Неотложные состояния в практике врача-стоматолога

Признаки. Внезапное начало, головная боль, тошнота, возбуждение, бледность, увеличение систолического АД более 200 мм рт.ст., дрожь, брадикардия и др.

 

Тактика

    Нифедипин  10 мл под язык.

    Обзидан в/в  струйно 5 мг в 10-15 мл изотонического  раствора.

    Лазикс 40-8 —  мг в/в.

    Седуксен, реланиум.

 

Профилактика

    Тщательно  собирать анамнез.

    При частых  ГК проводить консультацию с  терапевтом о премедикации.

    Не применять  адреналин для анестезии.

    Проводить  психологическую подготовку пациента.

 

9. Судорожный  синдром при эпилепсии

 

Эпиле́псия (др.-греч. ἐπιληψία от ἐπίληπτος, «схваченный, пойманный, застигнутый»; лат. epilepsia или caduca) — одно из самых распространённых хронических неврологических заболеваний человека, проявляющееся в предрасположенности организма к внезапному возникновению судорожных приступов.

Признаки. Потеря сознания, судорожные сокращения мышц, чувствительно-двигательные нарушения, галлюцинации, чувство страха и др.

 

Неотложная помощь

    Привести кресло в  положение лежа.

    Под лопатки подложить  валик, освободить от стесняющей  одежды, голову повернуть набок.

    Выдвинуть нижнюю челюсть,  ввести шпатель между зубами, обернутый полотенцем, зафиксировать язык.

    Ввести реланиум 0,5% раствор  2 мл в/в струйно; магния сульфат  25% раствор 10 мл в/м; дроперидол 0,25% 2 мл; преднизолон 30-60 мг в/в  или в/м. 

 

Профилактика

    Тщательно собирать аллергоанамнез.

    Проводить премедикацию  после консультации с соответствующим  специалистом.

    Избегать болезненных  манипуляций.

    О начале манипуляций  предупреждать пациента.

 

10. Гипергликемическая кома

 

Ги́пергликеми́я (от др.-греч. υπερ — сверху, над; γλυκύς — сладкий; αἷμα — кровь)[1] — клинический симптом, обозначающий увеличение содержания глюкозы в сыворотке крови по сравнению с нормой в 3,3—5,5 ммоль/л.

Признаки. Чувство голода, тремор, головная боль, тошнота, жажда, медленно нарастает коматозное состояние, сознание заторможено, запах ацетона изо рта, тонус мышц снижен.

 

Тактика. Экстренная госпитализация! Инсулин на доврачебном этапе не вводить!

Профилактика

    Из анамнеза  выяснить о принятии препаратов  инсулина.

    Провести консультацию с эндокринологом о премедикации и о возможности приема пациента в условиях поликлиники.

 

11. Гипогликемическая  кома

 

Гипогликеми́ческая  ко́ма — остро возникающее патологическое состояние, проявляющееся реакцией нервной системы в определённой последовательности (кора больших полушарий → мозжечок → подкорково-диэнцефальные структуры → жизненно важные центры продолговатого мозга), связанное с падением или резким перепадом уровня гликемии (концентрации углеводов в плазме крови).

Признаки. Головная боль, чувство голода, тремор, быстрая потеря сознания, кожа влажная, тонус мышц повышен, запаха ацетона изо рта нет.

 

Тактика

    В период  предвестников дать съесть кусочек  сахара, варенья или меда.

    В коме —  40% глюкозу 2-40 мл в/в струйно.

    Преднизолон  в/м 3-6 мг.

 

Профилактика

    Тщательно  собрать анамнез.

    Провести консультацию  с эндокринологом о премедикации  и месте лечения.

 

12. Угроза выкидыша  или преждевременные роды

 

Признаки. Головокружение, схваткообразная боль внизу живота, беспокойство, жалобы на выделения, может быть вздутие живота.

 

Тактика. Срочная госпитализация в гинекологическое отделение в положении полулежа, пузырь со льдом на низ живота.

 

Профилактика. В первый и последний триместры беременности избегать хирургических вмешательств.

В случае экстренной необходимости провести медикаментозную и психологическую подготовку пациентки после консультации с гинекологом. Избегать болезненности при манипуляциях.

 

13. Кровотечение  при геморрагических диатезах

 

Признаки. Образование кровоизливаний после инъекций, длительное кровотечение после хирургических вмешательств.

