Открытые механические повреждения. Раны

Под раной понимают механическое повреждение кожных покровов или  слизистых оболочек с возможным  нарушением целостности глубжележащих  тканей. 
       Ранение - механическое воздействие на ткани и органы, влекущее за собой нарушение их целостности с образованием раны. 
        Раны являются самыми распространенными механическими повреждениями. В мирное время бытовые раны составляют 96% от всех ран. Из них на колото-резаные раны приходится 90%, и на огнестрельные - 3%. 70% всех ран получают пострадавшие, находящиеся в состоянии алкогольного опьянения.

Классификация ран

Характеристика  ран

Раны, нанесенные острым предметом 
        Колотые раны наносят острым предметом (штыком, шилом, иглой и т.п.). Особенностью этих ран являются незначительное поврежде-ние кожных покровов, но нередко очень боль-шая глубина. При таких ранениях имеется опасность повреждения сосудов, нервов, полых и паренхиматозных органов. Колотые раны очень опасны отсутствием симптомов повреждения глубоколежащих тканей. Внеш-ний вид колотой раны может быть ложно благополучным, сильного кровотечения почти не бывает, что может послужить причиной диагностической ошибки. Например, при колотой ране живота могут быть повреждены кишки, но из раны не будет выделяться кишечное содержимое. 
       Если колотая рана проходит через боль-шой мышечный массив, в глубине нередко повреждается артерия, но в связи с сокраще-нием мышц и смещением раневого канала наружное кровотечение может отсутствовать, хотя и образуется обширная внутритканевая гематома. При колотых ранах требуется, помимо осмотра, тщательное дополнительное исследование раненого.  
       На фото справа: колотые раны голени и ножевое ранение поясничной области.

 Резаные раны наносят острым режущим предметом (ножом, бритвой, стеклом и т.п.). Они характеризуются небольшим количеством разрушенных клеток и значительным кровотечением. Зияние раны позволяет произвести осмотр повреждения и тщательную ревизию раны, при этом создаются хорошие условия для оттока раневого отделяемого. При резаной ране условия для заживления наиболее благоприятные.  
На фото справа: глубокая резаная рана голени, на дне которой видны поврежденные мышцы.

 Рубленные раны наносят тяжелым острым режущим предметом (топором, саблей). Характерны глубокие повреждения с осаднением краев, кровоизлияниями. Часто сопровождаются переломами подлежащей кости. 
        На фото справа: рубленая рана пред-плечья.

Раны, нанесенные тупым  предметом        

 Ушибленные и рваные раны являются следствием воздействия тупого предмета (камня, палки) или падения с высоты. Они отличаются множеством размятых, размозженных, пропитанных кровью тканей, тромбозом сосудов в ране. В ушибленных ранах чаще всего создаются условия для нагноения. 
        На фото справа: сложная рваная рана с повреждением костей голени.

 Укушенные раны (собакой, кошкой, человеком) характеризуются обширными и глубокими повреждениями тканей, бактериальным заражением, которое приводит к тяжелым гнойным осложнениям, развитию анаэробной инфекции, к столбняку и бешенству. 
        Отравленные раны  -  раны, в которые попадает яд змей, скорпиона, ядовитых пауков и т.д. 
        На фото справа: укушенная рана волосистой части головы.

 Огнестрельные раны (пулевые, осколоч-ные, минно-взрывные) сопровождаются наиболь-шими анатомическими разрушениями. Такие ра-ны могут быть слепыми, сквозными и касательны-ми. При сквозных огнестрельных ранах имеются входное и выходное отверстия, которые надо различать, что важно для судебно-медицинской экспертизы (входное отверстие всегда меньше выходного). В огнестрельной ране различают зону раневого канала; зону травматического некроза, возникающую вследствие температур-ного и механического фактора повреждения, и зону молекулярного сотрясения.  
      На фото справа: огнестрельные раны плеча и предплечья (минно-взрывная рана).  
      На фото внизу: пулевое ранение из пневмати-ческого пистолета.

 Непроникающие раны характеризуются отсутствием повреждения париетальных серозных оболочек: брюшины, плевры и т.д. 
        Проникающие раны сопровождаются повреждением париетальных серозных оболочек. Часто сочетаются с повреждением внутренних органов: паренхиматозных (печень, легкое), полых (желудок, кишка, сердце). 
       К поверхностным ранам относятся раны, раневой канал которых проходит через кожу и подкожно-жировую клетчатку и не сопровождается повреждением поверхностной фасции. При глубоких ранах раневой канал проходит через поверхностную фасцию и глубжележащие ткани.

 Асептическими считаются раны, нанесенные при чистых операциях в заведомо стерильных условиях (в операционной). Все раны другого происхождения являются бактериально загрязненными, в которых еще не возникло воспаление, т. е. с момента повреждения прошло менее 8 ч. 
 
