Ошибки и осложнения при применении съемных пластиночных и бюгельных протезов

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ  ПРИМЕНЕНИИ СЪЕМНЫХ ПЛАСТИНОЧНЫХ И  БЮГЕЛЬНЫХ ПРОТЕЗОВ

К съемным видам протезов относят пластиночные и бюгельные  протезы. Их функциональная значимость, побочные действия на ткани протезного ложа, различна. Пластиночные протезы  в большинстве случаев применяют  с удерживающими кламмерами. Они  передают жевательное давление в  основном на слизистую оболочку рта, которая не приспособлена к восприятию давления и в ряде случаев отвечает на нее различной степени реакцией воспаления (хроническое или острое). Чем меньше площадь базиса протеза, тем выше удельное давление на слизистую  оболочку. При увеличении площади  базиса, что обязательно при нарастающей  потере зубов, перекрываются большая  рецепторная и рефлексогенная зоны. Это может влиять на вкусовую и  температурную рецепцию, обусловливая соответствующие жалобы больных. Онако  указанные явления исчезают по мере развития компенсаторно-прнспособнтельных  реакций рецепторного аппарата слизистой  оболочки рта.

Варьировать величину базиса съемного протеза можно лишь на верхней  челюсти, вводя в конструкцию  протеза опорно-удерживающие кламмеры или применяя бюгельный протез.

В конструкцию съемных  протезов включают опорноудерживающие кламмеры или используют бюгельные  протезы. При тонкой атрофической слизистой  оболочке протезного ложа и повышенной чувствительности ее к давлению одним  нз средств, способствующих предупреждению травмы слизистой, является изготовление двухслойных или дифференцированных базисов. При этом в области острых костных выступов, на острых косых  линиях и участках повышенной болевой  чувствительности применяют прокладку  нз эластичной базисной пластмассы.

К побочным действиям съемных  протезов следует отнести перегрузку пародонта опорных зубов. Травматический пародонтит может развиться под  влиянием: 1) кламмеров из-за их малого количества, неправильного изготовления, неправильного выбора опорных зубов (без учета состояния пародонта  н микрозкскурсин протеза в процессе приема пищи); 2) мнкротравм десневого  края и межзубных сосочков вследствие некачественного воспроизведения  края протеза, прилегающего к этим участкам, н усиливающихся микроэкскурсий протеза.

Учитывая зтн побочные действия, в большинстве случаев  при лечении частичной вторичной  адентии следует отдавать предпочтение бюгеяьным протезам. Применение съемного пластиночного протеза там, где  показано использовать бюгельный, следует  считать врачебной ошибкой, которая, к сожалению, может быть обусловлена  плохой материальной базой поликлиники  н низкой квалификацией зубных техников.

При клиническом применении классификации Кеннеди можно  убедиться, что с «чистыми» классами врач в клинике встречается не часто. Гораздо чаще наблюдаются  варианты подклассов или сочетание  дефектов различных классов. Например, дефекты I класса характеризуются двусторонними  концевыми дефектами, с медиальной стороны ограниченными первыми  или вторыми молярами. В I класс  входят н двусторонние концевые дефекты, медиально ограниченные клыками, вторыми  резцами или даже первыми резцами. К этому классу следует отнести  и двусторонние концевые дефекты  медиально, например справа, ограниченные вторым премоляром, а слева —  вторым или первым резцом. Естественно, что представленная вариабельность клинической картины отсутствия зубов далеко неполная.

При дефектах I класса показано применение как съемных пластиночных, так и опирающихся протезов, причем их конструкция зависит от количества сохранившихся зубов, высоты их коронковых частей, состояния альвеолярных отростков  и формы твердого неба. Прн потере вторых и первых моляров увеличивается  длина концевых дефектов, а вместе с тем и площадь базиса съемного протеза. При потере клыков (даже одного) расширяются показания к использованию  пластиночных и сужается показание  к применению опирающихся протезов. Это объясняется тем, что опорными зубами должны служить резцы, что  может привести к их расшатыванию. В этой клинической ситуации (потеря клыка) в конструкции опирающегося протеза необходимо предусмотреть  многозвеньевой оральный или орапьно-вестибулярный  кламмер с амортизатором давления, шинирующий н передающий часть давления на оставшиеся фронтальные зубы, а  часть — на альвеолярный отросток. При изготовлении пластиночного  протеза для нивелирования горизонтального  компонента жевательного давления, который  передается на опорные зубы (клыкн  или резцы), вместо обычно применяемых  удерживающих кламмеров используют ретенционный дентоальвеолярный кламмер  Кемени или Т-образные кламмеры, которые  частично уменьшают давление на зуб. Если позволяют условия стоматологической  поликлиники, то в конструкцию и  пластиночного протеза обоснованно  вводят литые или проволочные  гнутые двуплечие опорно-удержнвающие кламмеры.

