Нейромускулярный дисфункциональный синдром

Нейромускулярный дисфункциональный синдром симптокомплекс не встречается вместе, а имеет место лишь сочетание нескольких симптомов. Характерным для нейромускулярного синдрома является наличие симптомов при отсутствии рентгенологических изменений в суставах и изменений в окклюзионных соотношениях зубных рядов и челюстей.

Этиология и патогенез нейромускулярного  синдрома. Возникновение дисфункциональных синдромов ВНЧС на фоне нарушений функции нейромышечного комплекса обычно связывается с различными причинами либо инициирующими факторами: психогенный фактор (стрессы, истерические кризы, гримасы), факторы механической перегрузки мышц, связанных с длительным односторонним типом Жеваний, профессией (держание в зубах мундштука у подводников, водолазов), с тяжелым физическим трудом (молотобойцы), парафукнцией жевательных мышц, области ВНЧС, челюсти, функциональные и органические изменения в различных отделах центральной и периферической нервных систем, окклюзионные нарушения (ошибки протезирования, преждевременный контакт отдельных бугров в зубных рядах, нестершиеся клыки, скользящий сдвиг нижней челюсти в сторону), раскусывание твердого предмета (ореха, твердой колбасы и т. д.).

Наиболее частым этиологическим фактором является мышечный спазм, нарушение координации мышечных сокращений, перерастяжение мышечно-связочного аппарата, перенапряжение или атония мышц.

По  мнению Schwarz (1955), D. M. Laskin и соант. (1969), что подтверждают и многолетние исследования, первичным и основным фактором является мышечный спазм, способствующий развитию дисфункционального синдрома. Он может возникнуть от чрезмерного растяжения, сокращения, утомления мышц.

Мышечный  спазм может возникнуть и при  ошибках во время протезирования зубов (определении центральной  окклюзии, моделировании промежуточной  части мостовидного протеза и  т. д.), приводящих к преждевременному контакту в зубных рядах. При наличии  последнего нижняя челюсть при смыкании зубных рядов скользит на отдельном  бугре и не устанавливается в  положении центральной окклюзии. Информация о патологическом сдвиге нижней челюсти поступает в центральную  нервную систему, откуда следует  команда — установить нижнюю челюсть  в положение нормальной окклюзии, избегая преждевременного контакта. Это положение приводит к тому, что все элементы жевательного аппарата (сустав, мускулатура, связки), за исключением  зубных рядов, находятся в положении  адаптации, которая не соответствует  физиологическому положению центрального соотношения челюстей.  
 
В результате повторного и последующих толчков из этих органов импульсы поступают в головной мозг, что в дальнейшем приводит к спазму мышц, нарушению координации мышечных сокращений, смещению челюсти в сторону, зигзагообразным и круговым движениям. Появление спазмов одной или нескольких жевательных мышц, независимо от того, вызваны ли они утомлением, перенапряжением или морфологическими изменениями мышечных волокон, центральных звеньев нервной системы, элементов сустава, могут привести к возникновению болевого дисфункционального синдрома, ограничению открывания рта, а при односторонних спазмах — смещению нижней челюсти в сторону.  
Односторонний тип жевания приводит к перегрузке жевательных мышц (особенно латеральной крыловидной) и развитию явлений спазма и атонии (P. Scheman, 1966).

Перерастяжение мышечно-связочного аппарата может возникнуть в результате чрезмерно широкого открывания рта: при зевоте, крике, смехе, гримасах, пении, откусывании от большого куска, при введении большого предмета в рот, эндотрахсальном наркозе, зондировании желудка, извлечении инородных тел из дыхательных путей, приступах бронхиальной астмы, коклюше, грубых манипуляциях при удалении нижних жевательных зубов (когда врач, не фиксируя нижнюю челюсть рукой, двумя руками обхватывает бранши и, удаляя устойчивый зуб, перерастягивает мышечно-связочный аппарат), при лечении верхних моляров, производстве» внутриротовых рентгеновских снимков.

Нередко перерастяжение мышц связано с профессией. В музыкальных отделениях университетов при обучении в вокальном отделении педагоги просят широко раскрывать рот, либо на длительное время вводят округлые предметы в него.

Травма как причина  нейромускулярного синдрома. Клиника  нейромускулярного синдрома

Травма  является одним из частых этиологических факторов возникновения дисфункций. При одномоментных травмах нижней челюсти первично поражается не сустав, а мышцы. Нервномышечные изменения, спустя продолжительное время, приводят к дискоординационным сокращениям жевательных мышц, и в итоге — к травмированию суставных поверхностей элементов сустава.

Органические изменения в жевательных мышцах, нарушение проводимости в мышцах и мышечных волокнах могут быть следствием травмы, различных причин и воспалительной природы. Однако чаще всего первичный этиологический фактор давно перестал действовать или неизвестен, но оставил после себя стойкие изменения в функции жевательных мышц.

