Острый холецистит

Рис . 10.8. Лапароскопическая холецистэктомия. Стандартные точки наложения четырех портов. Лапароскоп вводят через умбиликальный порт. Через латеральный порт эндозажимом захватывается дно желчного пузыря.

Основными этапами лапароскопической операции является создание пневмоперитонеума и введение в брюшную полость троакаров из 4 небольших разрезов брюшной стенки (в параумбиликальной области - выше или ниже пупка; в эпигастрии на 2-3 см ниже мечевидного отростка и два - в правом подреберье по передней подмышечной и по средне-ключичной линиям (рис. 10.8)). После визуальной оценки состояния брюшной полости и анатомической ситуации в подпеченочном пространстве пунктируют и аспирируют содержимое желчного пузыря, отделяют его от окружающих органов. Затем выделяют пузырный проток и пузырную артерию, которые поочередно клипируют и пересекают (рис. 10.9). Извлечение из брюшной полости воспалительно измененного желчного пузыря с конкрементами предпочтительно производить в контейнере, во избежании инфицирования брюшной полости.

Рис .10.9. Лапароскопическая холецистэктомия. Пузырный проток и пузырная артерия выделяются и пересекаются после того, как на них раздельно накладываются клипсы.

Эндоскопическая холецистэктомия относится к числу малоинвазивных и эффективных оперативных вмешательств. Однако она может давать осложнения, которые при остром холецистите возникают чаще, чем в плановой хирургии. Поэтому при выборе эндоскопического метода удаления желчного пузыря при остром холецистите необходимо строго учитывать показания и противопоказания к нему. Операцию должен выполнять квалифицированный хирург, имеющий опыт открытых операций на желчном пузыре и желчных протоках, в совершенстве освоивший плановую лапароскопическую холецистэктомию.

Холецистостомия. В последнее десятилетие отношение к этой операции резко изменилось, и хирурги стали чаще ставить показания к ее применению. Определенный «ренессанс» холецистостомии обусловлен внедрением в практику современных медицинских технологий, позволяющих при минимальной операционной травме достичь положительного лечебного эффекта и снизить летальность. Эту операцию следует считать стандартом хирургического лечения больных острым холециститом, у которых риск выполнения холецистэктомии чрезмерно велик (IV-V категории тяжести).

Патогенетическое обоснование  целесообразности выполнения холецистостомии заключается в снятии гипертензии в желчном пузыре и отведении наружу инфицированной желчи, что устраняет нарушение кровотока в его стенке, предотвращая тем самым дальнейшее прогрессирова-ние деструктивных изменений. Декомпрессия желчного пузыря - необходимое условие для купирования воспалительного процессов в желчном пузыре.

Холецистостомия может быть выполнена тремя способами: путем транскутанного дренирования желчного пузыря под ультразвуковым контролем, с помощью лапароскопии и открытой лапаротомии. Создание холецистостомы производят с использованием местного обезболивания при обязательном участии анестезиолога.

Наиболее щадящий способ - первый из перечисленных, при котором пункцию и последующее дренирование желчного пузыря производят чрезкожно и транспечёночно под обязательным контролем УЗИ (рис. 10.10). В полости желчного пузыря устанавливают изогнутый дренаж с внутренним диаметром 5 мм, позволяющий отводить наружу гнойную желчь и осуществлять активную его санацию. Обязательными условиями применения этого способа служат хороший акустический доступ к желчному пузырю и толщина паренхимы печени в зоне пункции не менее 20 мм.

Противопоказаниями к  использованию метода являются распространенный перитонит, гангренозный холецистит (при котором необходимо создавать холецистостому другими способами) и так называемый «фарфоровый» желчный пузырь с полостью, полностью заполненной камнями.

Этот способ холецистостомии может давать такие осложнения, как: перфорация желчного пузыря, что наблюдается при гангренозной форме холецистита, кровотечение из места пункции печени и образование в ней гематомы. Иногда отмечается выпадение дренажа из просвета желчного пузыря.

Рис . 10.10. Транскутанная холецистостомия. Введение катетера в полость желчного пузыря под контролем УЗИ.

