Нарушение ритма сердца: экстрасистолия НК 0 ст

Нервная система и органы чувств: поведение дома и в коллективе спокойное, настроение бодрое, контактен. Сознание ясное. Речь хорошо развита, интеллект соответствует возрасту, успеваемость в школе хорошая. Дермографизм белый, нестойкий. Ширина глазных щелей обычная, зрачки равновелики, округлые, на свет реагируют. Равновесие, вкус, обоняние, осязание в норме. 

                  VI. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ

                  ИССЛЕДОВАНИЯ, ИХ  ОЦЕНКА. ОСМОТР УЗКИХ  СПЕЦИАЛИСТОВ,

  

1.Лабораторные  данные

ОАК(24.08.10)

Эритроциты  – 4.7*10¹²/л

Гемоглобин  – 146 г/л

Цветовой  показатель – 0.9

Тромбоциты  – 171.0*10⁹/л

Лейкоциты – 5.9*10⁹/л

Нейтрофилы

Палочкоядерные  – 1%

Сегментоядерные – 62%

Эозинофилы  – 4%

Лимфоциты – 30%

Моноциты  – 3%

СОЭ – 7 мм/ч

Заключение: увеличение гемоглобина (норма – 130-140 г/л), тромбоцитопения (норма 180-320*10⁹/л) 
 

ОАМ( 24.08.10)

Цвет  – с/ж

Реакция - кислая

Удельный  вес - 1028

Белок – нет

Сахар - отр.

Эпителий: плоский – 1-2 в поле зрения

Лейкоциты – 1-2 в поле зрения

Заключение: норма 

БАК(24.08.10)

Серомукоид - 0.2 ед.

С-реактивный белок – до 6.0мг/л

Глюкоза крови – 4.8 ммоль/л

Ревматоидный  фактор – 8.0МЕ/л

Заключение: норма 

Анализ  кала (25.08.10)

Я/глист  не обнаружены

Заключение: норма 

2. ЭКГ(24.08.10)

Заключение: Ритм синусовый, ЧСС-63 удара в минуту, нормальная ЭОС, низковольтажная ЭКГ  в стандартных отведениях, желудочковая экстрасистолия. 

3. Эхокардиограмма(31.08.10)

Заключение: сердце сформировано правильно, размеры полостей и толщина стенок не увеличена, морфология и кинетика клапанов не изменены, сократительная функция не нарушена, дефекты перегородок не лоцируются, гемодинамика не нарушена. 

4.УЗИ щитовидной железы (24.08.10)

Заключение: патологии не выявлено 

5. УЗИ внутренних органов(27.08.10)

Заключение: патологии не выявлено 

6. Суточное мониторирование ЭКГ(31.08.10)

Продолжительность исследования – 23ч12мин

Ритм  синусовый.

Средняя ЧСС 79/мин (норма 70.3±5.8)

Максимальная  ЧСС 170/мин в 17ч18мин

Минимальная ЧСС 40/мин в 06ч30мин (норма более 40/мин)

Зарегистрирована 27132 желудочковых экстрасистол, из них  – 9351 изолированных, 1 эпизод парной экстрасистолы, 533 эпизода би-тригеминии, максимальная продолжительность бигеминии – 02мин46сек, тригеминии – 01мин19сек

Максимальные  паузы ритма 1531мс (норма до 1500мс)

QT на минимальной ЧСС – 398 мс, на максимальной ЧСС – 266мс.

Структура сна на тренде ЧСС не выражена. Основной уровень функционирования синусового узла в норме. 

7. Температурная кривая 
 
 
 
 

                              VII. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

На основании  жалоб больного на периодические  колющие боли в области сердца без иррадиации; данных анамнеза заболевания - болен с июля 2010г., когда ребенок  обратился к врачу для оформления санаторно-курортной карты: была проведена амбулаторно ЭКГ – заключение: экстрасистолия, сделали повторно - картина та же. Лечение до поступления в стационар не проводилось; анамнеза жизни – частые ОРВИ, лакунарная ангина в 2009г.; объективных данных – границы относительной сердечной тупости в норме, тахикардии нет, тоны сердца аритмичные, громкие, выслушиваются экстрасистолы 3-4 в минуту, температура тела в норме, самочувствие не нарушено; дополнительного исследования - ЭКГ(24.08.10) заключение: Ритм синусовый, ЧСС-63 удара в минуту, нормальная ЭОС, низковольтажная ЭКГ в стандартных отведениях, желудочковая экстрасистолия; суточное мониторирование ЭКГ(31.08.10): Ритм синусовый. Средняя ЧСС 79/мин (норма 70.3±5.8). Максимальная ЧСС 170/мин в 17ч18мин. Минимальная ЧСС 40/мин в 06ч30мин (норма более 40/мин). Зарегистрирована 27132 желудочковых экстрасистол, из них – 9351 изолированных, 1 эпизод парной экстрасистолы, 533 эпизода би-тригеминии, максимальная продолжительность бигеминии – 02мин46сек, тригеминии – 01мин19сек.; выставлен клинический диагноз: Нарушение ритма сердца: экстрасистолия НК 0 ст. 

