Ошибки и осложнения при применении съемных пластиночных и бюгельных протезов

Если врач решает фиксировать  протез сразу же после операции, то край его следует изготовить из эластичной пластмассы. При папилломатозе  после оперативного вмешательства  в области твердого неба показано изготовление двухслойных дифференцированных базисов с эластичной (мягкой) прокладкой.

При дольчатых фибромах небольших  размеров и противопоказаниях к  оперативному вмешательству рекомендуется  последовательная частичная перебазировка. Этот метод можно применять в  тех случаях, когда дольчатые  фибромы расположены иа слизистой  оболочке, имеющей костную основу, н ие переходят иа активно подвижную  слизистую. Метод заключается в  последовательном наслаивании путем  частичной перебазировки самотвердеющей пластмассы в области фибромы. Это  позволяет оказывать легкое давление, что ведет к постепенному уменьшению доброкачественного новообразования. Частичную перебазировку повторяют  с интервалом 4—5 дней.

Как известно, при наличии  небного валика в съемном протезе  делают изоляцию, чтобы уменьшить  разницу податливости и слизистой  оболочки этой области и других участков протезного ложа. Изоляционную камеру в протезе делают ориентировочной  глубины, как правило, всегда большей, чем разница величин податливости. Из-за этого в области изоляции создается локализованная зона отрицательного давления. Это обусловливает постоянное «подтягивание» слизистой оболочки н ведет к ее разрастанию. Для  предупреждения такого осложнения мы предлагаем на этом участке применять  дифференцированный базис (толщина  слоя изоляции 0,1 мм, слоя эластичной пластмассы — 0,3— 0,4 мм).

Как осложнение прн вовремя  незамеченной врачебной или технологической  ошибке возникает разлитое воспаление слизистой оболочки протезного ложа, вызванное балансом протеза. Причинами  баланса могут быть изготовление протезов по деформированным слепкам (усадка альгииатиых масс, неправильно  сложенные куски гнпса и т. д.), неправильная (недостаточная) изоляция небного валика, деформация базиса при извлечении протеза из кюветы, его отделке н полировке, недостаточная  припасовка готового съемного протеза. Но основной ошибкой является то, что  врач фиксирует в полости рта  протез, который балансирует. Попытка  устранить баланс активацией кламмеров  приносят еще больший вред. Следует  помнить, что если после тщательной припасовки баланс не устранен, то протез подлежит переделке.

Проведение перебазировки  протеза с целью устранения баланса, как рекомендуется в некоторых  руководствах, с нашей точки зрения, неприемлемо, так как обусловливает  наложение некачественного протеза.

Этими примерами мы не заканчиваем  рассмотрение возможных ошибок и  вызванных ими осложнений при  применении и пользовании съемными протезами. Введение в полость рта  съемных протезов любой конструкции  ведет к перестройке всей рефлексогенной зоны и предположение о естественной (вплоть до болевой) реакции организма  на инородное тело ошибочно. Врачебная  тактика, рассчитанная на то, что больной  дезориентирован из-за введения в  очень чувствительную зону искусственного тела и может предъявить специфические  жалобы, неоправданна. Протез любой  конструкции, нарушая сенсорные  функции, не должен вызывать болевых  ощущений. Следовательно, болевая реакция  на введение в полость рта протеза  любого вида свидетельствует (если у  больного не отмечено психопатических  осложнений) о тех или иных качественных недостатках протеза.

Острая реакция на протез — это качественная реакция организма  иа некачественный протез. Гораздо  опаснее для организма весьма малые, но существенные для биодинамической  деятельности зубочелюстной системы  отклонения от восстанавливаемой врачом физиологической нормы, свойственной конкретному больному.

В этом плане нельзя считать  ни врачебной, ни технической ошибкой  постановку искусственных зубов  не по центру альвеолярного отростка. В повседневной практике как врача, так и зубного техника эти  ошибки (допуски) ведут не к непосредственной реакции тканей протезного ложа и  организма, а к медленно прогрессирующей, бессимптомно протекающей патологической перестройке как в сохраненных  зубных рядах, так и в альвеолярном отростке беззубых участков, а затем  в мышечной системе и височно-нижнечелюстном суставе. Это действия врача н  зубного техника можно отнести  к комплексу ошибок, которые в  основе своей имеют стремление улучшить внешний вид больного, потерявшего  часть зубов, н восстановить эффективность  жевания. Это не столько ошибки, сколько  стремление врача восстановить функцию  зубочелюстной системы, повысить эстетический результат ортопедического лечения. Девизом ортопедической стоматологии является восстановление функции жевания  при соблюдении высокого эстетического  качества любого вида протеза. Однако иногда следование этому девизу приводит подчас к нежелательным последствиям.

Рассмотрим этн положения  на конкретных клинических ситуациях.

