Нарушение ритма сердца: экстрасистолия НК 0 ст

                Министерство здравоохранения Республики Беларусь

                                       Учреждение образования

            «Гомельский государственный медицинский университет» 
 
 
 
 

                                                               Кафедра педиатрии

                                                               Заведующий кафедрой 

                                                               К.м.н., доцент Зарянкина А.И. 
 
 
 
 
 
 

                                         ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ  

Ф.И.О. ребенка, возраст: Агиевич Артем Викторович, 15 лет

Клинический диагноз: Нарушение ритма сердца: экстрасистолия НК 0 ст. 
 
 
 
 

                                                                            Куратор: студентка

                                                                                             5 курса 12 группы

                                                                                              Попкова Т.И.

                                                                  Преподаватель: к.м.н, доцент               

                                                                                               Ивкина С.С.

  
 
 
 
 
 
 
 

                                               
 
 
 
 

                                                                       Гомель, 2010 

                                                          I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Ф.И.О.  ребенка: Агиевич Артем Викторович

2. Пол:  мужской

3. Возраст:  04.06.1995г. (15 лет)

4. Домашний  адрес: Житковичский район, деревня Дубрава, ул. Вишневая д.19

5. Детское учреждение, которое посещает ребенок: гимназия г.Житковичи 10 «А» класс

6. Ф.И.О., профессия, должность и место  работы родителей: мать – Купрацевич З.И., г. Гомель, магазин «Савалан», администратор; отец – сведения отсутствуют

7. Дата  поступления ребенка в стационар:  23.08.10г.

8. Кем  направлен больной: ЦРБ

9. Диагноз  направившего учреждения: Миокардиодистрофия

10. Диагноз  при поступлении: Миокардиодистрофия, нарушение ритма сердца

11. Клинический  диагноз(26.08.10г.): Нарушение ритма сердца: экстрасистолия НК 0 ст.

12. Исход  заболевания: улучшение состояния 
 

                                                       II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На периодические  колющие боли в области сердца без иррадиации. 

                                   III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Болен с июля 2010г., когда ребенок обратился  к врачу для оформления санаторно-курортной  карты: была проведена амбулаторно ЭКГ – заключение: экстрасистолия, сделали повторно - картина та же. Болезнь сопровождалась местными проявлениями - периодические колющие боли в области сердца. Лечение до поступления в стационар не проводилось. С инфекциооными больными в контакте не находился.  

                                               IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Беременность  I, 1-й ребенок по счету. Масса тела ребенка при рождении 2600г. Ребенок находился на грудном вскармливании. Нервно – психическое развитие ребенка на первом году жизни без особенностей. Перенесенные заболевания: частые ОРВИ, лакунарная ангина в 2009г., в 5 лет – фимоз (стационарное лечение). Привит по календарю, гиперергических реакций, резкого ухудшения состояния здоровья на введение прививок не было. Поведение ребенка дома и в коллективе – спокойное, много друзей. В школу начал ходить с 6 лет, учится хорошо (средний балл-6.6), в умственном и физическом развитии от детей своего возраста не отстает, занимается в основной группе по физкультуре. Спортивные секции не посещает. Аллергологический анамнез не отягощен. Материально-бытовые условия удовлетворительные: благоустроенный частный дом, светлый, теплый, у ребенка есть отдельная комната, живет с бабушкой и дедушкой. Наследственный анамнез не отягощен. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

По анамнезам  заболевания и жизни предположительно поражена сердечно-сосудистая система, заболевание носит хроническое течение, развитию данного заболевания могли способствовать частые ОРВИ, лакунарная ангина.

 

                                                 V. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

Общее состояние больного: средней тяжести. Сознание ясное. Положение больного активное. Выражение лица спокойное. Поведение ребенка при осмотре спокойное. При осмотре контактен.

Физическое  развитие: длина тела – 169 см, масса – 54 кг, окружность головы – 55 см. Оценка физического развития  по центильным таблицам: среднее, гармоничное.

Кожные  покровы и видимые  слизистые бледно-розовые, влажные, чистые, кожа эластична. Рост волос обычный, соответствует возрасту и полу. Ногти обычной формы.