При днстальных дефектах зубных рядов н установлении высокой  болевой чувствительности слизистой  оболочки протезного ложа, а также  при подвижной слизистой оболочке на гребне альвеолярного отростка, острых костных выступах даже прн  значительном по протяженности дефекте  желательно применять съемные пластиночные протезы с расширенной границей базиса протеза и опорно-удерживающими  кламмерами.

Проведя аналогичный анализ различных клинических ситуаций н при других классах дефектов, можно прнйтн к выводу, что опирающиеся  протезы следует применять в  начальных стадиях частичной  вторичной адентии, когда в полости  рта имеется достаточное количество зубов. По мере утраты зубов н увеличения протяженности беззубого участка  альвеолярного отростка расширяются  показания к применению съемных  пластиночных протезов.

Часто больные обращаются к врачам-ортопедам с жалобами на неудобства и боль при пользовании  протезами. Необходимо внимательно  изучить жалобы больного, определить степень фиксации и стабилизации протезов, точность и равномерность  окклюзионных контактов, тщательно  изучить состояние слизистой  оболочки всего протезного ложа. Следует  помнить о возможности иррадиации болей, которая обусловливает нечеткость жалоб больного, а иногда и неправильные его указания на участки повреждения  слизистой оболочки. Повторные коррекции  из-за травмы слизистой оболочки могут  быть вызваны:.

1) плохой фиксацией и  стабилизацией протезов (травма  слизистой оболочки по краю  протеза, разлитая гиперемия протезного  ложа);.

2) неточностями при получении  слепков нз-за неправильного выбора  слепочного материала — значительной  компрессией или деформацией  слизистой оболочки (травма слизистой,  разлитая гиперемия альвеолярного  отростка);.

3) недостаточно выраженными  окклюзноннымн контактами, неправильным  расположением зубов по центру  альвеолярного отростка (травма  по центру альвеолярного отростка);.

4) отсутствием изоляции  в области острых костных выступов (пролежни, изъязвления в области  выступов, косых линий);.

5) отсутствием изоляции (травма  в области валика, баланс протеза)  или чрезмерной изоляцией небного  валика (гиперемия, разрастание слизистой  оболочки).

6) удлиненным, укороченным  или истонченным краем протеза;.

7) балансом протеза;.

8) повреждением модели;.

9) деформацией модели при  прессовке пластмассы н т. д.

Например, боль при травме слизистой оболочки по.

центру альвеолярного  отростка может быть вызвана причинами, указанными в пп. 2, 3, 4, 9. Необходимо тщательно проанализировать причины  н только после этого проводить  соответствующую коррекцию. Множественные  коррекции свидетельствуют о  необходимости изготовления новых  протезов.

Изложив основы диагностики  заболеваний зубочелюстной системы, считаем необходимым сосредоточить  внимание врачей на обоснованности каждого  этапа диагностики и лечения  с целью решения основной задачи — успешного лечения. Опыт работы позволяет считать, что каждая мелочь в разговоре и действиях врача  играет существенную роль в выздоровлении  людей, нуждающихся в помощи.

Мы хотим рассмотреть  вопросы лечения частичной адентни  не с классических позиций столетней  давности, а с тех позиций, когда  в основе действия врача лежит  не дефект, а комплекс биодинамических  закономерностей строения н функциональных особенностей деятельности зубочелюстно-лицевой  системы.

Данные обследования альвеолярного  отростка н слизистой оболочки, покрывающей  его (подвижность, податливость), должны быть положены в основу выбора слепочного материала.

В тех случаях, когда слизистая  оболочка альвеолярного отростка, особенно по центру его, неподвижна, но равномерно податлива, применяют слепочные  материалы, оказывающие давление на слизистую н вызывающие ее компрессию, — крутой консистенции гипс или  стомальгин (эластик). Этим достигаются  сдавление наиболее податливых участков н выравнивание давления на слизистую  оболочку в процессе приема пищи. Одновременно уменьшается экскурсия пластиночного  протеза, а это в свою очередь  позволяет уменьшить нагрузку на пародонт опорных зубов.

