Медико-этические проблемы и перспективы

                                                    ВВЕДЕНИЕ:

     Идея  пересадки органов животных человеку возникла достаточно давно. Первоначально  все основывалось на древних поверьях. Первобытные люди верили в возможность  превращения человека в животное. Многие племена имели "тотемное" животное, которое, по их мнению, было их прародителем. Соответственно и представители  этого племени наделяли себя сверхъестественными  возможностями, присущими этому  животному. Долгое время бытовало и  еще одно заблуждение, согласно которому человек мог приобрести отдельные  качества животного, съев его внутренние органы. Поэтому многие древние люди специально охотились на животных для  того, чтобы добыть и съесть сырыми его сердце, печень, почки и другие части и тем самым стать  сильным как медведь, зорким как  орел, чувствительным как волк, хитрым как лиса. В дальнейшем некоторые  из этих поверий были взяты за основу зарождающейся медициной. Примерно в 14-15 веках начались серьезные опыты по переливанию крови животных человеку. В качестве доноров использовались бараны. Несмотря на некоторые положительные моменты, большинство опытов заканчивались неудачно. С развитием науки ученые всерьез заговорили о возможности пересадки органов животных человеку. Эта отрасль даже получила свое название - ксенотрансплантология.    
 

              МЕДИКО-ЭТИЧЕСКИЕ  ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ

     Ксенотрансплантациями называются пересадки органов и тканей от животных человеку. Попытки переливать кровь от животных человеку и пересаживать органы имеют давнюю историю. Очень сложно было добиться отсутствия отторжения человеческих органов, пациенту приходилось всю оставшуюся жизнь принимать подавляющие иммунитет препараты. А в случае животного и человека несовместимость много больше. В сущности, пока еще никто не знает, как в течение длительного времени будет функционировать в организме человека пересаженный чужеродный орган животного, даже если он приживется. Однако только с появлением циклоспорина, подавляющего реакции отторжения трансплантатов, и с прогрессом в области генетической инженерии, который сулит преобразовать геном животных-доноров для обеспечения гистосовместимости, возникли реальные коммерческие проекты в области ксенотрансплантологии. Общественный интерес к ним подогревается неуклонно растущим дефицитом человеческих донорских органов и тканей. Этот дефицит в немалой степени порождается и усиливается успехами самой же трансплантологии. "Спрос на органы растет примерно на 15% в год и далеко превосходит предложение, которое в большинстве стран снижается. В США на "листах ожидания" для трансплантации значится 40 тыс. человек, в то время как в 1995 г. было получено только 8 тыс. донорских органов. Более 3 тыс. человек умерло, не дождавшись подходящего органа". Наиболее генетически близкими человеку являются приматы. В 1963 году К.Римстма пересадил человеку почку шимпанзе, которая функционировала в течение девяти месяцев. Позднее пробовали пересадить человеку сердце и печень приматов. Но результаты таких экспериментов не слишком обнадеживали. Дело в том, что при пересадке органа животного иммунологический конфликт начинается немедленно после операции и протекает от нескольких минут до нескольких часов. В пересаженном органе происходят сложные морфо-физиологические изменения, в результате которых развивается отек, кровоизлияние, закупорка мелких сосудов и орган очень быстро погибает. Чем эволюционно ближе животное-донор к человеку, тем вероятнее успешная пересадка органа. Однако вследствие эволюционной близости человеку и сходств в эмоциональных реакциях и поведении, их использование в качестве доноров органов вызывает наибольшие возражения защитников прав животных. Наряду с этим та же эволюционная близость усиливает риск передачи и последующего распространения среди людей вирусных инфекций, существующих у приматов, но пока, к счастью, отсутствующих у людей. Следуют также иметь в виду, что приматы практически не употребляются человеком в пищу. Их преднамеренное убийство (даже для забора жизненно важных органов) не санкционировано устойчивой традицией, как это имеет место в отношении домашних животных

