Нейромускулярный дисфункциональный синдром

Лечение нейромускулярного синдрома. Лечение больных с нейромускулярным синдромом направлено на устранение причины, вызвавшей дисфункциональное состояние, если она продолжает действовать. После этого лечение следует проводить по определенной схеме, которая учитывает характер патологии, включает как общее, так и местное лечение. При наличии признаков психогенного генеза синдрома и поражения ЦНС, лечение необходимо проводить комплексно, совместно с психиатром и невропатологом.

Специальное стоматологическое лечение направлено на устранение травмирующих моментов, восстановление синхронности сокращения парных жевательных мышц, укрепление мышечно-связочного аппарата и капсулы сустава, нормализацию окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений челюстей и зубных рядов. Это достигается при помощи миогимнастических упражнений, избирательной прошлифовки зубов, ортопедического, аппаратурного лечения (по показаниям), медикаментозной физиотерапии и зубного протезирования.

Миогимнастика при нейромускулярном синдроме. Наложение шины при нейромускулярном синдроме

Лечение следует начинать с миогимнастических упражнений. При односторонних спазмах жевательных мышц с боковым смещением нижней челюсти проводятся следующие упражнения:

1) упираясь ладонью руки в латеральный  край подбородка, во время вертикальных  движений нижней челюсти, больной  стремится сдвигать челюсть в  сторону, противоположную смещению;  
2) при зигзагообразных движениях нижней челюсти больной охватывает лицо ладонями обеих рук и, удерживая нижнюю челюсть в сагиттальной плоскости, производит вертикальные движения;

3) при дистальных сдвигах нижней  челюсти пациент выдвигает нижнюю  челюсть вперед до положения  ортогнастического или прямого прикуса и, удерживая ее в конструктивном прикусе, производит вертикальные движения;  
4) при привычном выдвижении нижней челюсти вперед в момент открывания рта она фиксируется за подбородок в дисталыюм положении во время вертикальных движений.

Миогимнастика назначается 3 раза в день до легкой утомляемости в течение двух-трех месяцев. Она весьма полезна, однако достичь полного излечения одной миогимнастикой в сочетании с медикаментозным лечением в большинстве случаев не удается, поэтому одновременно с миотерапией следует проводить лечение с помощью ортопедических аппаратов.

Больных с толчкообразными движениями нижней челюсти необходимо лечить несъемной ограничивающей шиной . При асинхронных сокращениях парных жевательных мышц, толчкообразных и зигзагообразных движениях мыщелков целесообразно ограничивать вертикальные, трансверзальные и сагиттальные движения нижней челюсти. Этим требованиям отвечает шина.

Наложение шины при нейромускулярном синдроме

Шина состоит из шарнира (1), оси (2), направляющего кольца (3), ограничителя (4), шплинта (5). При дефектах зубных рядов шина фиксируется на мостовидных протезах, а при интактных зубных рядах — на двух верхних и двух нижних зубах-антагонистах в области 65/65 с зубов с любой одной стороны. При интактных зубных рядах зубы не препарируются. При изготовлении коронок сепарация на гипсовых моделях не проводится. Гипсовые штампы вырезаются По линии смыкания анроксимальных стенок зубов. Коронки должны быть тщательно отштампованы (желательно для аппаратов иметь тонкостенные гильзы). После окончательной штамповки в аппарате Паркера или ММСИ техники не должны молоточком штамповать жевательную поверхность коронок, т. к. это может привести к деформации бугров и жевательной поверхности, а в итоге к резкому завышению высоты прикуса.

Во  время наложения ортодонтческих коронок при плотных зубных рядах контактные стенки коронок истончают до минимума, а смежные стенки вырезают, не доходя до жевательной поверхноти. Жевательная поверхность истончается. При высокой коронковой части зуба можно полностью сошлифовать жевательную поверхность или снять отдельные участки ее, а при конусовидной форме и низкой коронковой части следует сохранять жевательную поверхность в максимально источенном виде без перфорации во избежание расцементировки коронок.

Перпендикулярно щечной поверхности коронок нижней челюсти припаивают ось (2), а к коронкам верхней челюсти — направляющее кольцо (3) с учетом, чтобы ось и кольцо находились на расстоянии друг от друга в 5—6 мм. После наложения коронок, спаянных с осью и кольцом, скользящую нижнюю половину шарнира надевают на ост» сначала нижним отверстием, а верхнюю половину шарнира проводят в просвет кольца и просят больного сомкнуть зубные ряды. При этом смотрят, чтобы шарнир своим изгибом не упирался в переходную складку. При упоре в слизистую оболочку снимают шарнир с оси и надевают на отверстие выше, а следовательно изгиб шарнира при этом не доходит до переходной складки. Затем устанавливают степень ограничения открывания рта. Наилучшим расстоянием при ограничении является 20—24 мм.

