Острый холецистит

Воспалительные явления  в желчных протоках при гнойном  холангите стихают к 10-12 суткам после  операции. Свидетельством этого является выделение по дренажу чистой и  прозрачной желчи, отсутствие роста  микрофлоры при посеве желчи, а также  нормальная проходимость терминального отдела общего желчного протока, подтвержденная послеоперационной фистулохолангиографией.

Билиодегистивные анастомозы. Операции внутреннего дренирования желчных протоков в виде трансдуоденальной папиллосфинктеротомии (ТД ПСТ) или супрадуоденальной холедоходуоденостомии (СД ХДС) при остром холецистите должны применяться по строгим показаниям: при стриктуре и ущемлении камня БДС, а также при множественном литиазе и протяженной стриктуре дистального отдела холедоха. При выборе способа внутреннего дренирования желчных протоков необходимо учитывать степень выраженности воспалительного процесса в брюшной полости и воспалительной инфильтрации гепатодуоденальной связки, состояние стенки гепатикохоледоха и двенадцатиперстной кишки.

Оптимальным вариантом  восстановления нормального оттока желчи в кишечник при стенозе  и ущемленном камне БДС является трансдуоденальная папиллосфинктеротомия. С помощью прямого вмешательства на сосочке представляется возможным устранить причину желчного стаза и сохранить при этом физиологический путь желчеоттока. Выполнение этой операции при остром холецистите технически не затруднено при отсутствии выраженной воспалительной инфильтрации гепатодуоденальной связки и в области двенадцатиперстной кишки.

Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия требует тщательного выполнения всех этапов операции: 1)хорошей мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру; 2)поперечной дуоденотомии длиной 1,5-2,0 см над проекцией сосочка; 3)нетравматичного проведения оливообраз-ного зонда в дуоденальный сосочек; 4)выполнения разреза сосочка в направлении «11 часов по циферблату» длиной, адекватной протяженности стриктуры и достаточной для извлечения ущемленного камня; 5)сшивания краев рассеченного общего желчного протока со слизистой кишки; 6)завершения вмешательства наружным дренированием протоков по Холстеду, а при наличии гнойного холангита - по Керу.

Операция трансдуоденальной папиллосфинктеротомии может осложниться в послеоперационном периоде развитием острого панкреатита и расхождением швов двенадцатиперстной кишки. Профилактическими мероприятиями этих осложнений являются: блокада поджелудочной железы путем введения в корень брыжейки поперечноободочной кишки 0,25 % раствора новокаина в количестве 100-120 мл; декомпрессия желудка и двенадцатиперстной кишки назогастральным зондом в течение 2-3 суток после операции; подкожное введение октреотида ацетата или сандостатина трехкратно в сутки по 100 мг не менее 3 суток; восстановление моторики желудочно-кишечного тракта назначением церукала и убретида, а также токов Бернара на область живота.

Наложение холедоходуоденоанастомоза целесообразно при протяженной структуре дистального отдела холедоха (более 2 см) и множественном литиазе вне- и внутрипеченочных желчных протоков, когда существует опасность оставления камней в протоках. При этой операции формируется широкое желчно-кишечное соустье, обеспечивающее свободный отток желчи и отхождение в кишечник «забытых» камней. Следует помнить, что после создания холедоходуоденоанастомоза неизбежно возникает рефлюкс дуоденального содержимого в желчные протоки, что может привести к рецидивирующему восходящему холангиту и билиарному циррозу печени. Эта опасность особенно велика при стенозировании анастомоза в отдаленном послеоперационном периоде.

Для формирования холедоходуоденоанастомоза наибольшее распространение получили способы Юраша, Флеркена и Финстерера. Принципиальное отличие их состоит в выборе направления разреза общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки. Мы отдаем предпочтение методу Юраша, при котором общий желчный проток вскрывают продольно, а двенадцатиперстную кишку поперечно. Ширина анастомоза должна быть не менее 2 см, так как в послеоперационном периоде происходит рубцовое его сужение на 1/2 его первоначальной величины. Формирование анастомоза рационально производить двухрядным узловым швом, используя для этого рассасывающие нити (викрил, даксон, полисорб, максон и др.) на атравматической игле.

Операции на желчном  пузыре и желчных протоках, производимые при остром холецистите и его  осложнениях, должны заканчиваться  дренированием брюшной полости. Это связано с тем, что после удаления желчного пузыря и вмешательства на желчных протоках может возникнуть кровотечение из ложа пузыря и культи пузырной артерии, просачивание желчи из дополнительных протоков желчного пузыря и через швы холедохотомической раны. В ряде случаев возможно истечение желчи из культи пузырного протока вследствие преждевременного отторжения лигатуры. Для ранней диагностики этих осложнений в послеоперационном периоде и предупреждения развития перитонита или подпеченочного абсцесса любую операцию необходимо заканчивать дренированием брюшной полости по Спасокукоцкому.

Силиконовый дренаж диаметром 6-8 мм и боковыми отверстиями на конце  устанавливают в подпечоночном пространстве у входа в сальниковую сумку и выводят его наружу через контрапертуру. При отсутствии отделяемого по дренажу его удаляют на 3 день. В случаях вмешательства

на желчных протоках с  завершением холедохотомии наружным или внутренним дренированием дренаж Спасокукоцкого удаляют на 7-8 день после операции.

Показания к тампонаде  брюшной полости при остром холецистите  возникают исключительно редко. Тампоны следует вводить при околопузырном абсцессе и невозможности остановить кровотечение из печени в области ложа пузыря. При абсцессе тампон подтягивают на 4-5 и удаляют на 9 день. В случае кровотечения тампон в ложе пузыря устанавливают с гемостатической целью, его удаляют на 4-5 день после операции.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде  необходимо продолжать интенсивную  терапию, направленную на коррекцию  нарушенных метаболических процессов и профилактику послеоперационных осложнений.

Основу лечебных мероприятий  послеоперационного периода составляет инфузионная терапия, компонентами которой являются коллоидные и кристаллоидные растворы, хлорид калия, а также аминокислоты и витамины. Инфузионная терапия в объеме 2,0-2,5 л жидкости в сутки должна проводиться в течение 3-4 дней. Начатая на операционном столе терапия антимикробными препаратами должна быть продолжена после операции в течение 5-7 дней. Она проводится с целью профилактики гнойно-септических осложнений в операционной ране и брюшной полости. После операции необходим контроль отделяемого по дренажу Спасокукоцкого и строгий учет объема отделяемой желчи по дренажу холедоха.

Важным является своевременное  проведение ультразвукового исследования при подозрении на формирующийся абсцесс или жидкостное образование в подпечёночном пространстве. При значительном скоплении жидкости проводится чрескожная пункция и эвакуация содержимого под УЗИ-контролем.

У лиц пожилого и старческого  возраста принимают меры по профилактике венозных тромбозов и тромбоэмболических осложнений, которые нередко являются причинами смертельных исходов. С этой целью важно с первых суток после операции активизировать больного, проводить лечебную гимнастику, бинтовать нижние конечности эластическими бинтами. По показаниям (см. главу III) назначают профилактические дозы антикоагулянтов. Предпочтение следует отдавать низкомолекулярным гепаринам (клексан, фраксипарин, фрагмин и др.). Проведение в

пред- и послеоперационном периодах рациональной и адекватной терапии, направленной на коррекцию метаболических расстройств и антибиотикопрофилактики гнойно-септических осложнений играет важную роль в благоприятных исходах операций при остром холецистите и его осложнениях.