Опухоли головного мозга

Опухоли головного мозга — гетерогенная группа различных внутричерепных новообразований, доброкачественных или злокачественных, возникающих вследствие запуска процесса аномального неконтролируемого деления клеток, которые в прошлом являлись нормальными составляющими самой ткани мозга (нейроны, глиальные клетки, астроциты, олигодендроциты, эпендимальные клетки), лимфатической ткани, кровеносных сосудов мозга, черепномозговых нервов, мозговых оболочек, черепа, железистых образований мозга (гипофиза и эпифиза), или возникающих вследствие метастазирования первичной опухоли, находящейся в другом органе.

 

Причины возникновения  опухолей головного мозга

Основными причинами развития первичных опухолей головного мозга  считают начало процесса, при котором  простые клетки сталкиваются с мутациями  в ДНК. Именно ошибки в ДНК приводят к тому, что размножение, рост и  деление клеток увеличивается с  катастрофической скоростью. Кроме  того, такие клетки не погибают со временем, как это происходит с обычными клетками. Именно это приводит к  появлению в тканях головного  мозга новообразований.

Вторичные опухоли головного  мозга возникают тогда, когда  в каком-либо из органов в организме  уже стартовал злокачественный  процесс. Такие опухоли также  именуют метастатическими. Нередко  онкологическое заболевание стартует задолго до того, как у человека обнаруживается опухоль в головном мозге. Иногда же, наоборот, диагноз "рак" ставится только тогда, когда опухоль  обнаружена.

Происхождение опухолей головного  мозга до настоящего времени не выяснено. Предполагают, что они развиваются  из клеток, которые задержались на ранних стадиях своего превращения  в зрелые формы. Реже опухоли возникают  из зрелых клеток. В развитии опухолей головного мозга придают значение ряду эндогенных и экзогенных факторов (гормональные влияния, инфекции, травмы и др.).

 

Гистологическая структура:

Основную часть опухолей головного  мозга составляют глиомы. Это специфические опухоли головного мозга, исходящие из мозгового вещества. Чаще всего они характеризуются инфильтрирующим ростом. Размеры и консистенция их крайне разнообразны: от мелких до очень крупных, от мягкой до плотной консистенции. Глиозные опухоли могут кистозно перерождаться, иногда в них наблюдается отложение извести. Течение глиом также различно, иногда доброкачественное, иногда опухоли носят черты злокачественных новообразований. По своим морфологическим особенностям глиомы делятся на несколько видов. Наиболее часто встречаются:

• Астроцитомы - состоят из зрелых клеток, локализуются в больших полушариях и мозжечке, обладают склонностью к образованию кист внутри опухоли. Растут они медленно и являются относительно доброкачественными.
• Спонгиобластомы - состоят из малодифференцированных глиозных клеток и относятся к злокачественным опухолям.
• Медуллобластомы - состоят из медуллобластов, которые представляют собой настолько малодифференцированные клетки, что в них еще нет морфологических признаков глиозных или ганглиозных клеток. Будучи наименее зрелыми, они являются наиболее злокачественными опухолями глиомного ряда. Развиваются они в детском возрасте, почти исключительно в мозжечке.

Менингиомы (арахноидэндотелиомы) — опухоли, исходящие из мозговых оболочек. Они состоят из клеток эндотелия соединительной ткани. Опухоли инкапсулированные, доброкачественные. Нередко вызывают изменения в костях черепа соответственно месту их расположения.

Невриномы исходят из слоя нейролеммоцитов (шванновской оболочки) нерва. В полости черепа обычно располагаются в области мостомозжечкового угла.

Аденомы гипофиза бывают трех видов:

• эозинофильные
• базофильные
• хромофобные
• иногда аденомы приобретают черты злокачественного новообразования, это аденокарциномы

В нейрохирургии принята классификация  опухолей головного мозга, отражающая их расположение в полости черепа, так как с ним связаны оперативные  подступы к опухолям. По этой классификации  различают опухоли:

• супратенториальные (расположенные выше мозжечкового намета)
• субтенториальные (расположенные ниже мозжечкового намета)
• туберогипофизарные

 

Патогенез:

