Остеоартроз, полиостеоартроз

    Паспортная  часть

Ф.И.О.

Возраст – 61 год (16.04.1949)

Пол – женский

Образование – высшее

Место работы, должность – пенсионерка

Инвалидность II группа

Домашний  адрес – г.

Кем направлен больной – областная поликлиника

Дата  поступления – 21.09.2010 (15.00)

Диагноз, с которым направлен  больной – остеоартроз, полиостеоартроз 

    Жалобы

    При поступлении на постоянные интенсивные боли в области коленных суставов, ноющего и тянущего характера, стартовые боли в тазобедренном суставе и пояснице, болезненность при движении в плечевых и голеностопных суставах, постоянные головные боли, повышение АД, ощущение перебоев в работе сердца, нарушение сна в виде бессонница, постоянную одышку, общую слабость и головокружение.

    На  момент курации (22.09.2010) на постоянные интенсивные боли в области коленных суставов, ноющего и тянущего характера, стартовые боли в тазобедренном суставе и пояснице, болезненность при движении в плечевых и голеностопных суставах, постоянные головные боли,  повышение АД, ощущение перебоев в работе сердца, нарушение сна в виде бессонница, постоянную одышку, общую слабость и головокружение. 

    Анамнез заболевания

    Считает себя больной более, чем 20 лет. В 1987 году впервые появились боли в области  коленных суставов, усиливающимися в  вечернее и ночное время, а также при движении. Больная обратилась в поликлинику по месту жительства. Получала противовоспалительное и физиотерапевтическое лечение амбулаторно – без эффекта. После чего получала лечение в стационаре. Эффект от полученной терапии был нестойким, т.к. увеличение нагрузки на коленные суставы вызывало усиление боли. Для купирования болевого синдрома принимала НПВС (диклофенак) и местно – мази. В связи с неэффективностью лечения и прогрессированием заболевания больной была дана инвалидность II группы. После наступления менопаузы отмечает прогрессирование заболевания: стартовые боли в тазобедренных суставах длятся около 10 минут, изменилась походка («утиная» походка).

    Все последующие годы больная находится  на диспансерном лечении по месту  жительства. Получает лечение хондропротекторами, НПВС, физиотерапию. На протяжении последних трех лет принимает терафлекс.

    Последнее ухудшение 17.09.2010. В связи со стрессовой ситуацией и переохлаждением  усилились боли в коленных, тазобедренных  и голеностопных суставах, сильные головные боли, появилось головокружение.  Прием НПВС (найз, диклофенак) не приносил облегчения. 21.09.2010  больная госпитализирована в ревматологическое отделение с лечебной целью. 

    Анамнез жизни

    Родилась 16.04.1949 в г.Новоорск Оренбургской области. Отец больной умер в возрасте 70 лет от сердечной недостаточности. По отцовской линии все родственники страдали заболеваниями сердца.

    Менструации начались в 11 лет. Было 4 беременности, из них 3 завершились родами, одна –  абортом. Менопауза с 55 лет.

    Туберкулез, вирусный гепатит, кожно-венерические заболевания отрицает.

    Страдает  артериальной гипертонией с сорока лет. Последний год постоянная одышка. Принимает индапамид, энам, эгилок, предуктал.

    Не  курит. Спиртные напитки не употребляет. Принимает снотворные препараты (фенобарбитал).

    Лекарственной непереносимости не отмечает.

    Гемотрансфузионный  анамнез : компоненты крови не переливались. 

    Объективный осмотр

    Настоящее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное, хромает.

    Кожа  чистая, сухая. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Рост 168 см. Вес 100 кг. 

    Костно-суставная  система

    Развитие  и тонус мускулатуры нормальные. Мышечная сила удовлетворительная. Скелет пропорциональный. На пальцах рук  безболезненные при пальпации плотные  утолщения в области дистальных межфаланговых суставов II пальца левой руки и V пальца правой руки (узелки Гебердена).  Деформация и грубая крепитация в коленных суставах. Отечность левого коленного сустава. Движения в них, а также в плечевых и голеностопных суставах болезненные, в полном объеме. Тугоподвижность тазобедренных суставов.