Лапароскопическая холецистостомия выполняется под контролем видеоэндоскопии после того, как проведена визуальная оценка характера воспалительного процесса в подпечёночном пространстве. Необходимое условие для ее осуществления - свободное от сращений дно желчного пузыря и отсутствие в нем зон некроза. Из многочисленных модификаций этого способа наилучшим образом зарекомендовала себя методика прямой пункции желчного пузыря троакар-катетером с оставлением в его полости баллонного катетера типа «Ingam»или «Foley». Выбор этих типов катетеров обусловлен: возможностью выполнения «подвесной» холецистостомы; хорошей их дренажной функцией; надежной фиксацией в просвете желчного пузыря, благодаря наличию баллона, обеспечивающего герметичность стомы; свободного доступа для проведения в послеоперационном периоде холецистоскопии. При сформированном доступе в полость желчного пузыря возможно применение различных методов литотрипсии и извлечение наружу фрагментов камней. Эффективность санационных мероприятий контролируется проведением холецистоскопии. Удаление всех камней из полости желчного пузыря и восстановление проходимости пузырного протока (это может быть подтверждено фистулохолецистографией) является мерой, в определенной степени предотвращающей рецидив острого холецистита.

Несмотря на малоинвазивный характер лапароскопической холецистостомии, ее эффективность и ряд других преимуществ, в последние годы показания к применению эндоскопического способа мы резко ограничили. Основанием для этого послужила необходимость создания пневмопе-ритонеума, что усугубляет и без того тяжелое состояние больного.

Открытая холецистостомия выполняется под местным обезболиванием из лапаротомного доступа в правом подреберье. Формируют холецистостому путем подшивания дна желчного пузыря к париетальной брюшине или «на протяжении» с подведением отграничивающих тампонов, когда желчный пузырь гангренозно изменен, либо расположен внутрипечёночно (рис. 10.11). Одной из положительных сторон открытой холецистостомии является возможность добиться полной санации желчного пузыря с восстановлением проходимости пузырного протока, используя для этого современные хирургические и эндоскопические технологии, что очень важно в предупреждении рецидива острого холецистита. Этот метод дренирования желчного пузыря уступает другим в силу большей травматичности, связанной с необходимостью разреза брюшной стенки.

Выбор способа дренирования желчного пузыря при остром холецистите определяется многими обстоятельствами, но при прочих равных условиях предпочтение следует отдавать транскутанному способу дренирования под УЗИ-контролем, как наиболее щадящему, а в случае невозможности его применения следует прибегнуть к открытой холецистостомии.

Наружное дренирование желчного пузыря позволяет купировать воспалительный процесс и его клинические проявления у большинства (но не у всех!) больных острым деструктивным холециститом. В группе пациентов с высокой категорией тяжести физического состояния, у которых после стихания воспалительного процесса не наступило значительного улучшения

Рис . 10.11. Открытая холецистостомия.

В полости желчного пузыря установлен баллонный катетер; дно пузыря подшито к париетальной брюшине.

их статуса, холецистостомия является основным и окончательным методом лечения. При улучшении общего состояния и снижении риска радикальной операции, достигнутого путем наружного дренирования желчного пузыря, больные подлежат второму этапу хирургического лечения - радикальной операции холецистэктомии, которая проводится в более благоприятном периоде и с меньшей для них опасностью. Она может быть осуществлена из минилапаротомного доступа или с помощью видеолапароскопии. Применение этапного метода хирургического лечения у больных с высоким операционным риском позволяет значительно снизить летальность при остром холецистите.

Операции на внепеченочных желчных протоках

Хирургическая тактика, предусматривающая  проведение различных вмешательств на внепеченочных желчных протоках при остром холецистите, описана выше. Еще раз подчеркнем преимущества использования эндоскопической папиллосфинктеротомии и назобилиарного дренирования. Подобная операция предпочтительна. При отсутствии возможностей ее применения больным с осложненными формами острого холецистита показана срочная хирургическая операция. В этом случае требуется расширение объема оперативного вмешательства, включая вскрытие общего желчного протока.

Показания к холедохотомии: 1)механическая желтуха при поступлении и в момент операции; 2)гнойный холангит; 3)расширение внепеченочных желчных протоков; 4)камни желчных протоков, определяемые пальпаторно и на интраоперационных холангиограммах; 5)стриктура большого дуоденального сосочка.

Косвенные признаки поражения  внепеченочных желчных протоков позволяет выявить проводимое до операции УЗИ, но для объективной оценки их состояния и характера патологии необходимо выполнить интраоперационную холангиографию. По результатам интраоперационной холангиографии можно определить объем оперативного вмешательства.