Воздействие опухолей на головной мозг разнообразно. Некоторые из них  непосредственно сдавливают головной мозг, вызывая деструкцию (менингиомы, остеомы и др.). Другие опухоли разрушают мозговое вещество, заменяя его своей тканью (глиомы, метастазы рака). Разрушение мозговой ткани обусловливает появление очаговых симптомов. Наряду с нарушением функции мозга в месте расположения опухоли, нарушаются функции как близко расположенных отделов мозга, так и отдаленных. Причиной этих функциональных расстройств является нарушение крово - и ликворообращения, вызванное опухолью, смещение опухолью отдельных частей мозга, а также воздействие на мозговую ткань продуктов патологического обмена опухоли. Значительную роль в нарушении функций мозга при опухолях играет повышение внутричерепного давления. В основе повышения внутричерепного давления лежат следующие факторы: увеличение размеров мозга за счет массы опухоли; отек и набухание мозга (отеком называют накопление жидкости в околососудистых и околоклеточных пространствах, набуханием мозга — коллоидно-химическое связывание воды с клетками мозга); избыточное накопление жидкости в желудочках мозга; застой крови в венозной системе мозга. Интенсивность повышения внутричерепного давления зависит от многих причин, в частности от локализации (близости к путям циркуляции спинномозговой жидкости), размеров, гистоструктуры опухали.

 

Клиника:

В клинике опухолей головного мозга  выделяют три группы симптомов:

• общие, или общемозговые
• очаговые
• симптомы на расстоянии (вторично-очаговые)

Комплекс общемозговых симптомов, которые возникают при опухолях в связи с повышением внутричерепного давления, называется гипертензионным синдромом. К симптомам повышенного внутричерепного давления относятся: головная боль, рвота, головокружение, изменения пульса, психики, эпилептические припадки, поражения черепных нервов, изменения костей черепа, ликворосодержащих пространств и спинномозговой жидкости, а также изменения глазного дна.

 

Эпилептический  синдром. Наиболее часто эпилептические припадки возникают при супратенториальной локализации опухоли и очень редко при субтенториальным. Чаще всего ЭП встречаются при астроцитомах - 82% (А.Г. Земская). Диагностическая ценность эпиприпадков заключается в том, что они проявляются на ранних стадиях заболевания до появления интракраниальной гипертензии (в 36,7% случаев проявляется в первую очередь).

Выражением гипертензионного синдрома при опухолях мозга являются судорожные припадки. Они могут возникать при опухолях различной локализации (чаще опухолях височной и лобной доли).

В принципе ЭС при новообразованиях больших полушарий свели к 2 типам  приступов: джексоновские припадки (60%) и общего типа (28%).

Джексоновские припадки - фокальный эпилептический припадок коркового происхождения, начинающийся на одной половине тела тоническими или клоническими судорогами пальцев ног или рук, локализованными или распространяющимися на всю половину тела. Сознание утрачивается только в случаях, когда судороги переходят на другую половину тела.

 

Головная  боль — наиболее частый симптом опухоли головного мозга. Местная головная боль, ощущаемая в определенном отделе головы, может возникать вследствие раздражения опухолью черепных нервов (ветвей тройничного, языкоглоточного, блуждающего нервов), стенок венозных синусов, прилегающих к ним оболочек, крупных оболочечных и мозговых сосудов. Помимо местной, при опухолях головного мозга бывает и разлитая головная боль. Патогенез разлитой головной боли связывают с повышением внутричерепного давления. Разлитая головная боль бывает глубокой, разрывающей, распирающей, очень интенсивной. Головная боль при опухолях мозга редко бывает постоянной и прогрессивно нарастающей, чаще она возникает в виде отдельных приступов. Особенно характерно появление головной боли под утро, нередко она появляется при волнениях и, особенно при физическом напряжении (при кашле, чихании, поднятии тяжести и т. п.).

 

Вынужденное положение головы при опухолях возникает рефлекторно вследствие раздражения черепных нервов и верхних шейных корешков, из-за влияния опухоли на движение спинномозговой жидкости и раздражения лабиринта.

 

Рвота обычно возникает легко и неожиданно, без предшествующей тошноты, особенно часто наблюдается утренняя рвота, возникающая натощак. Рвота очень часто провоцируется переменой положения головы. Большей частью рвота наступает на высоте головной боли. Патогенетически рвоту при опухолях головного мозга связывают с повышением внутричерепного давления, однако она может быть и очаговым симптомом, если опухоль локализуется субтенториально.

 

Головокружение проявляется в виде кажущегося вращения себя или окружающих предметов в определенном направлении (“системное” головокружение), а также в виде ощущения неустойчивости, покачивания, дурноты, внезапной слабости, потемнения в глазах, потери равновесия. Головокружение нередко сопровождается тошнотой, рвотой и бывает обычно не постоянным, а периодическим. Головокружение чаще всего бывает при опухолях, поражающих преддверную часть VIII пары или его пути в мозговом стволе и мозжечке. При полушарных опухолях оно встречается реже.