    Дыхательная система

    В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 22 в минуту. Экскурсия обеих  сторон грудной клетки равномерная. Грудная клетка эластичная. Голосовое  дрожание не изменено.

    Сравнительная перкуссия легких

    Над легким ясный легочный звук. Активная подвижность нижнего легочного  края по средней подмышечной линии 5 см с обеих сторон.

    Топографическая перкуссия легких

    Высота  стояния верхушек легких спереди 4 см с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Поля Кренига – 6 см с обеих сторон.

 

    Система органов кровообращения

    Верхушечный толчок в V межреберье на среднеключичной линии.

    Перкуторно  границы относительной и абсолютной сердечной тупости расширены  влево.

    Относительная сердечная тупость.

    Абсолютная  сердечная тупость

    Аускультативно  тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС 74 в минуту. АД 160/110 мм рт.ст. на обеих  руках.

    Лимфовенозная недостаточность нижних конечностей.

    Система органов пищеварения:

    Язык  чистый, влажный. Живот увеличен в  размере за счет выраженной подкожно-жировой  клетчатки, симметричный, участвует  в акте дыхания. При пальпации  живот мягкий, болезненный в эпигастрии.

    Печень  при пальпации слегка выступает  за реберный край.

    Размеры печени по Курлову : 11 см, 10 см, 9 см.

    Мочевыделительная система

    Симптом Пастернацкого отрицательный с  обеих сторон.

    Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускания свободные, безболезненные, 5-6 раз в сутки.

    Нервная система

    Сознание  ясное, память не нарушена. Отмечает нарушения  сна в виде бессонницы, частые головные боли.

    Эндокринная система

    Вид больной соответствует ее возрасту, вторичные половые признаки развиты  достаточно, волосяной покров распределен соответственно полу.

    Щитовидная  железа не пальпируется.

    Система кроветворения

    Лимфоузлы не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

    Перкуторные размеры селезенки:

                Поперечник – 5 см

                Длинник – 10 см 

    Данные  лабораторных исследований

    Общий анализ крови (21.09.2010)

    Эритроциты  5,2* /л

    Гемоглобин  130 г/л

    Гематокрит  34,7%

    Цв.показатель 0,87

    Лейкоциты   7,2* /л

    Лимфоциты   31%

    Моноциты  3%

    Палочкоядерные   1%

    Сегментоядерные  65%

    СОЭ   11 мм/час

    Заключение: норма 

    Биохимический анализ крови (22.09.2010)

    Глюкоза    5,19 ммоль/л

    Общий билирубин  11,6 мкмоль/л

    Мочевая кислота  254 ммоль/л

    Заключение: норма 

    Ревматоидный  ф-р  отр.

    С-реакт.белок    пол.(+)

    Заключение: С-реакт.белок положительный 

    Общий анализ мочи (21.09.2010)

    Цвет   светло-желтый

    Удельный  вес 1015

    Белок    отр.

    Эпителий    единичный плоский

    Лейкоциты   1-2 в поле зрения

    Эритроциты  0-1 в поле зрения

    Цилиндры    отр.

    Заключение: норма 

    ЭКГ (21.09.2010)

    Синусовая дыхательная аритмия 72-88 в минуту. ЭОС влево, реполяризации верхушки, переднебоковой и нижней стенок левого желудочка (снижение Т в I, II, III, aVL, aVF, V4-V6). 

    Рентгеноскопия  органов грудной  полости (23.09.2010)

    Легочные  поля без очаговых и инфильтративных  теней. Пневмосклероз. Корни фиброзные. Диафрагма подвижна, синусы свободны. Сердце – талия сглажена, расширено в поперечнике влево за счет левых отделов. Сокращения ослаблены по глубине, ритмичны. Аорта диффузно расширена, склерозирована. 

    УЗИ

    Печень  не увеличена. Левая доля 61 мм, правая доля 150 мм. Эхоструктура – слегка неоднородная. Эхогенность повышена, с эффектом затухания эхосигнала