Незаращение желточного протока

Незаращение желточного протока

Наиболее  часто встречающийся порок развития желточного протока – дивертикул Меккеля впервые был описан в 1812 году патологоанатомом Mekkel.

В период эмбрионального развития ребенка пупочный канатик, кроме пупочных сосудов  и урахуса, содержит ductus omphaloentericus, который идет от пупочного пузырька к дистальному отделу подвздошной кишки и открывается в её просвет.

К концу 8-й недели внутриутробной жизни  этот проток облитерируется и исчезает. Если при обратном развитии желточного протока наступают те или иные нарушения, то возникают различные аномалии в зависимости от того, в какой степени сохранился ductus omphaloentericus: полные и неполные свищи пупка, энтерокистомы и дивертикул Меккеля. Наиболее часто осложнения, связанные с этой патологией, возникают у детей младшего возраста (? осложнений бывает у детей до 1 года и 60 % — до 2 лет).

Варианты  аномалий обратного развития желточного протока:

- полная облитерация с образованием или без образования эмбрионального тяжа между подвздошной кишкой и пупком;

- неполная облитерация протока: незаращение просимальной части (дивертикул Меккеля), центральной части (энтерокистома), дистальной части (грыжа Розера, неполный свищ пупка), или их сочетание.

- полное незаращение протока (полный желточный свищ пупка).

Полный  свищ пупка. Вскоре после отпадения  культи пупочного канатика при полном свище на дне пупка, если развести его края, обнаруживается венчик слизистой  оболочки, диаметром обычно не более  одного сантиметра, ярко-красного цвета, с фестончатыми краями. В центре розетки имеется свищевой ход, из которого периодически отделяется кишечное содержимое. Кожа вокруг пупка становится мацерированой, иногда изъязвленной.

При узком просвете полные свищи пупка  обычно выполнены слизистой пробкой, поэтому выделения химуса происходит после отторжения ее. В неясных  случаях для уточнения диагноза выполняется контрастная фистулография (йодолипол). Попадание контрастного вещества в кишку делает диагноз несомненным.

Полный  свищ пупка может осложниться  эвагинацией предлежащего отдела тонкой кишки, что встречается очень редко. Она сопровождается явлениями кишечной непроходимости. 

Лечение. Лечение полного свища пупка только оперативное. Операцию следует производить сразу после постановки диагноза. При узком свище, когда отделяемое из свища незначительное и общее состояние больного особо не страдает, операция можно отложиь до конца первого месяца жизни ребенка.

Предоперационная  подготовка предусматривает тщательную обработку кожи вокруг пупка, ультрафиолетовые облучения и общеукрепляющую  терапию.

Осложнение  полного свища пупка эвагинацией требует неотложного хирургического вмешательства. Операцию производят под общим обезболиванием.

Техника операции. Рассекают кожу вокруг свища  и просвет последнего ушивают  непрерывным шелковым швом. Затем  рану брюшной стенки послойно расширяют  кверху и книзу, вскрывают брюшную  полость. Постепенно выделяя свищевой ход и одновременно потягивая за него, находят соответственную петлю подвздошной кишки и выводят ее в рану. При узком желточном протоке производят клиновидную резекцию и рану в кишке ушивают в поперечном направлении двумя рядами швов. Если желточный проток широкий, т. е. просвет его равен или превышает поперечник кишки, то резецируют часть кишки с последующим анастомозом конец в конец. Операцию заканчивают послойным ушиванием раны брюшной стенки.

Послеоперационное лечение. Включает: парентеральное питание, постепеннное дробное кормление, антибактериальную и стимулирующую терапию. Швы снимают на 8-10-й день.

Неполный  свищ пупка. В клинической картине  ведущим признаком является длительное выделение из пупка слизисто-гнойного секрета. При осмотре пупка на дне его обнаруживают выворот  слизистой ярко-красного цвета в  виде розетки, в центре которой виден  точечный свищевой ход с гноевидным содержимым. Окончательный диагноз  ставят после обследования пупочной ранки пуговчатым зондом: введение последнего на некоторую глубину  указывает на наличие свищевого  хода. Обычно протяженность его не превышает 2-3 см.

Лечение неполного свища заключается  в тщательном туалете пупка и  вымывании инфицированного секрета  из его полости, промывании антисептиками.

В подавляющем  большинстве случаев в течение  первых месяцев жизни они самопроизвольно  облитерируются. Лишь по истечении полугода, при неуспешности консервативной терапии, появляется необходимость оперативного вмешательства.

Предоперационная  подготовка сводится к гигиенической  ванне, промыванию свища раствором  антибиотиков. Операцию проводят под  местной анестезией или применяют  наркоз.

Техника операции. Двумя полуовальными разрезами, охватывающими пупок справа и  слева, рассекают кожу и подлежащие ткани до брюшины. Выделяют короткий свищевой ход и иссекают его вместе с пупком. Операционную рану зашивают послойно, наглухо. Кожные швы прикрывают асептической повязкой и делают наклейку. Швы снимают на 7-8-й день.

Дивертикул  Меккеля — рудимент желточного протока, всегда располагающийся на противобрыжеечном крае подвздошной кишки, имеющий собственную брыжейку или общее кровоснабжение, соединяющийся облитерированным тяжем с пупком или нет. Длина дивертикула в среднем 1-10 см, редко больше. Дивертикул обычно отходит от подвздошной кишки на расстоянии 40-80 см от илеоцекального угла (у новорожденных на 20-25 см). Источником кровоснабжения дивертикула служит желточно-брыжеечная артерия. Слизистая может быть выстлана тонкокишечным эпителием, слизистой желудка или 12-перстной кишки, включать островки поджелудочной железы, ткани печени. Осложнения, вызываемые дивертикулом Меккеля: дивертикулит, кровотечение, перфорацию, пенетрацию, кишечную непроходимость, малигнизацию. Дивертикул Меккеля встречается чаще у мальчиков.