 

Изменения глазного дна и остроты зрения — один из наиболее важных объективных симптомов опухоли головного мозга.  Изменения глазного дна проявляются в виде застоя и атрофии дисков зрительных нервов и кровоизлияний в околодисковых отделах сетчатки. При опухолях мозга атрофия зрительных нервов может быть и первичной, серой, если опухоли поражают зрительные нервы, зрительный перекрест или зрительные тракты. Субъективные признаки, сопровождающие застойные диски,— это кратковременное ослабление зрения в виде ощущения тумана или пелены перед глазами. При начинающейся атрофии зрительного нерва появляется стойкое снижение зрения.

Изменения психики довольно часто сопутствуют опухолям головного мозга и могут наблюдаться при опухолях любой локализации. Патогенез психических нарушений при опухолях мозга очень сложен. В ряде случаев психические расстройства бывают вызваны гипертензионным синдромом, в некоторых случаях они представляют собой очаговый симптом. К наиболее частым психическим расстройствам при опухолях мозга относятся расстройства сознания. Они могут протекать пароксизмально, в виде приступов, но чаще развиваются постепенно, когда оглушение переходит в сопор, затем в кому, из которой больного не удается вывести. Нарушения сознания типа оглушения наблюдаются в поздних стадиях болезни, на фоне гипертензионного синдрома. Больные не могут уследить за ходом беседы, говорят медленно, с остановками; они вялы, безучастны, молчаливы, перестают реагировать на обращенную к ним речь.

 

Повреждения черепных нервов возникают при гипертензионном синдроме вследствие усиленного давления на их ядра, расположенные в области водопровода среднего мозга и на дне четвертого желудочка, из-за прижатия к костям основания черепа интрадуральных отрезков этих нервов, из-за сдавления корешков и ядер нервов в связи с выпячиванием частей мозга в отверстие мозжечкового намета, щель Биша или в большое затылочное отверстие. Особенно часто нарушается функция группы глазодвигательных и бульбарных нервов.

 

Изменения пульса и дыхания наблюдаются на поздних стадиях опухоли. Они проявляются в бради - и тахикардии, нередко сменяющих друг друга. Часто встречается брадикардия, сопровождающая головную боль и рвоту. В терминальной стадии заболевания наблюдается тахикардия. Появление стойкой тахикардии, особенно вслед за брадикардией, является неблагоприятным прогностическим признаком. Изменения дыхания, как и пульса, могут выражаться в замедлении, ускорении, нарушении ритма. Нарушение дыхания, особенно его замедление, свидетельствует об угрожающе тяжелом состоянии больного. Это свидетельствует о возникновении дислокационного синдрома.

 

Изменение цереброспинальной жидкости. Давление цереброспинальной жидкости чаще всего бывает повышенным, однако при опухолях, нарушающих сообщение между желудочками и субарахноидальным пространством, оно может понижаться. Изменение состава цереброспинальной жидкости выражается в увеличении белка, обычно в 2—3 раза по сравнению с нормой. Иногда увеличивается содержание клеточных элементов за счет лимфоцитов. Опухолевые клетки обнаруживаются редко. Из других изменений цереброспинальной жидкости заслуживает внимания ксантохромия.

 

Изменения костей черепа, обусловленные повышением внутричерепного давления, выражаются в общем истончении плоских костей черепа, в углублении пальцевых вдавлений, в расхождении швов. Помимо этого, изменяются некоторые особо чувствительные к повышению внутричерепного давления отделы черепа — спинка турецкого седла, клиновидные отростки, малые крылья основной кости, отверстия, через которые из полости черепа выходят нервы. При опухолях возникают также местные изменения костей в непосредственном соседстве с опухолью (изъеденность, экзостозы и т. п.).

 

Изменение ликворосодержащих пространств мозга. При повышении внутричерепного давления меняются размеры и положение желудочков мозга и подпаутинных пространств. Эти изменения зависят от накопления цереброспинальной жидкости в желудочках, массы и расположения опухоли. При опухолях в задней черепной ямке цереброспинальная жидкость накапливается в боковых и третьем желудочках. Изменения желудочков при внутрижелудочковых опухолях зависят от локализации последних. При опухолях полушарий большого мозга в первую очередь сдавливается, деформируется и смещается тот отдел одноименного бокового желудочка, в области которого развивается опухоль. Подпаутинное пространство по мере нарастания внутричерепного давления исчезает; уменьшаются и цистерны мозга.