Механическая асфиксия от сдавления дыхательных путей

Асфиксия, или задушение,— нарушение газообмена, наступающее вследствие кислородного голодания и накопления в организме Углекислоты. В результате происходит расстройство здоровья, которое может повести к смерти.

Асфиктическая смерть в широком понимании этого термина бывает также при различных заболеваниях (воспаление легких, дифтерия, эпилепсия и пр.) и при травме (повреждение дыхательных путей, вызывающее пневмо- и гемоторакс, некоторые отравления и пр.).

В судебно-медицинской  практике особое значение имеет исследование случаев так называемого механического  задушения (асфиксии), когда наступает  острое кислородное голодание и  быстрое накопление в организме  углекислоты вследствие внешнего механического  препятствия для доступа воздуха  вдыхательные пути.

Различают следующие  виды механического задушения: повешение, удавление петлей, удавление руками, закрытие отверстий рта и носа, сдавление груди и живота, попадание инородных тел в дыхательные пути и утопление.

В процессе механической асфиксии отмечается 4 стадии: одышка с  судорогами, покой, терминальное дыхание  и остановка дыхания с постепенным  угасанием сердечной деятельности.

Одышка появляется тотчас же после прекращения доступа  кислорода и продолжается около  двух минут. К концу первой или  началу второй минуты человек теряет сознание и появляются судорожные подергивания отдельных групп мышц, переходящие затем в общие судороги, во время которых резко повышается кровяное давление и выделяются моча и кал. Судороги обычно бывают выражены значительно. Они могут быть слабыми или даже совсем отсутствовать у человека в состоянии алкогольного опьянения. На третьей минуте, вследствие угнетения функций дыхательного центра, наступает стадия покоя. Дыхание останавливается, человек находится в состоянии полной прострации. На четвертой минуте появляется терминальное дыхание, проявляющееся редкими глубокими вздохами и паузами. Обычно на 5—6-й мин дыхание останавливается, постепенно угасает сердечная деятельность, и через 10—15 мин после начала задушения наступает смерть.

При смерти от механического  задушения обнаруживаются обычно характерные  признаки асфиксии. Поскольку они  присущи всем видам механического  задушения, а некоторые из них  наблюдаются и при другого рода асфиктической смерти, то их принято называть общеасфиктическими признаками. Их обнаруживают как при наружном, так и при внутреннем исследовании трупа.

К общеасфиктическим признакам при наружном исследовании трупа относятся: цианоз и одутловатость лица, резко выраженные трупные пятна синеватого цвета с точечными кровоизлияниями в них, точечные кровоизлияния на соединительнотканной оболочке глаза, выделение мочи и кала.

Еще в начале механического задушения, как только нарушается дыхательная функция  легких, которые переполняются кровью, происходит застой в малом кругу  кровообращения, и правый желудочек  сердца не в состоянии протолкнуть  необходимое количество крови к  легким. В результате резко расширяются  и переполняются кровью сначала  яремные вены, а затем и более  мелкие, а также капилляры головы, лица и шеи. Лицо и шея делаются резко синюшными, а лицо, кроме того, одутловатым. Цианоз остается в течение нескольких часов и после смерти, со временем постепенно исчезая вследствие посмертного перемещения крови в сосуды нижележащих частей тела.

Поскольку смерть от механического задушения, как  правило, быстрая (а при быстрой  смерти кровь жидкая), то и трупные  пятна, образующиеся несколько быстрее, чем обычно,— обильные, сливные, распространенные, синеватого цвета.

Ввиду раздражения  вазомоторных центров мозга кровью, богатой углекислотой сужаются кровеносные  сосуды и повышается кровяное давление. Многие капилляры, особенно в местах, где имелся выраженный застой крови, не выдерживают этого давления и разрываются, образуя мелкоточечные кровоизлияния красного цвета. Такие кровоизлияния нередко хорошо различимы на соединительнотканной оболочке глаз. Они бывают иногда и под слизистой губ, а также на коже, где, правда, их уже трудно различить. Однако в местах, где посмертно собирается большое количество крови, частично проникающей в разрывы и увеличивающей прижизненные кровоизлияния, последние хорошо заметны, темно-синего цвета, достигают иногда величины чечевичного зерна. Группы таких кровоизлияний обнаруживаются нередко на трупных пятнах.

При внутреннем исследовании трупа обнаруживаются следующие общеасфиктические признаки смерти: переполнение кровью правого желудочка и правого предсердия сердца, в дыхательных путях — закрашенная кровью слизь, точечные кровоизлияния под эпикардом и под легочной плеврой (пятна Тардье), выраженное полнокровие внутренних органов.