Больного  просят медленно открыть рот до вышеуказанного расстояния между резцами и на уровне верхнего края кольца, па верхней половине шарнира делают отметку, припаивают ограничитель. Излишки шарнира над ограничителем сошлифовывают, ограничителю придают яйцеобразную (овоидную) форму, тщательно полируют во избежание ущемления щеки между ограничителем И кольцом при широком открывании рта.

Все детали шины полируют. Коронки с осью и кольцом цементируют. На ось через кольцо надевают шарнир с ограничителем и шплинтуют. Шплинт, ось покрывают пластмассой. Пластмасса (протакрил, редонт) сразу же после разведения наносится между шарниром и коронками, а затем добавляют еще порцию пластмассы на ось со шплинтом, обе части пластмассы соединяют так, чтобы она охватывала нижнюю часть шарнира с осью со шплинтом. При сомкнутых зубных рядах шпателем для цемента отводят верхнюю часть пластмассы от нижнего края кольца, т. к. плотное прилегание пластмассы к нижнему краю направляющего кольца (3) может привести к ущемлению щеки между кольцом и пластмассой в момент закрывания рта. Легким соприкосновением щеки сглаживают поверхность пластмассы, при затвердевании ее просят больного делать вертикальные движения и при этом следят, чтобы шарнир не отклонялся в противоположную сторону изгиба, т. к. при этом шарнир своим изгибом может упираться о край кольца и препятствовать закрыванию рта.

После затвердевания пластмассы следят за тем, чтобы шарнир во время функции проходил мимо слизистой десны и не повреждал ее. Кроме того, крампонными щипцами слегка двигают нижнюю половину шарнира в передне-заднем направлении для создания свободного, но ограниченного хода шарнира на оси шины.  
На следующий день необходимо провести коррекцию.

Физиотерапия при нейромускулярном синдроме. Клинический пример нейромускулярного  синдрома

Кроме лечения ортопедическими аппаратами, назначаются физиотерапевтические процедуры на область височного сустава: электрофорез с 10%-ным раствором салицилового натрия, с 5%-ным раствором йодистого калия, 2%-ным раствором новокаина, медицинской желчью, пчелиным ядом; массаж, втирание випротокса, апнзатрона, аналгезирующей смеси.

Сроки лечения шиной установлены на основании данных клинических наблюдений и электромиографических исследований жевательных мышц. С целью достижения стойких результатов лечения большие должны пользоваться шиной в течение 2—6 месяцев. За этот срок полностью исчезает боль, щелканье, восстанавливается синхронность сокращения жегатольных МЫШЦ, укрепляется мышечно-связочный аппарат, сморщивается капсула суставов. Поело лечения степень открывания достигается в среднем до 36—37 мм.

Для иллюстрации приводим выписку из истории болезни. Больная Р-ва, 39 лет (история болезни № 3 869) обратилась 12 октября 1976 года с жалобами на резкие боли, щелканье, чувство прилива крови в правом височно-нижнечелюстном суставе, жжение в области правого наружного слухового прохода и мочки уха. Заболевание связывает с раскусыванием твердой пищи. Вначале появилось щелканье в правом височно-нижнечелюстном суставе, оно было редким, глухим, через две недели участилось и стало постоянным. С этого момента плавные движения челюсти были нарушены, они стали необычными с кратковременными блокирующими моментами в суставе.

Боль носила постоянный ноющий характер. Временами возникали острые невралгические боли с иррадиацией в ухо, заушную область и область шеи справа. Больная стала ощущать чувство прилива крови к уху, суставу и жжение в правом наружном слуховом проходе и мочке уха. Возникновение острых невралгических болей часто было связано с движениями нижней челюсти.

Больная консультировалась у отоларинголога и невропатолога. Со стороны ЛОР-органов патологии не было выявлено. Невропатолог не связал эти боли с невралгией и невритом тройничного и лицевого нервов. При обследовании различными специалистами (терапевтом, ревматологом, эндокринологом) патологии не выявлено.

Стоматологический статус. Лицо симметричное. При пальпации области суставов мыщелки прощупываются в суставных ямках, при максимально открытом рте они не выходят за пределы суставных впадин. Движение головок асинхронное, толчкообразное. Левый мыщелок при движении опережает правый. При открывании рта отмечается незначительное смещение нижней челюсти вправо. Пальпаторно определяется щелканье в правом суставе средней интенсивности. Расстояние между режущими краями при максимально открытом рте составляет 42 мм.

Слизистая оболочка полости рта без видимых патологических изменений. Прикус ортогнастический. При пальпации через полость рта латеральных крыловидных мышц определяется болезненность cправа. Регионарные лимфоузлы и слюнные железы в пределах нормы.