Немаловажную  роль в возникновении нейромускулярного синдрома в височном суставе играют гормональные факторы, конституциональные особенности строения сустава. Согласно их данным, частота возникновения патологии в суставе у женщин в возрасте 40—45 лет и у девушек-подростков связана с гормональными факторами в результате нарушения эндокринного равновесия (во время полового созревания и климактерического периода),

На  основе наших морфологических исследований 240 блоков височного сустава мы выявили 5 типов нормального строения ВНЧС, четыре им которых склонны к возникновению дисфукнций в cycraBei что подтверждает роль конституциональных факторов строения сустава на развитие дисфункции в нем.

Исходя  из данных литературы и наших клинико-рентгенологических исследований, считаем, что главным патогенетическим звеном в возникновении и развитии патологии в височного сустава являются три фактора.

Кроме этих основных факторов, в патогенезе заболеваний играют роль: общее состояние больного, реактивность организма, сдвиги в эндокринной системе и конституциональные особенности.

Клиника нейромускулярного  синдрома

Клиническая картина была различной, она зависела от характера нарушения функции мышц и причины, вызывающей это нарушение. При всем разнообразии клинической картины можно выделить общие симптомы: боль в мышцах, головные и невралгические боли, реже глоссалгия и глоссодиния.

Типичным симптомом нейромускулярного синдрома является боль в ВНЧС, в жевательных мышцах, различных отделах лица, головы, шеи, языка. Боль в ВНЧС возникала при асинхронном сокращении жевательных мышц. Некоординированные сокращения мышц приводили к атипичным движениям обоих мыщелков в суставных ямках, к травмированию, сдавливанию отдельных участков внутрисуставного мениска, ущемлению задних и заднебоковых отделов суставной сумки, богатой нервными рецепторами. Боль возникает также при перерастяжении мышечно-свя-зочного аппарата, сдавлении мениска между мыщелком и суставным бугорком при широком открывании рта.

Не  исключена возможность, что боль в суставе невралгического характера вызывалась спастическим сокращением латеральной крыловидной мышцы в результате резкого натяжения мениска и сдавливания при этом п. chorda tympani между соединительно-тканными тяжами заднего отдела мениска, входящими в виде веера в fissura petrotympanica и костным краем Глазеровой щели.

Ведущим симптомом этого вида поражения височного сустава является щелканье. Щелканье возникало при незначительном открывании рта и боковых движениях нижней челюсти при обычном разговоре, приеме пищи, при широком открывании рта, в момент начала закрывания рта, смыкании челюстей. У больных с интактными зубными рядами щелканье при смыкании зубов возникает в результате спастического сокращения латеральной крыловидной мышцы. Мениск при закрывании рта резко смещается вперед, а головка, принимая обычное положение, преодолевает барьер утолщенного заднего края смещенного мениска, издает хруст или глухое щелканье.

Возникновение щелканья у 97,8% больных при разговоре и приеме пищи связано с увеличением подвижности мениска и перерастяжением мышечно-связочного аппарата. Сказанное подтверждается быстрым исчезновением шумовых симптомов при применении ограничивающего ортопедического аппарата.

Невралгические боли при  артрозе. Артериит поверхностно-височной артерии

При двусторонних нейромускулярных синдромах в результате нарушения прочной связи мениска с мыщелком, чрезмерной подвижности нижней челюсти, последняя при открывании и закрывании рта нередко производит зигзагообразные движения. Это объясняется тем, что при соскальзывании менисков с поверхности головок, даже незначительном, создается инконгруентность то в одном, то в другом суставе. Больные стремятся найти наиболее удобное положение головок и, чтобы избежать частичного блокирования в суставе, двигают челюсть в разные стороны. Эти движения постепенно становятся постоянными, привычными.  
Подобные движения челюсти могут быть при двусторонних асинхронных вывихах и подвывихах нижней челюсти.

Так как нейромус кулярный дисфункциональный синдром нередко сопровождается невралгическими болями, мы стремились выяснить причину возникновения этих болей. Тщательно исследовали зубы для исключения пульпита, периодонтита, которые могут стимулировать невралгию. Для дифференцирования истинной невралгии тройничного нерва от невралгических болей артрогеннрго генеза обращалось внимание на начало возникновения болевого синдрома. При невралгии тройничного нерва боль носит приступообразный характер и распространяется по ходу его ветвей. Как правило, она появляемся внезапно в состоянии полного покоя нижней челюсти, также внезапно полностью исчезает.  
Нередко болевой синдром возникает при дотрагивании до щеки пальцем во время умывания, лишь изредка возникновение болей совпадает с движением челюсти.

Невралгические боли артрогенного происхождения возникают, как правило, при движении нижней челюсти; они отсутствуют при сомкнутых зубных рядах, в этом их отличие от невралгии тройничного нерва. Острая боль при определенном положении челюсти проходит, тупая в области сустава — остается.