Переполнение  правой половины сердца кровью происходит, как уже отмечалось, в результате чрезвычайно резкого застоя крови  в малом круге кровообращения. Следует отметить, что при трупном окоченении более мощная мышца левого желудочка вытесняет часть крови в аорту и при вскрытии любого трупа (кроме случаев больших кровопотерь) обычно в правой половине сердца обнаруживается большее количество крови, чем в левой,— однако, как правило, все же меньше, чем в случаях задушения, особенно механического. При механическом задушении правая половина сердца представляется как бы растянутой кровью. Кровь в полостях сердца при этом, как и при всякой быстро наступившей смерти, обычно жидкая. Это обстоятельство объясняется в случаях асфиксии тем, что при быстром нарастании в крови углекислоты происходит аутолиз фибриногена. При замедленной механической асфиксии, как и при всякой смерти, сопровождающейся длительной агонией, в полостях сердца находят плотные красные и даже белые сгустки крови.

В момент резкого  повышения кровяного давления в  первой стадии механической асфиксии (одышка с судорогами) происходят разрывы  капилляров и образование мелких точечных кровоизлияний. Эти кровоизлияния  особенно часто видны на поверхности  сердца и легких (под эпикардом  и легочной плеврой), где вследствие застоя крови имеются наиболее благоприятные  условия для их возникновения. Искать их следует также на диафрагмальной поверхности легких и между долями. Они могут быть и под пристеночной плеврой, под слизистой гортани, трахеи, желудка и на других органах.

В результате разрывов мелких сосудов, открывающихся в  просвет гортани, трахеи и бронхов, слизь в дыхательных путях  в этой стадии механического задушения  часто закрашивается кровью.

Поскольку кровь  при механическом задушении, как  правило, жидкая, а кровопотери нет, то внутренние органы полнокровны. I

Хотя некоторые  общеасфиктические признаки наблюдаются иногда и не при механическом задушении (а при последнем не всегда достаточно выражены), однако в большинстве случаев они выражены хорошо и дают четкую картину асфиктической смерти, наступающей в результате первичной остановки дыхания.

Попадание инородных тел  в дыхательные пути

При попадании  инородного тела в дыхательные пути (гортань трахею, бронхи) закрывается  их просвет, воздух не может проникнуть в альвеолы — наступают явления  асфиксии и смерть. При вскрытии трупа обнаруживают обычно хорошо выраженные общеасфиктические признаки смерти и видовой признак смерти — наличие инородного тела, резко гиперемированной, часто отечной и покрытой кровоизлияниями слизистой в месте расположения этого тела и выше его. Последнее обстоятельство имеет особенно большое значение как показатель прижизненного попадания инородного тела. Сыпучие тела и рвотные массы проходят глубоко в дыхательные пути вплоть до мельчайших бронхов.

Попадание в дыхательные  пути инородных тел может быть и посмертное. Сыпучие тела (например, частицы сухой почвы) могут проникнуть посмертно при захоронении без  гроба, а рвотные массы — при  давлении на область желудка трупа. В этих случаях слизистая оболочка дыхательных путей бледная, без  признаков раздражения, общеасфиктические признаки не обнаруживаются, а сыпучие тела или рвотные массы проникают обычно лишь в гортань, реже несколько глубже.

Смерть от попадания  инородных тел в дыхательные  пути может наступать в результате убийства, самоубийства и несчастного  случая.

Известен, например, случай убийства путем введения в дыхательные пути сыпучих инородных тел — зерен пшена.

Бывают случаи самоубийства путем введения инородных  тел в глотку и начальную часть  верхних дыхательных путей —  кусков ваты, клочков сена и пр.

Гораздо чаще смерть от механического задушения через  попадание инородных тел в  дыхательные пути наступает в  результате несчастного случая.

Попадание различных  инородных тел в дыхательные  пути и быстрое наступление смерти бывает у маленьких детей, которые  часто берут в рот мелкие предметы: бобы, пуговицы, монеты, орехи и т. п.

У взрослых нередко  в дыхательные пути попадают плохо  пережеванные куски мяса. Это бывает при еде второпях и особенно в случаях, когда имеется снижение или отсутствие глоточного рефлекса (у алкоголиков, у лиц, страдающих сифилисом, истерией и пр.).

Закупорка дыхательных  путей рвотными массами случается  чаще всего у лиц, находящихся  в состоянии сильного алкогольного опьянения.