Тактика

    Срочно транспортировать  пациента в стационар.

    Ввести в/в  капельно плазму, сыворотку и  другие кровезаменители.

    Рану затампонировать  фибринной гибкой, тромбином.

    Ввести в/в 10 % кальция хлорид 10 мл медленно.

 

Профилактика

    Тщательно  собирать анамнез.

    Хирургическое  лечение должно проводиться в  стационаре.

 

14. Острая дыхательная  недостаточность.

 

      Наиболее часто ОДН (асфиксия) встречается в результате нарушения внешнего дыхания. Причиной асфиксии могут быть механические препятствия доступа воздуха в дыхательные пути, при сдавлении их извне или значительном их сужении опухолью, при воспалительном, аллергическом отеках, западении языка, спазмах голосовой щели, мелких бронхов и т. д. Частой причиной асфиксии может стать закрытие просвета дыхательных путей в результате аспирации крови, рвотных масс, попадания различных инородных тел.

     При травме челюстно-лицевой области это наблюдается в 5% случаев. По механизму возникновения Г.М. Иващенко различает следующие виды травматической асфиксии (ОДН):

    Дислокационная — вызванная смещением поврежденных органов (нижней челюсти, языка, гортани и языка).

   Обтурационная — вследствие закрытия верхнего отдела дыхательного пути инородным телом.

    Стенотическая — сужение просвета дыхательного пути в результате кровоизлияния, отека слизистой оболочки.

    Клапанная — за счет образования клапана из лоскутов поврежденного мягкого нёба.

    Аспирационная — от попадания в дыхательные пути крови, слизи, рвотных масс.

 

На поликлиническом  приеме больных врачу-стоматологу  наиболее часто приходится встречаться  со стенотической (при воспалительном, аллергическом отеках) и обтурационной (при попадании в дыхательные  пути оттискного материала, марлевого шарика, зуба) формами асфиксии. Клиницистам известно, что при быстро, остро протекающей асфиксии дыхание становится учащенным и затем останавливается, быстро развиваются судороги, зрачки расширяются. Лицо синюшное или бледное, кожные покровы приобретают серую окраску, губы и ногти цианотичны. Пульс замедляется или учащается. Сердечная деятельность быстро падает. Кровь приобретает темную окраску. Возбуждение сменяется потерей сознания. В этой ситуации действия медицинского персонала должны быть четкими и быстрыми.

       При стенотической асфиксии проводится патогенетическое лечение (вскрытие флегмоны, рассечение тканей с целью удаления гематомы, тавегил 0,1% — 2 мл или димедрол 1% — 2-3 мл в/м), коникотомия. После восстановления дыхания выполняется трахеотомия, госпитализация.

 

 

15. Анафилактический  шок является тяжелой аллергической реакцией, протекающей по типу острой сердечно-сосудистой и надпочечниковой недостаточности.

Клинические проявления

 

Типичная форма. У больного остро возникает состояние дискомфорта с неопределенными тягостными ощущениями. Появляется страх смерти или состояние внутреннего беспокойства, проявляющееся иногда ажиотацией. Наблюдается тошнота, иногда рвота, кашель. Больные жалуются на резкую слабость, ощущение покалывания и зуда кожи лица, рук, головы; ощущение прилива крови к голове, лицу, чувство тяжести за грудиной или сдавления грудной клетки; появление болей в области сердца, затруднение дыхания или невозможность сделать вдох, головокружение или головная боль резкой интенсивности. Расстройство сознания нарушает речевой контакт с больным. Жалобы возникают непосредственно после приема лекарственного препарата.

 

Объективно: гиперемия кожных покровов или бледность и цианоз, различные экзантемы, отек век или лица, обильная потливость. У большинства больных развиваются клинические судороги конечностей, а иногда развернутые судорожные припадки, двигательное беспокойство, непроизвольное выделение мочи, кала и газов. Зрачки расширяются и не реагируют на свет. Пульс частый, нитевидный на периферических сосудах, тахикардия, аритмия. АД снижается быстро, в тяжелых случаях диастолическое давление не определяется. Появляется одышка, затрудненное дыхание. В последующем развивается клиническая картина отека легких.