                                                               VIII. ДНЕВНИКИ

 

                                         IX. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1.ОАК

2.ОАМ

3.БАК

4.Анализ  кала

5.ЭКГ

6.Эхокардиограмма

7.УЗИ  внутренних органов, щитовидной  железы

8.Суточное  мониторирование ЭКГ 

                                                 X. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО

1.Режим:  общий 

2.Диета: стол №5 

3. Медикаментозное лечение:

Rp.: Amiodaroni 0.2

          D.t.d.N. 30 in tab.

          S. Внутрь по 1 таблетке в 9⁰⁰, 13⁰⁰, ½ таблетки в 18⁰⁰    

                           #

Rp.: Tab.“Gromecini”N.30

       D. S. По 1 таблетке 3 раза в день внутрь

                        #

Rp.: Tab.”Asparcamum”N.30   

      D.S. По 1 таблетке 3 раза в день внутрь

                          #

Rp.: Vitamini B6 0.002

        D.t.d.N.50 in tab.

        S. По 1 таблетке 3 раза в день внутрь

                           #

Sol.Glucosae 5%-200ml (внутривенно капельно)

Sol. Kalii chloridi 4%-10ml (внутривенно капельно)

                 

4. Физиотерапевтическое  лечение:

-Гальванизация  воротниковой зоны по Щербаку  №6

-Массаж  спины №6 

                                                             XI. ЭПИКРИЗ

Ребенок Агиевич Артем Викторович, 15 лет, проживающий по адресу: Житковичский район, деревня Дубрава, ул. Вишневая д.19, находился в Гомельской областной детской клинической больнице с 23.08.2010г. по 10.08.2010г. с клиническим диагнозом: Нарушение ритма сердца: экстрасистолия НК 0 ст.

Поступал  с жалобами на периодические колющие боли в области сердца без иррадиации. При поступлении отмечались: общее состояние больного средней тяжести, при аускультации: тоны сердца аритмичные, громкие, выслушиваются экстрасистолы 3-4 в минуту.

Проведено обследование: ОАК(24.08.10)

Эритроциты  – 4.7*10¹²/л

Гемоглобин  – 146 г/л

Цветовой  показатель – 0.9

Тромбоциты  – 171.0*10⁹/л

Лейкоциты – 5.9*10⁹/л

Нейтрофилы

Палочкоядерные  – 1%

Сегментоядерные – 62%

Эозинофилы  – 4%

Лимфоциты – 30%

Моноциты  – 3%

СОЭ – 7 мм/ч

Заключение: увеличение гемоглобина (норма – 130-140 г/л), тромбоцитопения (норма 180-320*10⁹/л)

ОАМ( 24.08.10)

Цвет  – с/ж

Реакция - кислая

Удельный  вес - 1028

Белок – нет

Сахар - отр.

Эпителий: плоский – 1-2 в поле зрения

Лейкоциты – 1-2 в поле зрения

Заключение: норма

БАК(24.08.10)

Серомукоид - 0.2 ед.

С-реактивный белок – до 6.0мг/л

Глюкоза крови – 4.8 ммоль/л

Ревматоидный  фактор – 8.0МЕ/л

Заключение: норма

Анализ  кала (25.08.10)

Я/глист  не обнаружены

Заключение: норма

2. ЭКГ(24.08.10)

Заключение: Ритм синусовый, ЧСС-63 удара в минуту, нормальная ЭОС, низковольтажная ЭКГ  в стандартных отведениях, желудочковая экстрасистолия.

3. Эхокардиограмма(31.08.10)

Заключение: сердце сформировано правильно, размеры полостей и толщина стенок не увеличена, морфология и кинетика клапанов не изменены, сократительная функция не нарушена, дефекты перегородок не лоцируются, гемодинамика не нарушена.

4.УЗИ щитовидной железы (24.08.10)

Заключение: патологии не выявлено

5. УЗИ внутренних органов(27.08.10)

Заключение: патологии не выявлено

6. Суточное мониторирование ЭКГ(31.08.10)

Продолжительность исследования – 23ч12мин

Ритм  синусовый.

Средняя ЧСС 79/мин (норма 70.3±5.8)

Максимальная  ЧСС 170/мин в 17ч18мин

Минимальная ЧСС 40/мин в 06ч30мин (норма более 40/мин)

Зарегистрирована 27132 желудочковых экстрасистол, из них  – 9351 изолированных, 1 эпизод парной экстрасистолы, 533 эпизода би-тригеминии, максимальная продолжительность бигеминии – 02мин46сек, тригеминии – 01мин19сек