Лимфогранулематоз

с неходжкинскими лимфомами и внекостномозговыми проявлениями других

гемобластозов.

Подозревать лимфогранулематоз  следует и при высокой лихорадке  без

лимфаденопатии после исключения у больных инфекции, в первую очередь

подострого инфекционного эндокардита, СКВ, опухолей другой природы, в этой

ситуации проводят тшательное исследование, направленное на выявление

труднодоступных лимфатических  узлов, и том числе диагностические торако-и

лапаротомию.

Лечение и прогноз. Эффективным методом лечения  считается облучение

лимфатических узлов  в суммарной дозе 40 – 45 Гр с помощью  мегавольтных

источников, при  неблагоприятных гистологических  вариантах (смешанно-

клеточный, лимфоидное истощение) дозу облучения на очаги поражения

увеличивают на 10 Гр. Радикальная лучевая терапия  позволяет полностью

излечить 90 % больных  с локальными формами заболевания. В связи с частотой

поздних лучевых  осложнений (пневмонит, миокардит, фиброз подкожной жировой

клетчатки) стремятся  к уменьшению общей дозы облучения  за счет комбинации с

химиотерапией.

Длительная цикловая полихимиотерапия стала новым этапом в лечении

лимфогранулематоза. Одной из лучших комбинаций химиопрепаратов  явл яется

схема МОРР лечение  по этой схеме дает от 55 до 88 % полных ремиссий у

больных с III – IV стадиями болезни, причем у 66 % этих больных достигается

ремиссия в течение 5 – 10 лет. Лечение по схемам МVРР и СVРР не уступает

МОРР-терапии по числу полных ремиссий, но они короче.

Комбинацин хнмиопрепаратов, применяемых в леченни лимфогранулематоза

| | | |

| |Препараты |Дозы и схемы применения |

| | | |

| | |МОРР |

Эмбихин (мустаргеи) 6 мг/м' анутривеино, 1-й и 8-й дни

Винкристин (онковин) 1,4 мг/м' внутрнвенно, 1-й и 8-й дни

Натулан (прокарбазин) 100 мг/м' внутрь ежедневно

Преднизолон 40 мг/м' внутрь ежедневно

Всего 6 двухнедельных  курсов с интервалами в 2 нед, преднизолон в

составе 1-го и 4-го циклов

| |MVPP |

| | |

|Эмбихин |6 мг/м' внутривенно, 1-й и 8-й дни |

|Винбластин |6 мг/м' анутривенно, 1-й и 8-й дни |

|Натулан |100 мг/м~ внутрь ежедневно |

|Предннзолон |40 мг/м внутрь ежедневно |

Длительность цикла  и перерыва те же, что и при  схеме MOPP

CVPP

| | | |

| |Циклофосфан |600 мг/м' внутривенно, 1-й и 8-й дни |

| |Винбластин |6 мг/м' внутривенно, 1-й и 8-Й дни |

| |Натулан |100 мг/м' внутрь сжедневно |

| |Преднизолон |40 мг/м' ежедневно |

Длительность цикла  и перерыва те же, что при схеме MOPP

Монохимиотерапия (изолированное применение винбластина, натулана,

хлорбутина) обычно применяется у больных преклонного возраста или больных с

гилоплазией кроветворения.

Способ лсчения первичного больного выбирают в зависимости от стадии,

гистологического  варианта, наличия или отсутствия общих симптомов. Методом

выбора для больных IА – IIА стадиями является радикальная лучевая терапия.

Больным с 1Б, IIБ, IIIА, IIIБ, IVА стадиями предпочтительнее назначать

сочетанную полихимио- и лучевую тералию, при IVБ – главным образом

химиотерапию. Относительно последовательности проведения полихимиотералии и

облучения не существует единого мнения: одни отдают предпочтение вначале

облучению, другие – полихимиотерапии, третьи проводят полихимио-терапию и

до и после  облученин. При I Б, II и III стадиях обязательна спленэктомия.

Иногда после  проведения облучения и циклон полихимиотерапии назначают

длительное поддерживающее лечение: каждые 2 – 4 – 6 мес в течение 3 лет

применяют циклы  реиндукции ремиссии комплексами препаратов или

винбластином, однако отношение к поддерживающей терапии неоднозначно.

Благодаря современным  методам лечения с использованием диагностической

лапаротомии со спленэктомией удалось добиться продолжительного

безрецидивного течения и полного излечения у значительного количества

больных. Однако интенсификация лечения и удлинение жизни  больных ведет к

увеличению частоты  поздних осложнений лечения, через 2 – 8 лет после

окончания лечения, особенно сочетанного, среди больных  учащаются случаи

заболевания миелобластными лейкозами и раком.

Неходжкинские лимфомы

На данные формы  приходится около 2 % от всех злокачественных  опухолей

человека, заболеваемость в год составляет 2,6 – 6,0 случаев  на 100 000

населения, вероятность  развития лимфом увеличивается с возрастом.

Этиология и патогенез. Исследованиями последних лет установлено, что

большинство злокачественных  лимфом у грызунов, кур и кошек вызывают

онкогенные РНК-содержащие вирусы. Причинная связь с вирусами лимфом

человека с очевидностью не доказана, однако она вероятна. Ретровирус был

выделен от больных  с грибовидным микозом (Т-клеточная лимфома кожи) .

Описаны случаи иммунобластной лимфомы у больных СПИДом. Несомненно значение

вируса Эпстайна-Барр в происхождении лимфомы Беркитта, распространенной на

востоке Африки. Кроме того, отмечают влияние на возникновение лимфом

наследственных  факторов. Частота лимфом выше в группе людей с

наследственными иммунологическими  дефектами у больных, страдающих

заболеваниями соединительной ткани, например с длительным течением болезни

Шегрена, высок риск развития лимфом у больных с пересаженными органами, у

лиц, принимающих  иммунодепрессанты и подвергающихся действию ионизирующего

излучения.