Поэтому исследователи предпочитают создавать  универсальных доноров органов для человека на базе некоторых пород свиней, физиологическое и анатомическое строение внутренних органов которых достаточно близко человеческому. Сторонники программ ксенотрансплантации подчеркивают, что умерщвление свиней для этих целей не противоречит сложившимся традиционным стандартам. Более того, утверждают они, условия содержания и умерщвления этих животных в специализированных медицинских биотехиологических лабораториях значительно более гуманны, чем содержание на ферме и забой на скотобойне. Этим обстоятельством снимается ряд серьезных возражений со стороны защитников прав животных.С использованием возможностей современной науки началась работа по выведению специальных трансгенных животных, клетки которых содержат, кроме собственных, еще и не свойственные данному виду, гены. В результате генно-инженерных работ у специально выведенного поросенка ткани по многим параметрам оказываются совместимыми с человеческими и не подвергаются острому отторжению. Благодаря достижениям генной инженерии появилась реальная перспектива осуществления ксенотрансплантации. Возможно, именно свиньи, в дальнейшем, станут основными донорами человека. Британские эксперты предсказывают, что, в ближайшие годы, в мире будет более 300 свиноферм, работающих по программе пересадки органа. Но, к сожалению, не все так оптимистично. Как выяснилось, в тканях свиньи находятся так называемые ретро-вирусы, способные заразить человека при пересадке органов и вызвать у него развитие онкологических заболеваний. При этом пересаживая человеку органы свиньи мы рискуем одновременно перенести ему такие заболевания, как бруцеллез, грипп свиней и целый ряд других инфекций - как наблюдающихся, так и не наблюдающихся в обычных условиях у человека. Последние особо опасны, так как в человеческом организме нет эволюционно отработанных защитных механизмов для борьбы с ними. Ряд вирусов, безвредных для животных, попав в условия организма человека, могут стать источником тяжелейших заболеваний. Например, есть мнение, что СПИД, вероятно, возник вследствие попадания вируса иммунодефицита обезьян в человеческий организм. Аналогичным образом человек может "обогатить" себя новыми неизвестными возбудителями инфекций при пересадке органов и тканей от животных. Если учесть, что пересадка включает использование циклоспорина, подавляющего иммунологические реакции организма реципиента, то опасность заражения резко возрастает. В настоящий момент мнения ученых разделились. Одни призывают немедленно запретить эти исследования, другие предпочитают рискнуть во имя блестящих возможностей. Дело в том, что проблема донорских органов стоит перед человечеством достаточно остро. По статистическим данным в настоящее время лишь в экономически развитых странах не менее 150 тыс. человек нуждаются в пересадке донорских органов и тканей. Мировая же потребность во много раз больше. По сравнению с 1988 годом она удвоилась и продолжает ежегодно увеличиваться на 15%, а удовлетворяется только для пациентов до 65 лет, всего на 5-6%. В США около 30 тыс. человек, а в Великобритании около 6 тыс. человек включены в "листы ожидания" донорского сердца, почек, легких или печени, но лишь у 10% из них есть шанс дождаться трансплантации.

    Следует также отметить, что пока не изучены  весьма вероятные психопатологические реакции реципиентов ксенотрансплантаций на замену частей их тел частями тел свиней. Однако, несмотря на эти проблемы, поскольку в ряде стран в работы по ксенотрансплантации уже вложены значительные финансовые средства, следует ожидать политического давления, направленного на принятие соответствующих законодательных решений.

    Сегодня многие всерьез опасаются, что пересадка  животных органов может вызвать  серьезные изменения в человеке и вызвать появление у него звериных качеств. К счастью, это  всего лишь заблуждения. Хотя может  быть и жаль, что современная наука  еще не может воплотить в реальность идеи фантастов о создании сверхчеловека  с орлиным зрением, медвежьей  силой, жабрами рыбы, позволяющими плавать  под водой и другими полезными  качествами. Очень может быть, когда-нибудь это и случится.

    Нехватка  донорских органов превращает операции по пересадки в очень дорогие, их стоимость десятки, а иногда и  сотни тысяч долларов. Криминальные структуры моментально оценили  ситуацию, когда человеческие органы оказываются дорогим товаром, и  их добывание для какого-нибудь богатого клиента может превратить каждого  из нас в "донора" - объект преступления. В наших средствах массовой информации время от времени появляются сенсационные рассказы о нелегальной торговле человеческими органами, об их продаже  за рубеж и даже об убийствах ради изъятия органов. Следует отметить, что пока ни одно из подобных сообщений  не получило подтверждения правоохранительных органов. Между тем, достоянием гласности  стали факты об использовании для трансплантации органов и тканей, приговариваемых к смертной казни преступников в Китае, о торговле органами в Индии, Бразилии, ЮАР и т.д. Известны такие случаи и в Молдове. Зафиксированы случаи, когда наши граждане, доведенные до отчаяния нищетой, выезжали за границу и становились донорами, получая за свои органы мизерные суммы либо не получая вообще ничего. Таким образом, ксенотрансплантология поможет хотя бы частично снять ряд проблем с человечества.

Помимо  возражений медицинского и биологического характера, ксенотрансплантация сталкивается с контраргументами и чисто морального свойства. Нередко выдвигаются требования если не запрета, то резкого ограничения экспериментов в этой области. Речь идет прежде всего о сторонниках экологической этики, считающих морально ущербным проявляющийся в этой области своеобразный "антропоцентризм". Ксенотрансплантация действительно ставит фундаментальную этическую проблему - является ли человек высшей моральной ценностью, во имя которой можно причинять страдания и боль, а также вызывать смерть других живых существ.

    Судя  по всему, трансгенным технологиям в ксенотрансплантации обеспечено большое будущее. Становится возможным приживление и сохранение ксенотранстплантата без постоянного лечения в течение всей последующей жизни. Таким образом, благодаря раскрытию механизмов тканевой несовместимости и достижениям генной инженерии появилась реальная перспектива осуществления ксенотрансплантации. Возможно, генно-инженерная свинья и есть путь к окончательному решению проблемы. Британские эксперты предсказывают, что в ближайшие годы в мире будет более 300 свиноферм, работающих по программе пересадки органа.