Слепочные массы вызывают компрессию слизистой оболочки протезного ложа, предел которой прямо пропорционален степени податливости н обратно  пропорционален пластичности слепочного материала. При выборе слепочного материала  следует помнить, что сдавленне  наиболее податливых участков не должно превышать половины их физиологических  возможностей податливости.

При установлении легкоподвижных в горизонтальной плоскости (смещаемых  при пальпации) участков слизистой  оболочки протезного ложа, особенно на гребне альвеолярного отростка, можно принять только разгружающие слепки из жидкотекучих масс (нормальной мягкой консистенции гипс, замешанный по инструкции, стомальгин, эластик). Такая тактика при снятии слепка дает возможность избежать деформации мягких тканей (расплющивание, смещение с образованием складки).

Целенаправленный выбор  слепочного материала позволяет  предупредить одно из осложнений, возникающих  при пользовании съемными протезами, — травму слизистой оболочки. Многочисленные коррекции в этих случаях не приносят успеха. Частичная перебазировка  с применением самотвердеющих пластмасс  также не снимает болевые ощущения. Жидкотекучую массу нельзя использовать из-за возможного ожога слизистой  оболочки, а масса густой консистенции вновь вызывает деформацию слизистой. Выходом из такой ситуации является изготовление нового протеза или  частичное перебазирование протеза  лабораторным способом. В последнем  случае снимают с участка базиса слой в 2—3 мм и, используя протез как  ложку и жндкотекучий слепочный  материал, получают слепок.

Данная методика показана н прн постоянной травме слизистой  оболочки в области острых костных  выступов, не учтенных прн обследовании. В таких случаях при использовании  дифференцированного базиса к слизистой  оболочке обращен эластичный слой пластмассы.

Декубитальные язвы, эрознн на альвеолярном отростке могут возникать  н прн неправильной фиксации центральной  окклюзии за счет концентрации жевательного давления на малой площади, поэтому, прежде чем проводить коррекцию  протеза или его перебазировку, необходимо точно установить причину  осложнения. В случаях, когда обнаружено нарушение окклюзионных соотношений, достаточно сточить участок на окклюзнонной поверхности зуба.

Декубитальные язвы по переходной складке возникают в случаях  удлинения или укорочения края протеза, истончения или чрезмерного объема его. В зависимости от индивидуальной чувствительности эти повреждения  сопровождаются резкой болью, но в небольшом  числе случаев протекают безболезненно. Безболезненное хроническое травмирование  слизистой оболочки протезного ложа часто приводит к развитию папиллом (травматический папилломатоз).

Папилломы — зто сосочковые разрастания эпителия нз соединительной тканн стромы. Они располагаются  на спинке языка, твердом небе (реже на мягком), губах, щеках. Как правило, папиллома безболезненна, но если она  находится на кончике языка, то мешает во время разговора и прн еде. Поверхностный покров повреждается, изъязвляется и кровоточит. Растет папиллома очень медленно н, достигнув  определенных размеров, больше не увеличивается.

При папилломе эпителиальный  покров бывает значительно толще, чем  соединительная ткань. Для папилломы  характерно отсутствие погружения эпителия в соединительную ткани. Папилломы, расположенные на боковой поверхности  и спинке языка, под действием  острых краев зубов и пищи изъязвляются с частичным или полным некрозом эпителиального покрова. Иногда происходит ороговение папилломы твердого, мягкого  неба н языка.

Я. М. Брускин (1983) предлагает электрокоагуляцию папилломы в  пределах здоровых тканей.

Возможность рецидивирования  папиллом, наличие митозов в базальных  клетках эпителия этих опухолей, проникновение  их за пределы базальной мембраны дают основание заподозрить их прекарциноматозный характер.

Перерождение падиллом может  произойти в результате постоянного  механического раздражения, легкой ранимости их, частого изъязвления  и развития воспалительного процесса в строме опухоли. Случаи перерождения папиллом в плоскоклеточиый рак (В. В. Паникаровский, Б. И. Мнгунов) свидетельствуют  о необходимости иссечения их (особенно упорно растущих). После хирургического иссечения папиллом, дольчатых фибром слизистой оболочки протезного ложа возникают стойкие рубцы, что  может препятствовать последующему успешному протезированию. С целью  предупреждения развития рубцов перед  оперативным вмешательством изготавливают  съемные протезы. После адаптации  больных к протезам папилломы  или фибромы иссекают хирургическим  путем. Через 5—б дней, когда сняты  швы, производят частичную перебазировку  самотвердеющей (лучше эластичной) пластмассой в области оперативного вмешательства. Это препятствует образованию  стойких рубцов иа слизистой оболочке.