В патогенезе заболевания  большое значение придают хромосомным  нарушениям.

Получены важные свидетельства вовлечения генов  иммуноглобулинов в неслучай-

ные транслокации хромосом при В-клеточной лимфоме Беркитта (1 8; 14, 8; 22,

2; 8). На хромосоме  8, участвующей во всех транслокациях при лимфоме

Беркитта, определен эквивалент онкогена вируса миелоцитоматоза птиц.

Считают, что экспрессия этого гена усиливается под влиянием активных генов

иммуноглобулинов  при их сближении в результате транслокации.

Фенотипическая  принадлежность клеток, составляющих опухоль, определяется

с помощью специфических антисывороток.

Показано, что около 40 % нехолжкинских лимфом происходит из

моноклональной популяции В-лимфоцитов, !8 – 20 % – из Т-клеток и лишь в

некоторых случаях  тип опухолевых клеток определить не удается.

Единой классификации  неходжкинских лимфом не существует. Во всех

современных классификациях выделено несколько вариантов неходжкинских

лимфом в зависимоси от цитологического состава и характера роста в

лимфатических узлах, селезенке и других очагах фолликулярного (нодулярного)

и диффузного. Различия между отдельными классификациями  связаны с

неодинаковой трактовкой клеток, составляющих морфологический  субстрат

опухоли.

В классификации  ВОЗ (1976), принятой в России, для обозначения  отдельных

вариантов неходжкинских лимфом (лимфосарком) использована гематологическая

терминология –  лимфоцит, пролимфоцит, лимфобласт, однако под этими

терминами подразумеваются  клетки, отличающиеся вследствие бластной

трансформации большим  морфологическим многообразием.

В рабочей схеме (WF, 1982), составленной ведущими специалистами -

экслертами мира, сделана попытка объединить все классификации, при этом

выделены 3 прогностические  группы неходжкинских лимфом с указанием степени

злокачествениости: низкая, промежуточная и высокая.

I. Низкая степень  злокачественности:

а) из малых лимфоцитов;

б) фолликулярная, из малык расщепленных клеток;

в) фолликулярная, смешанная из малых расщепленных и больших клеток;

II. Промежуточная стелень злокачественности:

г) фолликулярная, из больших клеток (расщеллениых и нерасщепленных);

ц) диффузная из малых расщепленных клеток;

е) диффузная, смешанная из малых расщеплснных и больших клеток;

ж) диффузная, из больших клеток.

III. Высшая степень  злокачественности:

з) из больших клеток иимунобластов;

и) из лимфобластов;

к) из малых нерасщепленных клеток (тип Беркитта).

Разные (грибовидный  микоз, гистиоцитарная, прочие).

Клиническая картина. Неходжкинские лимфомы часто начинаются с увеличения

одного или более  лимфатических узлов, на которое в течение олределенного

времени обычно не обращают внимания. Увеличенные лимфатические  узлы имеют

плотную консистенцию, подвижны, безболезненны и не сопровождаются общими

симптомами, но при  развитии болезни появляются обычные  для опухолей

признаки интоксикации – лихорадка, ночные поты, общая  слабость, похудание.

Лимфоидные структуры  поражают.ся повсюду в организме, опухолевые массы

могут локализоваться в забрюшинной области, брыжеечных, околоушных

лимфатических узлах, средостении. Поражение лимфатических узлов переднего

средостения не столь  характерно для неходжкинских лимфом, как для

лимфогранулематоза, при котором медиастинальнан лимфаденопатия отмечается у

50 – 70 % больных  в начале заболевания. Увеличение  лимфатических узлов

может вести к  нарушению лимфооттока и развитию отеков дистальнее

увеличенных лимфатических  узлов. Сдавление лимфатических путей увеличенными

паравертебральными лимфатическими узлами вызывает формирование хилезного

плеври-та и асцита, увеличение брыжеечных лимфатических узлов может

проявляться кишечной непроходимостью, кровотечениями, инвагинацией. При

забрюшинном расположении опухолевых узлов возможна обструкция мочеточников,

ведущая к почетной недостаточности. Увеличение селезенки  обнаруживают

часто, у 20% больных  – в начале заболевания, со временем спленомегалия

становится значительной и может сопровождаться явлениями  гиперспленизма;

отмечается и  изолированное поражение селезенки.

Приблизительно  у 30% больных опухоль первоначально  может локализоваться

во внелимфоидных органах и тканях – печени, костях, коже и т. д.

Внелимфатиче-ская первичная локализация более характерна для больных с

диффузными формами  неходжкинских лимфом и редко наблюдается при нодулярной

форме.

Желудочно-кишечный тракт может поражаться в начале болезни или при

генерализации процесса. При этом наблюдаются синдром  мальабсорбции,

перфорация, кровотечение; первичная (изолированная) лимфома желудка

клинически мало отличима от раковой опухоли. Увеличение печени и желтуха в

начале заболевания наблюдаются нечасто, но при биопсии у 20 % больных уже

обнаруживается  лимфоидная инфильтрация органа. Лимфома кости сопровождается

лизисом костной  ткани, поражаются бедренные кости, голень, лопатки, кости

таза.

Описаны первичные  лимфомы легких, щитовидной железы, яичек, женских

половых органов  и слюнных желез, причем гистологически в этих случаях

обнаруживают диффузные  формы (из больших клеток, иммунобластов и

лимфобластов).

Может поражаться нервная  система, чаще происходит компрессия спинного

мозга в результате экстрадурального расположения лимфомы. Менингеальные

проявления необычны для лимфомы у взрослых, но нередки у детей, у которых