Вскрытие общего желчного протока производят продольно в  супрадуоденальном его отделе, ближе к двенадцатиперстной кишке. При обнаружении камней в желчных протоках их удаляют, промывают протоки раствором новокаина, после чего необходимо произвести ревизию терминального отдела холедоха и БДС, где чаще всего камни «просматриваются». Для обнаружения ущемленных и флотирующих камней в ампуле БДС следует мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру и пальпировать cocoчек на зонде. Для исключения стеноза БДС проверяют его проходимость зондами диаметром 3-4 мм. При отсутствии стеноза зонд свободно проходит в просвет кишки и легко пальпируется через ее стенку.

Завершающим этапом холедохотомии может быть: 1) ушивание раны холедоха наглухо; 2) наружное дренирование желчных протоков; 3) создание желчно-кишечного соустья; 4) выполнение трансдуоденальной папиллосфинктеротомии. Выбор способа завершения холедохотомии зависит, главным образом, от характера патологии внепеченочных желчных протоков.

Ушивание раны общего желчного протока наглухо при остром холецистите мы считаем недопустимым, так как в условиях воспалительной инфильтрации и сопутствующей желчной гипертензии возможно прорезывание швов и просачивание желчи через швы протока. Кроме того, при глухом шве холедоха исключается возможность проведения в послеоперационном периоде контрольной фистулохолангиографии, которая позволяет выявить оставленные камни в протоках и стеноз БДС.

Наружное дренирование желчных протоков при остром холецистите должно проводиться после каждой холедохотомии, предпринятой с диагностической или лечебной целью при условии их свободной проходимости. Наружное дренирование желчных протоков производят следующими способами: по Холстеду - полиэтиленовым катетером, вводимым через культю пузырного протока; по Керу — Т-образным дренажом и по А.В.Вишневскому -дренажом-сифоном (рис. 10.12). К выбору дренажа холедоха подходят с учетом патологии в протоках и характера хирургического вмешательства.

Дренирование желчных  протоков по Холстеду показано в следующих  случаях: после диагностической  холедохотомии и инструментальной ревизии желчных протоков; после извлечения камней из протоков и трансдуоденального рассечения сосочка; при сопутствующем остром панкреатите, нарушающем отток желчи в кишечник.

Отведение желчи наружу по дренажу Холстеда позволяет устранить  желчную гипертензию и просачивание желчи через швы холедоха, а также возможность забрасывания желчи в панкреатический проток с развитием послеоперационного панкреатита.

Для дренирования общего желчного протока через культю пузырного  протока применяют полиэтиленовые катетеры с внутренним диаметром 3-4 мм и боковыми отверстиями на его  концевой части. Катетер фиксируют  путем перевязки культи пузырного  протока рассасывающей нитью. Рану общего желчного протока при дренаже  культи пузырного протока ушивают наглухо непрерывным швом рассасывающей нитью (№ 4-5) на атравматической игле. Дренаж удаляют на 5-7 день, когда нормализуются давление в желчных протоках и желчеотток в кишечник.

Рис . 10.12. Способы наружного дренирования внепеченочных желчных протоков:

Т -образным дренажом (по Керу) (А); Т-образным расщепленным дренажом (по Вишневскому) (Б); через культю пузырного протока (по Холстеду) (В).

При гнойном воспалении желчных  протоков и образовании в них  желчной «замазки» заканчивают  холедохотомию наружным дренированием протоков по способу Кера или А.В. Вишневского. Эти дренажи при гнойном холантите используют для отведения инфицированной желчи наружу и санации желчных протоков путем промывания их растворами антисептиков.

Дренирование по способу  А.В. Вишневского нередко осложняется  подтеканием желчи мимо дренажа и спонтанным его выпадением из протока, что приводит к развитию желчного перитонита или подпеченочного абсцесса. Надежным и эффективным является эластичный дренаж Кера, который достаточно просто установить в желчном протоке и легко фиксировать в нем путем ушивания холедохотомического отверстия до вертикальной бранши. Дренаж выводят наружу через рану брюшной стенки или через контрапертуру, дополнительно фиксируя его кожным швом. При выборе способа наружного дренирования желчных протоков предпочтение следует отдавать дренажу Кера, который долго может находиться в желчном протоке и редко дает абдоминальные осложнения.