Артрогенные невралгические боли могут возникать в результате сдавления курковых зон. Боли полностью исчезают после новокаиновых блокад этих зон. Невралгические боли по ходу n. auricutoternporalis появляются при (давлении суставной головкой его веточки, находящейся в задней части суставной капсулы. Они устраняются при перемещении нижней челюсти в сагиттальном направлении.

Сильные боли по ходу ветвей тройничного нерва развиваются при его невритах, Мы наблюдали трех больных с дисфункциями ВНЧС и невритом третьей ветви тройничного нерва. Клиника была одинаковой. Больные отмечали сильную сверлящую боль по ходу нижнеальвеолярного нерва; боль начиналась в области сустава, иррадиировала и в область какого-то зуба. Зубы у всех больных были интактными и они обычно удалялись в поликлиниках. После удаления "виновного" зуба боль перемещалась на рядом стоящий. У одной больной было удалено 7 зубов, у другой — 6, а у третьей — 2.

От  невралгии тройничного нерва  и невралгических болей артрогенного происхождения следует отличать артериит поверхностно-височной артерии, встречающийся в среднем и в пожилом возрасте. При артериите возникают сильные постоянные боли в области ВНЧС, распространяющиеся по ходу поверхностной височной артерии и по соответствующей половине головы. Сильные боли изнуряют больного. Артерия близко расположена к мыщелку сустава, область ее распространения резко болезненна при пальпации. Это может принести к диагностической ошибке, так как за Источник боли принимают ВНЧС.

При движении нижней челюсти боли усиливаются, так как мыщелок смещает болезненную поверхностную височную артерию. При невралгических болях артрогенного происхождения (при дисфункциях, артритах, артрозах) они в большинстве случаев устраняются тотчас же после нормализации положения мыщелков в суставных ямках, а также соотношения зубных рядов и высоты прикуса. При артериитах височной артерии боль сохраняется, несмотря на проведение ортопедических лечебных мероприятий.

Для дифференциальной диагностики невритов и артериитов нами применялось введение анестетика (0,5—1,0 мл 2% раствора новокаина или 1% лидокаина) подкожно, выше скуловой дуги по ходу поверхностной височной артерии. При артериитах височной артерии боль исчезает на время действия анестетика, при дисфункциях, артритах, артрозах она сохраняется.

Обследование при нейромускулярном синдроме. Лечение нейромускулярного  синдрома

При дисфункции височного сустава болезненность отмечается при пальпации через наружный слуховой проход, при надавливании на подбородок в дистальном направлении, при пальпации мест прикрепления жевательных мышщ (особенно латеральной крыловидной мышцы); этого не бывает при артериите височной артерии.

При дисфункциональных состояниях височного сустава у 786 больных мыщелки имели округлую форму и располагались в центре суставной впадины, суставная щель была равномерной ширины, контуры суставных поверхностей ровные.

У небольшого числа пациентов наблюдалось  резкое несоответствие размеров суставных головок по отношению к суставным ямкам. Мыщелки имели небольшие размеры, коническую, цилиндрическую либо другую форму. У 14 человек выявлен двойной прикус с шумовыми симптомами в суставе. По данным рентгенологических исследовании, размах экскурсии мыщелков у оольных с нейромускулярным дисфункциональным синдромом ВНЧС не превышает нормы. При максимальном отведении нижней челюсти у 7 84 человек суставные головки доходили до вершины суставных бугорков, у 27 пациентов мыщелки находились в верхней трети заднего ската суставного бугорка.

Детальному изучению формы, величины соотношений суставных элементов были подвергнуты 32 больных с нейромускулярным дисфункциональным синдромом. Снимки производились в положении центральной окклюзии, при максимальном отведении нижней челюсти; 24 человека имели интактные зубные ряды, 8 — частичную потерю зубов с сохранением дистальной опоры. У всех больных был ортогнатический прикус, линейные и угловые измерения показали, что суставная головка у 26 человек занимала срединное положение, у четырех — переднее, у двух — дисталыюе. Размеры верхней щели варьировали от 2 до 8 мм, в передней — колебались в пределах от 1 до 5 мм, а задней — в пределах от 2 до 8 мм. Ширина суставной ямки была в пределах от 14 до 24 мм.

У большинства пациентов мыщелковый отросток непосредственно, почти по прямой линии, переходил в мыщелок, образуя угол, приближающийся к 1 80 градусам. Контуры костных краев элементов сустава были ровные, гладкие. У 5-ти из 3 2 обследованных мыщелковый отросток переходил в мыщелок под углом в 125—130 градусов.

На томограммах, произведенных при максимально открытом рте, суставные головки располагались на вершинах суставных бугорков, контуры костной структуры элементов сустава были ровные, гладкие. При сочетании нейромускулярного синдрома с привычным вывихом и подвывихом нижней челюсти мыщелки при широко открытом рте располагались впереди суставных бугорков.