При потере всей фронтальной  группы зубов (особенно в случаях  дополнительной потери первых премоляров) применяют сьемцые (пластиночные или  бюгельные) протезы. Потеря этой группы зубов обусловливает естественную убыль костной ткани альвеолярного  отростка верхней челюсти, большую  с вестибулярной стороны. При  потере фронтальной группы зубов  иа нижней челюсти наиболее интенсивная  резорбция происходит с язычной  стороны. Такое различие в убыли  костной ткани особенно наглядно прослеживается при полной потере зубов, когда за счет описанной закономерности резорбции костной тканн альвеолярных отростков альвеолярная дуга верхней  челюсти как бы уменьшается, а  альвеолярная дуга нижней — увеличивается. Естественно, соотношение альвеолярных дуг изменяется, а правила постановки искусственных зубов четко определены: центр шейки искусственного зуба должен находиться на центре альвеолярного  отростка. Если соблюдать (восстановить) эстетику, то надо отступать от правил постановки искусственного зуба по центру альвеолярного отростка. Так чаше всего н происходит в повседневной практике.

В случаях нарушения физиологического соотношения центра альвеолярного  отростка, беззубого во фронтальной  области, необходимо искусственные  зубы расставить пришеечной частью точно  по центру альвеолярного отростка. Отклонение режущего края от центра альвеолярного отростка допустимо в пределах до 5—б мм. Чем опасно дальнейшее отступление от этого правила?.

Отклонение режущего края от центра альвеолярного отростка обусловливает  прн жевательной нагрузке давление на костную ткань не по всей площади, а по касательной линии, горизонтальный компонент которой возрастает тем  больше, чем больше отклонение режущего края от вертикальной оси. Такое действие жевательной нагрузки ведет к  концентрации жевательного давления на меньшей площади и вызывает медленно прогрессирующую атрофию костной  ткани. Клинически это проявляется  образованием «болтающегося» альвеолярного  отростка (по Супли) н ведет к ухудшению  условий фиксации н стабилизации протеза, усугублению действия вывихивающего  момейта кламмеров (кламмерной системы) на пародонт опорных зубов, а при  полной потере зубов — к невозможности  создания надежной стабилизации протеза.

Следовательно, как мы отмечали выше, симптом «болтающегося» альвеолярного  отростка является доказательством  не только предшествующего удалению зубов по поводу пародонтита, но и  симптомом побочного действия съемного протеза, изготовленного с несоблюдением  биодинамических закономерностей  воссоздания искусственных зубных рядов.

Естественно, симптом «болтающегося» альвеолярного отростка необходимо дифференцировать от травматического  папилломатоза. Если в первом случае необходимо применение компрессионного  слепка прн изготовлении протеза, то во втором — онкологическая настороженность (применение специальных методов  обследования) н по показаниям хирургическая  в сочетании с ортопедической тактика ведения больного.

Другим весьма распространенным видом врачебных ошибок при лечении  частичной вторичной адентнн. как  мы указывали ранее, являются ошибки в определении центральной окклюзии. Записанное как постулат во всех руководствах мнение о необязательности определения  соотношений зубных рядов в положении  нижней челюсти в центральной (исходной для данного больного) окклюзии (по параметрам центрального соотношения  челюстей), если модели челюстей складываются «на глаз» в соотношении, похожем  и близком к клинике, ошибочно. Это ведет ко многим осложнениям, механизм которых частично описали  в главе 1. Здесь же хотим подчеркнуть  следующее.

Комплексное обследование лиц  с адентией различной топографии в области жевательных зубов  позволило установить, что потеря зубов в 23% случаев ведет к развитию болевых ощущений в области внсочно-нижнечелюстного  сустава, мышцах лнца, шеи, симптома парафункции  жевательных н мимических мышц, ощущению онемения в области фронтальных  зубов [Роднаев С. Н., 1984]. Эти болевые  и неприятные субъективные ощущения протекают на фоне снижения окклюзионной высоты и дистального смещения нижней челюсти, степень н выраженность которых нарастают соответственно количеству утерянных зубов и  зависят от топографии дефекта и  времени, прошедшего после удаления.

Биометрическими исследованиями в момент обращения больных к  врачу при сомкнутых зубных рядах, т. е. в состоянии окклюзии, названной  нами вторичной (измененной), установлено, что глубина резцового перекрытия, расстояние между клыками-антагоннстами, междесневое расстояние меняются соответственно количеству утерянных зубов, топографии дефекта н времени их удаления.