По  данным литературы самым частым видом  осложнений дивертикула Меккеля считается кишечная непроходимость — в 5-20% всех случаев непроходимостей у детей. Клиническая картина всех видов непроходимости, вызванных дивертикулом Меккеля, очень разнообразна и трудна для диагностики. Заболевание обычно начинается остро, с резких приступообразных болей в животе, рвоты, задержки стула. Живот вздут, напряжен, резко болезненный. Иногда можно прощупать опухолевидное образование (инвагинат, конгломерат кишок). При некоторых видах непроходимости (инвагинация) из прямой кишки будет выделяться измененная кровь. Быстро развиваются явления интоксикации. На рентгенограмме можно видеть растянутые газом петли кишечника, горизонтальные уровни.

Клинические и рентгенологические данные укладываются в картину острой кишечной непроходимости. Отчетливых патогномоничных симптомов для непроходимости, вызванной дивертикулом Меккеля, нет.

Заворот образуется вследствие закручивания тонкой кишки вокруг фиксированного тяжом к пупку дивертикула. Встречается перекручивание на 1 или 2 оборота (360 – 720°).

Странгуляционная непроходимость, наиболее частая разновидность непроходимости. Странгуляционная непроходимость возникает в тех случаях, когда имеется соединение дивертикула при помощи тяжа с пупком, брыжейкой или брюшной стенкой. Этот тяж вызывает сдавление (странгуляцию) захлестнутой им петли кишки.

Особую  группу составляют дети, у которых  непроходимость возникла в результате перекручивания дивертикула (иногда наполненного калом или инородными телами) или  вследствие сужения кишки в месте  отхождения дивертикула.

Инвагинация, возникшая вследствие наличия дивертикула  Меккеля, встречается довольно редко и обычно имеет типичную клинико-рентгенологическую картину. Она может произойти по двум причинам: 1) дивертикул инвагинируется в кишку и увлекает за собой ее стенку; 2) инвагинированная стенка кишки увлекает за собой дивертикул.

Лечение. Предоперационная подготовка зависит  от возраста, состояния ребенка и  сроков поступления.

Хирургическое лечение непроходимости, вызванной  неполным образным развитием желточного протока, зависит от вида патологии. Во всех случаях вначале производят ликвидацию непроходимости, затем резекцию дивертикула Меккеля.

Техника операции резекции дивертикула зависит  от диаметра основания и формы  дивертикула, спаек и наличия  собственной брыжейки. При узком  основании дивертикула удаление его производят по тем же правилам, как червеобразный отросток. При  более широком основании удаление дивертикула осуществляют клиновидной  резекцией, а рану зашивают двухрядными  швами косо или поперечно, чтобы  не сузить просвет кишки. При очень  широком основании производят резекцию участка кишки, несущей дивертикул.

В послеоперационном  периоде продолжают проведение инфузионной терапии, применяют антибиотики, витаминотерапию. Обязательно проводят курс противоспаечного физиотерапевтического лечения.

Летальность от непроходимости при данной патологии  еще велика.

Дивертикулиты. Клиническая картина воспаления дивертикула сходна с картиной острого аппендицита. Заболевание начинается с болей в животе, которые носят постоянный, но более интенсивный характер, чем при аппендиците, и локализуются несколько правее и книзу от пупка. Перитонеальные явления нарастают сравнительно быстро. Рентгенологическое исследование не помогает диагностике.

Лечение. Острый дивертикулит подлежит срочному хирургическому лечению. В связи с трудностями диагностики обычно детей оперируют с предположительным диагнозом «острый аппендицит» и только во время вмешательства устанавливают истинную причину заболевания.

Техника операции. Брюшную полость вскрывают  косым разрезом в правой подвздошной  области и осматривают червеобразный  отросток. Если воспалительных явлений  в отростке не находят, то до аппендэктомии производят ревизию тонкой кишки на протяжении 60-80 см с целью нахождения дивертикула. Измененный дивертикул удаляют по принципам, изложенным выше. Дивертикул без воспалительных явлений также подлежит резекции (противопоказанием к удалению является тяжелое состояние ребенка или перитонит). В таких случаях резекцию дивертикула производят в плановом порядке, через несколько месяцев после перенесенной операции.

Хотя  в случаях флегмонозного аппендицита  ревизию брюшной полости не производят, следует помнить, что может встречаться  сочетание гнойного воспаления червеобразного отростка и дивертикула.

Кровоточащая  язва дивертикула. Язва дивертикула  образуется вследствие нахождения в  его слизистой оболочке желез  желудка, 12-перстной кишки, ткани печени или поджелудочной железы. Чаще всего  кровотечение наблюдается у детей  до 1-1,5 лет. Кровотечение может носить разнообразный характер — от многократного с незначительным количеством крови до профузного.

Клиническая картина. Кровотечение чаще всего начинается внезапно, среди полного здоровья. Мать замечает, что у ребенка из прямой кишки однократно выделилось большое количество темной крови  с примесью каловых масс. В ряде случаев возникают боли в животе (без определенной локализации), которые  носят приступообразный характер. Появление  кровотечения раньше возникновения  болей – характерный симптом  кровоточащей язвы дивертикула Меккеля.

При легкой форме заболевания кровотечение бывает кратковременным, однократным  и сопровождается небольшим падением гемоглобина. Состояние при этом не ухудшается, артериальное давление и пульс не изменяются. Живот на всем протяжении мягкий, безболезненный или незначительно болезненный. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. В этих случаях, к сожалению, обычно детей оперируют редко, не предполагая истинной причины кровотечения. И только при повторных кровотечениях производят пробную лапаротомию.