Подкожно-жировая клетчатка развита достаточно, равномерно, толщина жировой складки на плече, под лопаткой, на животе –0.5 см, тургор мягких тканей в норме, отеков нет.

Лимфатические узлы (затылочные, переднешейные, заднешейные, поднижнечелюстные, подмышечные, паховые) не пальпируются.

  Мышечная система хорошо развита, тонус мышц нормальный, сила мышц достаточная, признаки воспаления (гиперемия, отечность, болезненность при пальпации) отсутствуют.

Костная система: голова обычной формы, лицевой и мозговой череп развит пропорционально, роднички сформированы. Количество зубов – 28, смена зубов постоянными – в 11 лет. Позвоночник S-образной формы, без патологических искривлений. Осанка ребенка – прямая. Грудная клетка обычной формы, симметрична, без деформаций. Конечности пропорциональны, искривлений нет. Свод стопы в норме. Кости при пальпации безболезненны. Суставы: наличие активных и пассивных движений в полном объеме, деформаций нет, суставы при движении и пальпации безболезненны.

Органы  дыхания: носовое дыхание свободное, носовые ходы обычные, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Голос чистый. Дыхание средней глубины, ритмичное, число дыханий в минуту – 19, одышка отсутствует. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует, межреберные промежутки без особенностей, величина эпигастрального угла - <90⁰. При пальпации грудная клетка безболезненна, резистентна, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки. Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки выслушивается ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия:  

Общая подвижность легочного края по подмышечным линиям 3 см. Аускультация: выслушивается нормальное везикулярное дыхание на всем протяжении легочных полей. Крепитации, шума трения плевры, хрипов нет. Бронхофонии нет.

Проба Штанге-Генча: задержка дыхания на вдохе – 45 сек (ниже нормы), задержка дыхания на выдохе – 28 сек (норма).

Сердечно-сосудистая система: видимой пульсации сонных артерий, набухание и пульсации шейных вен, пульсации брюшной аорты не наблюдаются. Пульс 76, ритмичный, одинаковый на правой и левой лучевых артериях, среднего наполнения, напряжения величины и формы. При осмотре пульсация в области сердца, сердечный горб и сердечный толчок не визуализируются.

При пальпации  области сердца верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от сосковой линии, площадь – 1см² , средней силы. Сердечный толчок не пальпируется. Границы относительной сердечной тупости: правая граница – в 4-м межреберье по правому краю грудины, левая граница – в 5-м межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя граница – на уровне 3-го ребра слева. При аускультации тоны сердца аритмичные, громкие, выслушиваются экстрасистолы 3-4 в минуту. Артерильное давление–120/80 мм рт.ст.

Функциональная  проа с дозированной физической нагрузкой по Маслову-Шалкову:

Вывод: функциональная способность миокарда не нарушена, тип сердечно-сосудистой реакции нормотонический

Органы  пищеварения и брюшной полости: полость рта санирована. Живот обычной формы, симметричный, подкожные вены не визуализируются, пупок втянут, живот равномерно участвует в акте дыхания, отсутствие видимой перистальтики. При перкуссии – тимпанит различной степени выраженности. Пальпации кишечника безболезненна, урчание и спазмы отсутствуют. Границы печени в норме (по Курлову: по срединоключичной линии – 9см, передней срединной – 8см, по левой реберной дуге – 7см). При пальпации край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, безболезненный. Селезенка не пальпируется, перкуссия: границы селезеночной тупости: верхняя – на уровне IX ребра, нижняя – на уровне XI ребра; размеры селезеночной тупости: поперечник - 4 см, длинник – 6см. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 7см, цилиндрической формы, диаметром 1см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 2-3см, безболезненная, неурчащая. Другие отделы толстого кишечника не пальпируются. Стул в норме: 1 раз в сутки, оформленный, без патологических примесей.

Мочеполовая система: при осмотре области поясницы, боковых и паховых областей живота патологических изменений нет. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением. Мочеиспускание: 3-4 раза в сутки, произвольное, безболезненное.

Железы  внутренней секреции: щитовидная железа не пальпируется, наружные половые органы развиты правильно, сформированы по мужскому типу, вторичные половые признаки выражены. Половая формула: Ax₂P₂L₁V₁F₁