       Для типичной формы лекарственного шока (ЛАШ) характерно нарушение сознания, кровообращения, функции дыхания и ЦНС.

 

Гемодинамический  вариант. На первое место выступают симптомы нарушения сердечно-сосудистой деятельности: сильные боли в области сердца, слабость пульса или его исчезновение, нарушения ритма сердца, значительное снижение АД, глухость тонов сердца. Наблюдается бледность или генерализованная «пылающая» гиперемия, мраморность кожных покровов. Признаки декомпенсации внешнего дыхания и ЦНС выражены значительно меньше.

 

Асфиксический вариант. В клинической картине преобладает острая дыхательная недостаточность, которая может быть обусловлена отеком слизистой оболочки гортани с частичным или полным закрытием ее просвета, бронхоспазмом разной степени вплоть до полной непроходимости бронхиол, интерстициальным или альвеолярным отеком легкого. У всех больных существенно нарушается газообмен. В начальном периоде или при легком благоприятном течении этого варианта шока признаков декомпенсации гемодинамики и функции ЦНС обычно не бывает, но они могут присоединиться вторично при затяжном течении шока.

 

Церебральный  вариант. Преимущественные изменения ЦНС с симптомами психомоторного возбуждения страха, нарушения сознания, судорог, дыхательной аритмии. В тяжелых случаях возникают симптомы набухания и отека головного мозга, эпилептический статус с последующей остановкой дыхания и сердца. Возможно возникновение симптомов, характерных для нарушения мозгового кровообращения (внезапная потеря сознания, судороги, ригидность мышц затылка, симптом Кернига).

 

Абдоминальный вариант. Характерно появление симптомов острого живота: резкие боли в эпигастральной области, признаки раздражения брюшины. Также возможно неглубокое расстройство сознания при незначительном снижении АД, отсутствии выраженного бронхоспазма и дыхательной недостаточности. Судорожные симптомы наблюдаются редко.

 

Типы клинического течения ЛАШ.

Раннее проявление клиники  ЛАШ свидетельствует о его тяжелой форме.

Острое злокачественное  течение: острое начало с быстрым падением АД (диастолическое часто понижается до 0), нарушением сознания и нарастанием симптомов дыхательной недостаточности с бронхоспазмом. Симптоматика шока при этом типе течения резистентна к интенсивной противошоковой терапии и прогрессирует с развитием тяжелого отека легких, стойкого снижения АД и глубокого коматозного состояния.

Острое доброкачественное  течение ЛАШ: для этого типа течения ЛАШ характерен благоприятный исход при правильной своевременной диагностике шока и экстренном полноценном лечении.

Затяжное течение  ЛАШ: развивается стремительно с типичными клиническими симптомами, но противошоковая терапия дает временный и частичный эффект. Развиваются вторичные осложнения со стороны жизненно важных органов.

Рецидивирующее  течение ЛАШ: характеризуется возникновением повторного шокового состояния после первоначального купирования его симптомов.

Абортивное  течение ЛАШ: шок быстро проходит и легко купируется, часто без применения каких-либо лекарств.

 

Принципы  лечения:

    Купирование  острых нарушений функции кровообращения и дыхания.

    Компенсация  возникшей адренокортикоидной недостаточности.

    Нейтрализация  и ингибиция в крови биологически  активных веществ реакции антиген—антитело.

    Блокирование  поступления лекарства-аллергена  в кровоток.

   Поддержание жизненно важных функций организма или реанимация при тяжелом состоянии или клинической смерти.

 

Алгоритм оказания медицинской помощи для анафилактического  шока.

1. Прекратить поступление  аллергена в организм:

- отсосать введенный  раствор шприцом, сделать разрез(для анестетиков, введенных инфильтративно), промыть полость рта (для устранения медикаментов), наложить жгут (если препарат был введен в руку или в ногу).

- около учатка инъекции  препарата инфильтрировать кожу  и подкожную клетчатку 0,5 мл 1% раствора адреналина, разведенного 5 мл физиологического раствора.

- ввести пенициллиназу,  если анафилактической шок возник  на фоне введения апенициллина.

2. Одновременно ввести:

- адреналин 0,3-0,5 мл  п/к

- 5-10 мг/мин. внутривенно,  повторить 2 раза через 5 минут, или 0,1 мг в 10 мл изотонического раствора в эндотрахеальную трубку