Задушение инородными телами

При этом виде задушения смерть наступает  от закрытия дыхательных путей инородными телами. Механизм наступления смерти — сложный и в различных случаях разный. При данном виде задушения в дыхательные пути попадают инородные тела, которые в одних случаях закрывают вход в дыхательные пути, в других — проникают в дыхательные пути и закрывают полностью или частично их просвет, а в-третьих, вследствие своего незначительного объема, не закрывая дыхательные пути, они вызывают раздражение дыхательных путей — гортани, голосовых связок, что вызывает рефлекторную остановку сердца. Следовательно, в таких случаях мы можем иметь дело и с непосредственной смертью от задушения, и со смертью от шока из-за раздражения дыхательных путей, и со смертью от рефлекторной остановки сердца. Этим и объясняется в одних случаях молниеносное наступление смерти, а в других — смерть наступает от задушения при обычном течении асфиксии через несколько минут (4—5).

Известно, что инородные тела, попавшие в дыхательные пути, не всегда сразу вызывают смерть. Они могут находиться годами и десятками лет в просвете дыхательных путей, вызывая целый ряд патологических изменений в виде хронической пневмонии и бронхоэктазов.

Пример

Девочка Мария М., 6 лет, 22 ноября 1997 г. ела на обед рыбу, проглотила кость, закашлялась, но вскоре все прошло. Через несколько дней девочка пожаловалась родителям на боль в горле и препятствие для глотания. Но родители успокоили дочь и не придали этому большого значения. На 5-й день дышать девочке стало тяжелее, и она умерла.

Попавшее в дыхательные пути инородное тело иногда приходится удалять хирургическим путем. В некоторых случаях смерть наступает не сразу, а через несколько дней в результате нового раздражения инородным телом дыхательных путей и рефлекторной остановки сердца.

Диагноз этого вида задушения не представляет затруднений. У входа  в гортань, в просвете трахеи или  бронхов, обнаруживается инородное тело. Распознать механизм смерти, т.е. установить смерть от асфиксии или смерть от шока, можно по клинической картине, но не по изменениям внутренних органов, так как изменения будут одинаковыми и при смерти от гипоксии, и при смерти от шока.

Пример

Гражданка Т., 22 лет. 13 декабря 1998 г. обнаружена родственниками мертвой в собственной  квартире по улице Братеевской.

Судебно-медицинский диагноз: закрытие просвета дыхательных путей инородным  телом — куском колбасы: наличие  его в гортани, полностью закрывающего ее просвет, отек слизистой оболочки надгортанника, кровоизлияния в  слизистую оболочку. Асфиксия: синюшность и одутловатость лица, субконъюнктивальные экхимозы, полнокровие внутренних органов, жидкая кровь в полостях сердца и крупных сосудах, субплевральные мелкоточечные кровоизлияния, очаговая эмфизема легких.

Причиной смерти гражданки Т. явилось  закрытие верхних дыхательных путей инородным телом — куском колбасы, о чем свидетельствует наличие в гортани куска колбасы, полностью закрывающего ее просвет, отека слизистой оболочки надгортанника, кровоизлияний в слизистую оболочку гортани, а также комплекса общеасфиксических признаков (сннюшность и одутловатость лица, мелкоточечные кровоизлияния на слизистых оболочках век, под плеврой легких, жидкая кровь в полостях сердца и крупных сосудах, полнокровие внутренних органов, очаговое вздутие легких).

Этот вид смерти наблюдается  при случайном попадании в  дыхательные пути инородных тел. Чаще всего задушение инородными телами встречается у детей раннего детского возраста, которые имеют обыкновение брать различные мелкие предметы в рот. При неожиданном смехе, крике, плаче, кашле предмет попадает в дыхательные пути. У детей грудного возраста возможно задушение сосками. У детей раннего детского возраста обнаруживались в дыхательных путях сушеные ягоды, кусочки дерева, мелкие монеты, орешки и их скорлупа. Могут быть случайные задушения и у лиц, имеющих привычку брать в рот различные предметы. Встречается задушение съемными зубными протезами. Известны и убийства взрослых и детей введением в полость рта инородных предметов.

Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской  экспертизой при задушении инородными телами

1. Какие повреждения обнаружены  на потерпевшем? 

2. Имеются ли данные, свидетельствующие  о введении инородного тела посторонней рукой?

3. При каких обстоятельствах  могло наступить закрытие дыхательных путей?

4. Имеются ли повреждения, которые  могут указать на возможную борьбу и самооборону?