Если глубина резцового  перекрытия в случаях включенных дефектов с днстальной опорой находится  в пределах нормы, то при потере моляров  и вторых премоляров глубина резцового  перекрытия увеличивается и находится  в пределах 4,9 ± 0,3 мм, расстояние между  центрами клыков составляет 2,3 ± 0,2 мм, а междесневое — 14,3 ± 0,1 мм. Дополнительная потеря первых премоляров ведет к  дальнейшему снижению окклюзионной высоты н смещению нижней челюсти  дистально. При этом глубина резцового  перекрытия нарастает н достигает 6,41 ± 0,1 мм, а расстояние между клыкамн  равно 1,9 ± 0,3 мм.

Сопоставление изменений  глубины резцового перекрытия с  параметрами соотношения клыков и величиной межокклюзионного пространства показывает, что потеря жевательных  зубов ведет к нарушению топографоанатомических соотношений сохранившихся зубных рядов и перемещению нижней челюсти  во «вторичную» измененную окклюзию, что в большинстве случаев  сопровождается снижением окклюзнонной высоты. Это смещение происходит в  двух плоскостях — вертикальной и  сагиттальной. Подтверждением смещения нижней челюсти дистально является и изменение характера движения нижней челюсти: увеличение амплитуды  движения нижней челюсти из вторичной  измененной центральной окклюзии вперед по сравнению с нормой. О смещении нижней челюсти в ряде случаев  и в третьей плоскости (трансверзальной) свидетельствует определенный по миографии  фиксированный центр жевания.

Установление факта изменения  функционального состояния, что  свидетельствует об изменении миотатического рефлекса, осложненного снижением окклюзнонной высоты и дистальным смещением нижней челюсти, позволило нам обосновать необходимость двухэтапного ортопедического  лечения при потере дистальной группы зубов, направленного на восстановление нормальной физиологической функции  жевательной мускулатуры.

Комплексное обследование лиц, которым ранее в различных  поликлиниках были изготовлены съемные  и несъемные протезы по поводу адентии в области жевательных  зубов, после чего у них возникали  различной степени выраженности болевые и другие неприятные субъективные ощущения, позволили вскрыть ряд  причин, обусловивших их, и отнести  их к разряду врачебных ошибок и осложнений при протезировании.

Часть лиц, пользующихся несъемными и съемными протезами, предъявляли  жалобы на боли в области височно-нижнечелюстного  сустава, усиливающиеся во время  и после еды, усталость и напряжение жевательных мышц и мышц шеи, неудобное  положение нижней челюсти, постоянное прикусывание щек, языка, нижней губы, боль при накусывании и чувство  онемения в области фронтальных  зубов. Характерны также жалобы на чувство  потери или отсутствия опоры для  нижней челюсти, соскальзывание ее кзади  и постоянное желание сместить ее кпереди. Возникновение этих ощущений больные связывают с проведенным  ранее протезированием. Протезы  неоднократно переделывались, часто  безуспешно. Длительные боли изматывают больных, нарушается сон, они становятся плаксивыми, нервозными, недоверчиво  относятся ко всем манипуляциям врача. У лиц, пользующихся несъемными протезами, отмечены снижение окклюзнонной высоты на 2,6 ± 0,4 мм и съемными — на 2,2 ± 0,3, метальное смешение нижней челюсти  соответственно на 1,2 ± 0,3 и 1,6 ± 0,2 мм; увеличение резцового перекрытия на 2,6 ± 0,4 мм. На томограммах височно-нижнечелюстного  сустава установлено смещение головки  нижней челюсти назад и вверх.

При пользовании мостовидными протезами эти нарушения можно  объяснить снижением окклюзионной высоты и дистальным смещением нижней челюсти, обусловленными стачиванием  окклюзионной поверхности зубов, и исключением из врачебной тактики этапа определения центральной окклюзии (первичной).

При пользовании съемными протезами выявлены более значительные нарушения функционального состояния  жевательных мышц. Наибольшие показатели снижения окклюзионной высоты и дистального  смещения нижней челюсти мы объясняем  истиранием жевательных бугров искусственных  пластмассовых зубов, что вызывает необходимость применения больших  мышечных усилий для раздавливания  пищевого комка. Эти данные являются прямым доказательством необходимости  применения в съемным протезах в  области жевательных зубов износостойких  фарфоровых зубов.

Установлена прямая зависимость  между сроками пользования протезами, снижением окклюзионной высоты, величиной  дистального сдвига нижней челюсти  и выраженностью клинических  проявлений (рис. 1, 1, 2).

Нам удалось доказать, что  препарирование жевательной поверхности  жевательных зубов в большинстве  случаев приводит к снижению окклюзионной высоты. Оно обязательно сопровождается сдвигом нижней челюсти назад.

Истирание пластмассовых  искусственных зубов усугубляет оседание съемного протеза, фиксируемого с помощью удерживающих кламмеров, ведет к перегрузке оставшихся в  зубном ряду зубов, а впоследствии к  развитию травматического пародонтита.