    Хотя  главные трудности еще впереди, есть все основания утверждать, что  проблема сверхострого отторжения ксенооргана может быть решена достаточно скоро и что мы сможем использовать свинью или другое млекопитающее в качестве неограниченного источника органов для человека.

    Однако  помимо отторжения пересаженного органа, здесь существуют и другие проблемы. Недавно две научные группы в Лондоне представили данные о наличии в тканях свиньи разновидностей вирусов, относящихся к так называемым ретровирусам, которые способны заразить клетки человека после трансплантации и в дальнейшем вызвать онкологические заболевания. Обычно присутствия инфекционного начала в органах донора можно избежать путем селекции непатогенных животных. Но в данном случае ретровирусы присутствуют в зародышевой ДНК и могут вызвать заболевание в условиях существования уже пересаженного органа в теле человека.

    Известно, что у человека есть защитные факторы  сыворотки крови и другие системы  иммунитета, способные побороть патогенное начало, в том числе и ретровирусы. Однако в условиях иммунодефицита, когда применяются угнетающие иммунную систему лекарства, необходимые для профилактики отторжения пересаженного органа, защитные силы организма резко снижаются, и возникает реальная угроза заражения ретровирусом и развития онкологических заболеваний. Но и при обычной пересадке органов от человека человеку, в условиях постоянного в течение всей жизни приема лекарств, препятствующих отторжению, риск вирусных инфекций, таких, например, как ВИЧ, или микробных заболеваний, например бронхолегочных инфекций, намного повышается, а также возникает вероятность развития опухолевого процесса. При проведении манипуляций с органами и тканями животных необходимо тщательное обследование животного-донора, чтобы избежать риска возникновения вирусной инфекции, а также вакцинация больного против возможного заражения.

    В связи с полученной информацией  мнения ученых разделились. Одни считают  необходимым наложить запрет на попытки  ксенотрансплантации. Другие полагают, что прогресс медицины позволит преодолеть риск. Всемирная организация здравоохранения, а также Министерство питания и лекарств США (FDA) рекомендовали всемерно поддерживать экспериментальные работы по ксенотрансплантации, но объявить мораторий на несколько лет на проведение клинических пересадок органов животных человеку. Впрочем, по некоторым сведениям, FDA ищет приемлемый, чтобы не потерять свое реноме, повод для отмены запрета на клинико-экспериментальные исследования в области ксенотрансплантации.

    Хорошо  известно, что развитие любого научного направления невозможно остановить никакими запретами, поэтому ксенотрансплантация  продолжает свое развитие как в теоретическом, так и в практическом плане. Фирмы "Diacrin" и "Genzyme Tissue Repair" (США) разработали и применяют на практике введение нервных клеток свиньи больным при лечении хронических, не поддающихся традиционным способам лечения, заболеваний центральной нервной системы, таких как болезни Паркинсона и Хантингтона; фирмы "Neocrin" и "VivoRx" (США) не без успеха проводят лечение сахарного диабета введением свиных клеток поджелудочной железы обезьянам и человеку. Фирмы "Circe Biomedical", "Nextran" (США) и "Immutran" (Англия) объявили о начале клинических испытаний по пересадке печени или клеток печени при острой печеночной недостаточности. И хотя о деталях в большинстве случаев не сообщается, опубликовано заключение о благоприятных результатах у 42 из 94 больных после введения им печеночных клеток. В НИИ трансплантологии и искусственных органов также успешно развивается направление по лечению сахарного диабета и острой печеночной недостточности путем введения клеток животных.  

    При самой оптимистической оценке научных  перспектив ксенотрансплантации практическое освоение этого метода предполагает решение ряда серьезных проблем  этико-правового характера. При определении  пределов допустимости любого относящегося к медицине и здоровью человека лечебного  метода следует руководствоваться  принципами пропорциональности целей  и минимального риска, которые можно  выразить общим правилом: “неудача лечения, даже случайная, не должна угрожать пациенту более, чем его болезнь”. Юридически права реципиента в соответствии с Законом Российской Федерации “О трансплантации органов и (или) тканей человека” отражены в разделе 1, статьях 5 – “Медицинское заключение о необходимости трансплантации органов и (или) тканей человека” и 6 – “Согласие реципиента на трансплантацию органов и (или) тканей человека”. В них, в частности, говорится: “Трансплантация органов и (или) тканей человека осуществляется с письменного согласия реципиента. При этом реципиент должен быть предупрежден о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством” . Эти положения закона приведены потому, что, как мы уже отмечали, человека, помимо отторжения пересаженного ему органа от животного, могут подстерегать опасности, не связанные непосредственно с трансплантацией.