Медико-социальные последствия мужского и женского бесплодия

 

Анализ  спермы относится к важным тестам, используемым при обследовании мужчин при бесплодном браке. Сперму для  анализа нужно брать в асептических условиях. Обычно ее собирают во время  мастурбации. Если возникает необходимость (мужчина не расположен или не в  состоянии собрать сперму), то используют посткоитальную пробу. Собранная сперма подвергается анализам, которые детально описаны в руководствах по лабораторным методам исследования.

 

Наличие более 15 активно движущихся в поле зрения сперматозоонов при посткоитальной пробе обычно свидетельствует о  том, что их количество в сперме превышает 20 млн/мл. Если их меньше 15, наблюдается  слабая корреляция между результатами посткоитальной пробы и качеством  эякулята (D. Tredway et al., 1978).

 

За  последнее время произошли существенные изменения критериев оценки результатов  исследования спермы. В середине XX века мужчины, в сперме которых содержалось  менее 20 млн/мл сперматозоонов, считались  относительно бесплодными, менее 10 млн/мл — абсолютно бесплодными. Такие  же жесткие критерии существовали и  в отношении объема спермы, подвижности, процентного отношения нормальных сперматозоонов к патологическим формам. Позже было обнаружено, что способность  к оплодотворению может сохраняться  даже в тех случаях, которые ранее  рассматривались как абсолютное бесплодие. Среднее количество сперматозоонов в эякуляте у фертильной мужской  популяции снизилось со 100 млн (в  конце 50-х гг.) до 50 млн и ниже (С. Nelson, R. Bunge, 1974; Z. Zuccerman et al., 1977). В настоящее  время показатель количества сперматозоонов лишь тогда может рассматриваться  как важный фактор бесплодия, когда  его значение меньше 10 млн/мл, или 25 млн в эякуляте.

 

Судить  о мужском факторе в бесплодии  супружеской пары можно лишь при  неоднократном исследовании спермы, поскольку у здорового молодого мужчины на протяжении дня могут  наблюдаться значительные колебания  показателя концентрации спермы. Если патология отсутствует, то приступают к определению фертильности женщины. Следует подчеркнуть, что при  пограничной или явной патологии  пытаются не только установить причину  изменений качественных характеристик  спермы партнера, но и проводят полное обследование мужчины.

 

При олигозооспермии и жалобах на снижение полового влечения в обязательном порядке определяют содержание пролактина в сыворотке крови, так как  его наличие нередко связано  с гиперпролактинемией. Варикоцеле обычно сопровождается характерной  морфологической картиной патологии  сперматозоонов в эякуляте, что вызвано  двусторонним ухудшением сперматогенеза. Эти изменения могут колебаться от гипосперматогенеза до полного отсутствия всех герминативных клеток. Важной характеристикой спермы у больных  варикоцеле является уменьшение числа  сперматозоонов с овальной формой головки  за счет увеличения сперматозоонов с  конусообразной головкой, а также  числа аморфных и незрелых форм, снижение их подвижности. При постепенном  ухудшении качественных показателей  спермы больные могут обращаться к врачу уже по поводу вторичного бесплодия. При этом концентрация спермы и общее число сперматозоонов не являются устойчивыми характеристиками и могут колебаться в широких  пределах от нормы до азооспермии. Если бесплодие обусловлено варикоцеле, больного направляют к урологу без  дальнейших эндокринологических исследований. В диагностике причин мужского бесплодия  важную роль играют биохимические.

 

У больных со значительно сниженной  подвижностью сперматозоонов проводят иммунологические исследования для  выявления антиспермальных антител, которые могут находиться в сыворотке  крови обоих партнеров (в цервикальной слизи или в семенной плазме). Антитела к сперматозоонам могут  быть иммобилизирующими и агглютинирующими. Их обнаружение может производиться  в пробах, определяющих иммобилизацию  сперматозоонов, или на основании  агглютинирования сперматозоонов в  эякуляте при введении исследуемой  сыворотки. Однако оценка получаемых результатов  пока еще не может трактоваться однозначно. У некоторых мужчин без патологии  спермы наблюдается иммобилизация  сперматозоонов при соприкосновении  их с цервикальной слизью партнерши, у которой отсутствует какая-либо патология половой сферы.

 

Если  при анализе спермы найдены бактерии или лейкоциты, а также при  подозрении на воспалительный процесс  в половых органах, то показано бактериологическое исследование эякулята. С этой целью  свежий эякулят немедленно наносят  на соответствующие питательные  среды и проводят культуральные  исследования. Многократные бактериологические исследования эякулята крайне необходимы при подозрении на хламидийную, микоплазменную, гонококковую, вирусную инфекцию или  туберкулез половых органов.