На томограммах с закрытым ртом мыщелки занимают срединное положение в суставных ямках. Верхняя суставная щель как справа, так и слева значительно больше, чем передняя и задняя. При максимально открытом рте левый мыщелок доходит до вершины суставного бугорка, а правый несколько не доходит до вершины. Контуры костной структуры суставных поверхностей ровные, гладкие.

На электромиограммах в состоянии относительного физиологического покоя мышц обе височные мышцы находятся в состоянии постоянного возбуждения, запись с остальных мышц имеет вид изоэлектрической линии. Электромиограммы акта жевания показали, что биоэлектрический покой в правой височной мышце отсутствует. Мышца находится в постоянном возбуждении с хаотически изменчивой амплитудой осцилляции. В правой собственно жевательной мышце нет четкого перехода биоэлектрической активности в биоэлектрический покой. Фаза покоя в три раза больше фазы активности, причем фаза покоя прерывается отдельными вспышками осцилляции (указан стрелкой).

Качественный анализ электромиограмм мышц левой стороны показал незначительную разницу во времени фаз биоэлектрической активности и биоэлектрического покоя. Кроме того, в фазе покоя тоже наблюдается спонтанная активность мышц. Величина амплитуды колебаний мышц правой стороны превалирует над амплитудой левых симметричных групп мышц. Несмотря на правостороннее поражение височно-нижнечелюстного сустава, электромиограммы показывают некоторые изменения и в левой височной и собственно жевательных мышц. Это указывает на сопряженное действие симметричных групп мышц.

Клинико-рентгенологические и электромиографические исследования показали, что у больной отсутствуют какие-либо морфологические изменения со стороны костной структуры элементов сустава. Отсутствуют и изменения со стороны окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений челюстей и зубных рядов. Однако имеются нарушения функции жевательной мускулатуры, асинхронность сокращения одноименных групп мышц, что наглядно демонстрируется электромиографическими и рентгенокинематографическими исследованиями.

Обследование больной показало наличие резко выраженной дискоординации мышечных сокращений, которые приводят к атипичным движениям мыщелков с шумовыми и болевыми симптомами в суставе. Применение функциональной пробы № 1 устраняет вышеуказанные симптомы. Диагноз: правосторонний нейромускулярный синдром височно-нижнечелюстного сустава.

Пример терапии при  нейромускулярном синдроме. Тактика  лечения нейромускулярного синдрома

При нейромускулярных дисфункциональных синдромах лечение должно быть направлено на прерывание патологических импульсов, исходящих из отдельных групп мышц, на нормализацию ритмичной функции нейромы щечного комплекса путем миогимнастических упражнений и применения ортопедических аппаратов. У больной Р-вы мы применили несъемную ограничивающую шину, которая ограничивает вертикальные, сагиттальные и трансверзальные движения нижней челюсти, сохраняя при этом физиологическую функцию суставов, и в то же время создает функциональный покой в суставе.

В течение 15 дней больной проводилась миогимнастика, а затем на интактных 56 зубах (без их препаровки была зафиксирована 56 несъемная ограничивающая шина). Степень открывания рта ограничена до 24 мм. С момента фиксации шины боль, щелканье и зигзагообразные движения исчезли.

Кроме ортопедического лечения больная  принимала физиотерапевтические процедуры (электрофорез с 5% раствором йодистого калия 10 сеансов и с 10% раствором салицилового натрия по 10 сеансов на область височно-нижнечелюстных суставов). Ортопедическим аппаратом пользовалась 4 месяца. После снятия аппарата боль, щелканье, зигзагообразные движения исчезли. При пальпации в области суставов мыщелки двигались плавно, сочетать и не выходили за пределы суставных ямок. При открывании рта нижняя челюсть не смещалась в стороны.  
Расстояние между режущими краями центральных резцов было равным 3 8 мм. Перкуссия опорных зубов отрицательна, зубы устойчивы.

На  томограммах с закрытым ртом мыщелки занимали центральное положение в суставных ямках, а при широко открытом рте доходили до вершины суставных бугорков. Контуры костной структуры элементов сустава ровные, гладкие.

Электромиографические исследования височных и собственно жевательных мышц у больной Р-вы после лечения выявили, что в состоянии относительного физиологического покоя запись электромиограмм имеет вид изоэлектрической линии.

Постоянная возбужденность правой височной мышцы исчезли. Качественный анализ электромиограмм акта жевания показал четкую дифференциацию фаз активности и покоя. Эти фазы как в группе мышц правой стороны (височной и собственно жевательной), так и левой по времени совпадали, что указывает на восстановление синхронности сокращения парных жевательных мышц. Выровнялась и амплитуда биопотенциалов как при актжевания, так и при максимальном сжатии челюстей в положении центральной окклюзии.

При рентгенокинематографическом исследовании после лечения оба мыщелка движутся плавно, синхронно доходя до вершины суставных бугорков.