваниях;

4) редкие формы заболеваний суставов (опухоли и др.);

5) на болезни внесуставных мягких тканей (миозиты, бурситы, периартриты и др.).

Таким образом, исходя из вышеизложенного, можно заключить, что заболевания  суставов многочисленны и разнообразны как по причинам их возникновения, так  и по механизму развития и по течению  патологического процесса. Височно-нижнечелюстной сустав, как один из суставов опорно-двигательного  аппарата может быть вовлечен в патологический процесс при любом из вышеуказанных  заболеваний. В связи с этим большинство  челюстно-лицевых хирургов и стоматологов среди заболеваний ВНЧС так же выделяют:

Ø артриты;

Ø артрозы;

Ø анкилоз;

Ø синдром болевой дисфункции или внутренние нарушения ВНЧС.

Все эти заболевания ВНЧС встречаются в детском возрасте, однако, значительно реже, чем у  взрослых. В связи  с особенностями  строения ВНЧС в детском возрасте, а также из-за активного роста  и перестройки зубочелюстной  системы, у детей имеются некоторые  особенности патогенеза; клиники  и особенно исходов заболеваний  ВНЧС. В связи с этим Н.Н. Каспарова (1981) предложила все заболевания  ВНЧС у детей и подростков классифицировать следующим образом:

1. Первично-костные повреждения   и заболевания сустава:

1.1. Врожденная патология ВНЧС.

1.2. Воспалительные заболевания суставных концов костей и их исходы:

• остеоартрит;

• вторичный деформирующий остеоартроз;

• костный анкилоз;

• неоартроз.

2. Функционально-дистензионные заболевания ВНЧС и их исходы в подростковом возрасте:

2.1. Юношеская дисфункция  ВНЧС:

• привычный вывих;

• болевой синдром дисфункции.

2.2. Воспалительные и воспалительно-дегенеративные  первично-хрящевые заболевания ВНЧС  развившиеся вследствие дисфункции  сустава:

• артрит (острый, хронический);

• деформирующий юношеский артроз.

Таким образом, автор все  заболевания ВНЧС у детей подразделяет на 2 большие группы:

1) первично-костные  повреждения и заболевания сустава;

2) первично-хрящевые  повреждения и заболевания сустава.

Заболевания первой группы характеризуются  тем, что травма или воспалительный процесс первично локализуются в  костной ткани суставных концов костей и только потом патологический процесс распространяется на ВНЧС.

При заболеваниях второй группы, воспалительный или воспалительно-дегенеративный процесс первично поражает суставной  хрящ ВНЧС, а затем уже медленно распространяется на костную ткань  суставных концов костей.

Данная классификация  заболеваний ВНЧС у детей в  принципе не противоречит классификации  заболеваний суставов по МКБ-10, классификации  заболеваний суставов ВНОР (1985) и  классификациям заболеваний ВНЧС, применяемых  у взрослых (Ю.И. Бернадский, 1998, 1999; П.Г. Сысолятин и соавт., 1997; П.М. Егоров, И.С. Карапетян, 1986, и др.), что дает нам право придерживаться ее в дальнейшем.

 

 

 

                       Осмотр полости рта ребенка

I. Осмотр преддверия полости рта. В норме слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, чистая. На внутренней поверхности губ просвечивают тонкие вены, имеются узелковые выпячивания (единичные слизистые железы).

На слизистой щек вдоль  линии смыкания зубов - сальные железы (желтовато-серые бугорки). На уровне второго верхнего моляра - сосочек, в вершину которого открывается  проток околоушной слюнной железы. Слюна при стимуляции вытекает свободно.

У детей 6-12 месяцев физиологическое  слюнотечение, Преддверие полости рта  средней величины (5- 10 мм) или глубокое (более 10 мм). Уздечка верхней губы вплетается в десну на границе  свободной и прикрепленной частей. У детей в период молочного  прикуса - на любом уровне вплоть до вершины межзубного сосочка.

Уздечка нижней губы свободная - при отведении нижней губы до горизонтального положения изменений сосочка (натяжение, побеление) нет. Боковые уздечки, или связки (тяжи), слизистой слабые (при натяжении не изменяют состояния десневых сосочков) или средние (прикрепляются на 1-5 мм от вершины десневого края).

У школьников - десна плотная, имеет слаборозовый цвет, вид «лимонной корочки». У дошкольников десна более яркая, поверхность десны гладкая.

Сосочки в области однокорневых зубов - треугольные, в области моляров - треугольные или трапециевидные, десна плотно прилегает к шейкам зубов.

Во время прорезывания может возникнуть ложный зубо-десневой карман. Эпителий прикрепляется к эмали в области цемента или в области эмалево-цементной границы.

II. Осмотр полости рта.

В норме язык чистый, влажный, сосочки нормально выражены. Уздечка языка нормальной длины и формы. Дно полости рта розовое, просвечивают крупные сосуды, на уздечке расположены выводные протоки слюнных желез, слюноотделение свободное.

Слизистая неба бледно-розового цвета, мелкобугристая, зев чистый, миндалины не выступают из-за небных дужек. Слизистая дужек розовая.

Вариантом патологии является сухая, ярко-розовая слизистая оболочка с нарушением целостности, налетом, высыпными элементами. На месте слизистой  железы - пузырек (закупорка железы).

Вдоль линии смыкания зубов - их отпечатки или мелкие кровоизлияния - следы прикусывания. Имеются беловатые  пятна на слизистой у верхних  моляров. Сосочек гиперемирован, отечен.

При стимуляции слюна вытекает с трудом, мутная, либо выделяется гной. Также признаком патологии является гиперсаливация у детей старше 3-х лет. Мелкое преддверие полости рта.

Патологией при осмотре  преддверия полости рта считается, если:

1. уздечка вплетается в десневой сосочек, утолщена;
2. уздечка вплетается в десну на нормальном уровне, но утолщена;
3. уздечка нижней губы короткая - при отведении губы до горизонтального положения наступает по-бледнение десны, отслаивание ее от шеек зубов;
4. деснёвой край атрофирован, шейки зубов обнажены. Сосочки увеличены в объеме, ярко-красные, отечные, кровоточат;
5. сосочки немного увеличены в объеме, отечны, синюшны;
6. сосочки отечны и синюшиы, вершины «срезаны», покрыты серым налетом, десна отслаивается от шеек зубов;
7. сосочки увеличены в объеме, плотные, бледно-розовые, закрывают коронки зубов.

Варианты отклонений от нормы  при осмотре полости рта:

1. язык обложен налетом;
2. язык «лакированный», сухой, с очагами десквама-ции;
3. язык влажный, десквамация нитевидных сосочков;
4. уздечка языка прикреплена к вершине межзубного сосочка, при натяжении вызывает его перемещение;
5. уздечка языка короткая, язык не поднимается до верхних зубов, кончик языка подгибается и раздваивается;
6. слизистая в области подъязычного места отечна, гиперемирована. Выделение слюны затруднено;
7. небные валики резко выбухают, на слизистой неба видны участки гиперемии, элементы поражения;
8. слизистая зева гиперемирована, имеются элементы поражения. Миндалины увеличены, выступают из-за небных дужек.

Осмотр зубов: последовательность

Зубная формула

Запись зубной формулы  осуществляется по стандарт ной (графико-цифровой) и двузначной системе записи зубов.

1. Графико-цифровая система.  Зуб обозначается порядковым  номером, помещенным в соответствующий  квадрант.