 

Наличие скрытой инфекции половых путей  у мужчин — бессимптомная бактериоспермия (ББС) также играет определенную роль в возникновении бесплодия; часто  наблюдается у молодых мужчин, проводящих лечение по этому поводу (В. Dahlberg, 1976). ББС может привести к  бесплодию как у мужчин, так  и у женщин, поскольку те из них, кто имеет сексуальные контакты с мужчинами, страдающими ББС, часто  подвержены бессимптомному инфицированию  половых путей, а также других органов (прямой кишки, глотки). Эти  очаги инфекции могут рассматриваться  как источники рецидивов инфекционных заболеваний, они затрудняют лечение  и обусловливают бесплодие.

 

Поэтому комплексное бактериологическое обследование половых партнеров поможет устранить  бессимптомное инфицирование у  женщин, ББС у мужчин, будет способствовать проведению адекватного эффективного лечения бесплодия и снизит вероятность  хирургической коррекции маточных труб и фертилизации in vitro.

 

Причиной  бесплодия у мужчин могут быть продолжительные нервно-психические  травмы, которые обусловливают потерю нейроэндокринной регуляции половой  функции, и прежде всего системы  кора головного мозга — гипоталамус  — гипофиз — яички, что нередко  приводит к олиго- или азооспермии. Выраженная потеря внутрисекреторной  функции яичек, в свою очередь, также  влияет на процессы возбуждения и  торможения в коре головного мозга. При этом половой центр гипоталамуса чрезвычайно чувствителен к действию любых, даже незначительных, патологических агентов, в том числе и нервно-психических.

 

Нервно-психические  факторы являются далеко не единственной причиной нарушения сперматогенеза. Бесплодие может быть (4—5 % случаев) следствием врожденных пороков развития половых органов (О. Л. Тиктинс-кий  с соавт., 1990). Нормальная функция  семенников зависит не только от состояния  нейроэндокринной регуляции половой  функции. В этом сложном процессе определенную роль играют дефекты, врожденные патологические изменения яичек, врожденные и хромосомные аномалии развития других половых органов, приводящие к бесплодию у мужчин (крипторхизм, дисгенезии половых желез и др.). Аномалии в ряде случаев бывают несовместимы со способностью к оплодотворению.

 

В последние десятилетия относительно частой причиной мужского бесплодия  становятся профессиональные вредности (острые отравления химическими ядовитыми  веществами или длительное их действие в незначительных дозах), влияние  наркотиков, никотина, алкоголя. При  внимательном анализе, клинических  наблюдениях очевидна взаимосвязь  мужского бесплодия с наличием в  окружающей среде большого количества химических веществ, употреблением  спиртных напитков в течение длительного  времени, неполноценным питанием, влиянием ионизирующего излучения и др.

 

Бесплодие может наблюдаться на почве сосудистых нарушений. Имеется в виду неполноценность  периферического кровообращения у  мужчин при физиологическом старении. В результате прогрессирующего ухудшения  кровообращения в яичках с возрастом  функции половых органов угасают, падает сперматогенная и андрогенная  активность.

 

Чрезвычайно важный фактор, вызывающий мужское  бесплодие,— травмы половых органов, часто приводящие к необратимым  изменениям в паренхиме, нарушением функций яичек: подкожные травмы яичек, обструкция или облитерация  семявыносящих путей, повреждение  кровеносных сосудов, или сдавливание  их гематомой, травмы при проведении оперативных вмешательств по поводу грыжи и др. Ухудшение половой  функции после травмы связано  с повреждением кровеносных сосудов, питающих яички, что приводит к ишемии, гипоксии, а нередко и повреждениям нервных окончаний, сопровождающимся нарушением трофики. Уменьшение кровотока  в семенниках — следствие сдавливания  или сжатия их сосудов гематомой, а также случайной перевязки  сосудов и семявыносящих протоков во время операции по поводу грыжи.

 

Нарушение функции яичек может быть обусловлено  заболеваниями щитовидной железы, надпочечников, эпифиза, поджелудочной железы или  гипофиза и других желез внутренней секреции.

Немаловажную  роль в возникновении бесплодия  играют и заболевания внутренних органов (печени, почек, легких и др.).

 

Обычно  недостаточное питание, голодание  рано приводят к изменениям в яичках. Эта изменения особенно значительны  у детей и подростков до полового созревания. Поэтому в этом возрасте необходимо обеспечивать энергетические потребности организма. Особое значение имеют белки, и витамины (А, С, В, D, Е). Недостаточное содержание этих веществ  в пище вызывает расстройства потенции, а также генеративной функции. При  этом дегенеративные изменения возникают  не только в яичках, но и в гипоталамо-гипофизарной системе. Предотвратить подобные нарушения  можно, обеспечив рациональное питание, особенно в период полового созревания, а также при инфекционных заболеваниях.