       К инфицированным относят раны, в которых появляются признаки воспаления: боль, покраснение, припухлость, местное повышение температуры, нарушение функции. 
      Гнойной рану называют тогда, когда в ней развивается гнойное воспаление, т.е. экссудат содержит большое количество белка и нейтрофилов, в том числе погибших, которые называют гнойными тельцами.

• боль, различная по интенсивности и по характеру в зависимости от локализации раны на теле, обширности поражения тканей;
• зияние раны – расхождение ее краев, что зависит от пересечения эластических волокон кожи, структуры поврежденных тканей и глубины раны; например, полное рассечение мышц ведет к большому расхождению краев раны. Наибольшая степень зияния у глубоких ран на лице. Мимические мышцы прикрепляются к коже. Пересечение их приводит к увеличению раневого отверстия. Наименьшая степень зияния у поверхностных ран, расположеных по ходу эластических волокон кожи;
• кровотечение сопровождает любую рану. Степень выраженности кровотечения зависит от количества и калибра поврежденных при ранении сосудов;
• воспалительная реакция в тканях обусловлена попаданием микробов в рану из окружающей среды, с ранящего предмета, с одежды, с кожи пострадавшего. Чем больше повреждены ткани в момент травмы, тем более благоприятны условия для жизнедеятельности микроорганизмов. Клинические признаки воспаления – отек, гиперемия, местное повышение температуры кожи;
• нарушение функции поврежденной части тела.

 При описании любой  раны необходимо обозначить все  признаки, которые характеризуют  данный патологический процесс: 

а) локализация раны;

б) характер ранящего предмета;

в) размеры раны по длине, ширине, глубине;

г) вид краев раны;

д) качество отделяемого  из раны.

Клиническая картина при  ранении мягких тканей зависит от характера ранящего предмета, степени  инфицированности тканей в момент ранения, места расположения раны на теле человека, глубины раневого канала и времени, прошедшего с момента ранения.  
       Локализация раны имеет большое практическое значение. Если рана находится в области расположения полости, возможны проникновение раневого канала в полость и повреждение ее органов. Об этом следует думать в тех случаях, когда рана располагается в мягких тканях грудной клетки или брюшной стенки. 
        Ответная реакция организма на ранение зависит от осложнения ран (шок, острая кровопотеря, интоксикация).

Основные признаки шока и кровопотери:

• бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек;
• снижение тургора кожи и сухость слизистых оболочек;
• тахикардия;
• снижение АД;
• учащенное дыхание.

Основные признаки интоксикации:

• изменение сознания (возбуждение, заторможенность);
• слабость, недомогание;
• повышение температуры тела;
• озноб;
• головная боль;
• сухость во рту;
• тошнота, рвота;
• тахикардия;
• учащенное дыхание.

Заживление вторичным  натяжением происходит в том случае, если рана зияет или нагнаивается. 
 
Заживление под струпом. Струп - это биологическая пленка, образовавшаяся из подсохшей тканевой жидкости, крови, лимфы. Он образуется на поверхностных ранах (ссадинах, потертостях) в виде корочки, удалять которую не следует. Под струпом происходит эпителизация раны, полное ее заживление наступает через 4–5 дней.

Фазы течения раневого процесса       

Заживление раны - сложный  биологический процесс, в котором  условно выделяют 3 фазы. 
 
       Фаза гидратации длится от момента ранения до нескольких суток (1-2 дня и более). Продолжительность этой фазы зависит от характера раны, степени ее загрязненности, инфицированности и от индивидуальных способностей каждого организма к заживлению. 
       Фаза гидратации характеризуется появлением признаков воспаления, отеком, гиперемией и появлением в ране экссудата. Раневое отделяемое (экссудат или транссудат) в первые часы представляет собой смесь тканевой жидкости и плазмы крови. Экссудат выглядит как прозрачная серозная жидкость. По мере развития инфекции экссудат становится мутным и превращается в гной, вызывая гнойное воспаление в ране.  
       Фаза дегидратации - очищение раны, при этом происходят отторжение некротизированных тканей, лизис сгустков и образование грануляционной ткани. Воспалительный процесс затихает, количество раневого отделяемого становится меньше, и в ране развивается ткань, замещающая дефект, - грануляционная ткань. Она заполняет собой всю полость раны. Грануляционная ткань представляет собой клетки молодой соединительной ткани, которая имеет вид отдельных сочных красных узелков или гранул. 
       Фаза регенерации - это фаза эпителизации или образования рубца. Заживление может происходить двумя путями: путем эпителизации с образованием тонкого нежного рубчика соединительной ткани на поверхности раны на уровни кожи и путем замещения грануляций грубой фиброзной тканью с появлением рубцов, идущих из глубины раны; в таком случае рубец восполняет собой весь дефект тканей.

Первая помощь при  ранениях и принципы лечения