 

Патологическое  состояние семенной жидкости нередко  является результатом инфекционных заболеваний бактериальной или  вирусной природы. Яички могут быть поражены инфекцией как самостоятельно, так и при различных инфекционных заболеваниях. Чаще всего бесплодие  возникает после таких инфекционных заболеваниях, как эпидемический  паротит, брюшной или сыпной тиф, туберкулез, бруцеллез, малярия, проказа, инфекционных болезней, возникающих  в результате половых контактов, и др. Ряд общих заболеваний (сепсис, пневмония, гепатит и др.), являющихся первично экстрагенитальными, сопровождаются функциональными или органическими, обратимыми или необратимыми нарушениями  половых желез. Механизм поражения  яичек может быть самый разнообразный. Изменение функции яичек обычно зависит от течения основного  заболевания, проведенного лечения  и прогноза.

 

В настоящее время считается доказанным, что сперматозооны с прикрепленными к ним микробами (как это происходит при урогенитальной хламидийной  или уреаплазменной инфекции, других бактериальных и вирусных хронических  воспалительных заболеваниях) могут  служить средством переноса инфекции в верхние отделы половых путей  женщины, вызывая спаечные и облитерирующие процессы, обусловливая трубное бесплодие.

 

Инфекция  спермы и мочеполовых путей —  одно из наиболее частых заболеваний  у мужчин с пониженной оплодотворяющей  способностью. Бактериоспермию считают  серьезным заболеванием, учитывая ее распространенность, а также то, что часто она протекает атипично или без характерных признаков. Заболевание может оставаться нераспознанным либо диагностируется слишком поздно. Запоздалое лечение или недостаточно продолжительная и неправильная терапия часто приводит к бесплодию.

 

В сперме обнаруживают гонококки, туберкулезные  и лепрозные микобактерии, хламидии, микоплазмы, вирусы и другие микроорганизмы, обладающие сперматоцидной активностью, в том числе золотистые стафилококки, кишечную палочку, стрептококки группы В, протей, клебсиеллы, нейссерии. Исследования показали, что бактериальная флора  спермы у мужчин, страдающих бесплодием, весьма разнообразна, как и микрофлора влагалища у бесплодных женщин (С. Corbishley, 1977). Поскольку речь идет о  бактериальной инфекции, важно выяснить вид микробов (или их комбинацию), вызывающих изменения семенной жидкости и последующее бесплодие.

 

В паренхиме предстательной железы после  перенесенных гонореи, туберкулеза  мочеполовых органов выявляются воспалительные инфильтраты с фиброзом и атрофией желез, разрастанием волокнистой  соединительной ткани (И. И. Мавров, А. В. Глебова, 1975). Такие морфологические  изменения снижают секреторную  функцию простаты, уменьшают объем  эякулята, влияют на буферные и ферментные свойства спермы, что приводит к  снижению ее оплодотворяющей способности.

 

 

Еще одним возбудителем, который, колонизируя  половые пути, может быть связан с мужским бесплодием, является влагалищная  трихомонада. Присутствие этого  микроорганизма в сперме, особенно при снижении содержания в ней  фруктозы, вызывает изменения подвижности  сперматозоонов и их жизнеспособности. Добавление к эякуляту культуры трихомонад снижает подвижность сперматозоонов in vitro (H. Walther, 1973; J. Pulson, S. Leto, 1980). Прямо  пропорционально уменьшению подвижности  сперматозоонов снижается и содержание фруктозы в образцах спермы. Тот  факт, что на фоне таких изменений  семени трихомонады обусловливают  снижение подвижности сперматозоонов, подтверждается заметным ее увеличением  после добавления фруктозы в образец  спермы с пониженной подвижностью сперматозоонов после его инкубации с трихомонадами. Возможно, влияние трихомонад на подвижность  сперматозоонов реализуется посредством  их влияния на содержание (концентрацию) фруктозы в сперме.

 

Поскольку трихомонады обладают активностью, они могут достигать внутренних отделов половых органов, особенно при хронических формах болезни, локализоваться в придатке яичка  и предстательной железе и вызывать бесплодие.

 

Микроорганизмами, оказывающими заметное влияние на сперму, являются микоплазмы и, в частности, уреаплазмы. Как показали последние  данные, уреаплазмы способны вызывать бесплодие, изменять качественные характеристики спермы. Взаимодействуя со сперматозоонами, эти микроорганизмы могут влиять специфически на фертильность. Уреаплазмы благодаря своей клейкой поверхности  способны прикрепляться к каждому сегменту сперматозоона (головному, хвостовому, среднему), поражать его любые отделы, в том числе и головку.