Открытые механические повреждения. Раны

Автор работы: Пользователь скрыл имя, 22 Ноября 2012 в 20:23, аттестационная работа

Описание

Составные элементы раны. Характеристика и классификация ран. Клинические признаки ран. Виды заживления ран. Фазы течения раневого процесса. Первая помощь при ранениях и принципы лечения.

Скачать (499.17 Кб) Сколько стоит заказать работу?
Работа состоит из  1 файл

Открытые механические повреждения.docx

— 744.82 Кб (Скачать документ)

Первая помощь при ранении. Все бытовые раны принято считать заведомо инфицированными. В основе оказания первой помощи при ранениях лежат следующие принципы:

  • временная остановка кровотечения;
  • предупреждение дальнейшего инфицирования;
  • иммобилизация.
       

Временная остановка кровотечения осуществляется наложением давящей повязки, жгута или применением других приемов в зависимости от вида кровотечения.  
       Профилактика дальнейшего инфицирования при оказании первой помощи сводится к смазыванию краев раны 5% спиртовым раствором йода перед наложением повязки.  
       Перед наложением повязки на рану при оказании первой помощи часто приходится освобождать данный участок тела от одежды и обуви. Делать это следует осторожно, без дополнительной травматизации (иногда лучше разрезать одежду по шву). Для наложения повязки целесообразно использовать индивидуальный перевязочный пакет (ИПП), содержащий стерильный бинт и стерильные салфетки.  
       Оказание первой медицинской помощи (ПМП) начинают с оценки ситуации и состояния пострадавшего. Первый вопрос, который задают пострадавшему: что случилось? При очень тяжелом или бессознательном состоянии пациента ситуацию выясняют у родственников или свидетелей происшествия. Вызывают "скорую помощь". При разговоре необходимо экономить время, поэтому расспрос ведут с одновременной визуальной оценкой состояния пациента и тщательным осмотром раны. Рана не всегда видна - она может быть под одеждой или на той анатомической области тела, на которой пациент лежит, на задней поверхности туловища, на боку.  
       Оценку общего состояния производят быстро по основным параметрам: дыхание, пульс на сонной артерии и сознание.  
       Разрешение на оказание помощи не требуется в случае прямой угрозы жизни, при бессознательном состоянии пострадавшего и в случае, если пациент несовершеннолетний и без родителей.  
       В первую очередь необходимо определить источник и характер кровотечения - артериальное, венозное или капиллярное - и после этого решить вопрос о способе или приеме остановки кровотечения.  
       При самостоятельной работе медицинская сестра в зависимости от вида кровотечения применяет пальцевое прижатие, жгут, давящую повязку или любой другой способ остановки кровотечения.  
       Для предупреждения дальнейшего инфицирования кожу вокруг раны обрабатывают любым кожным антисептиком (йод, спирт, бриллиантовый зеленый) и на рану накладывают стерильную салфетку. 
       Запомните: никогда не извлекайте из раны инородные тела - осколки, ножи и т.п. Все манипуляции в ране на этапе ПМП противопоказаны.  
       Боль снимают применением холода, назначением анальгина, баралгина.  
       Запомните! Анальгетики не применяют при ранении в живот; димедрол не применяют при тяжелой черепно-мозговой травме. При ранениях конечности боль будет значительно меньше, если создать функциональный покой, используя транспортные шины, валики.  
        В зависимости от локализации раны и характера сопутствующих повреждений определяют способ транспортировки: сидя, лежа на боку, на спине, на животе. Если ранение сопровождалось большой кровопотерей, необходимо убрать подушку из-под головы и поднять ножной конец носилок.  
       При задержке с отправкой пострадавшего в стационар рекомендуется его укрыть, напоить горячим сладким чаем.  
       Запомните! При ранении в живот поить больного не следует.

Алгоритм первой медицинской помощи при ранениях

  1. Оценить ситуацию и состояние пострадавшего, вызвать "скорую помощь".
  2. Остановить кровотечение.
  3. Наложить асептическую повязку для предупреждения дальнейшего инфицирования раны.
  4. Обезболить.
  5. Провести транспортную иммобилизацию.
  6. Транспортировать на носилках.

 При оказании помощи  в медпункте пострадавшему проводят  первичный туалет раны.        

Алгоритм первичного туалета раны.

  1. Освободить рану от одежды.
  2. Очистить кожу вокруг раны кожным антисептиком, направляя движение тупфера от раны.
  3. Удалить свободно лежащие инородные тела и мертвые ткани.
  4. Не трогать фиксированные в ране инородные тела.
  5. Промыть рану 3% раствором перекиси водорода.
  6. Высушить стерильными салфетками.
  7. Ввести в рану гемостатическую губку или фибринную пленку (по показаниям).
  8. Туго затампонировать (при венозном и капиллярном кровотечении).
  9. Наложить асептическую давящую повязку. 
     
    Если первичный туалет раны проводится не в условиях медпункта или стационара:
  10. Иммобилизировать поврежденный сегмент конечности.
  11. Организовать транспортировку пострадавшего в травмпункт или в стационар (в зависимости от степени тяжести кровопотери и обширности раны).

Принцип лечения  бактериально загрязненных ран       

Первичная хирургическая обработка раны (ПХО) – это хирургическая операция, выполняемая пострадавшему пациенту с соблюдением асептических условий под местным или общим обезболиванием. Первичная хирургическая обработка раны считается ранней в том случае, если она произведена в течение 8-12 ч с момента травмы. Хирургическая обработка в более поздние сроки будет считаться отсроченной.  
       Основная цель ПХО заключается в превращении раны в резаную асептическую. 
       Процедуру ПХО, как и первичного туалета раны, выполняет врач, однако медсестра должна знать алгоритм действий врача и быть готовой к выполнению отдельных ее этапов. 
       Медсестра должна подготовить минимальный набор инструментов для ПХО.


Алгоритм  операции ПХО раны

  1. Обработать операционное поле одним из кожных антисептиков.
  2. Отграничить место предполагаемого разреза стерильным операционным бельем.
  3. Провести местную инфильтрационную анестезию.
  4. Рассечь кожу окаймляющим разрезом в области раны брюшистым скальпелем и последний отложить.
  5. Иссечь послойно стенки и дно раны вторым скальпелем.
  6. Удалить нежизнеспособные ткани и инородные тела.
  7. Остановить кровотечение кровоостанавливающими зажимами с последующим лигированием или прошиванием, диатермокоагуляцией.
  8. Промыть рану антисептиком и по показаниям дренировать ее.
  9. Зашить послойно рану (восстановить анатомические соотношения).
  10. Обработать кожу вокруг раны раствором кожного антисептика перед наложением кожных швов.
  11. Наложить узловые кожные швы (лавсаном, шелком, металлическими скобками).
  12. Наложить повязку с 70% этиловым спиртом.

 


 Во всех случаях,  исключая небольшие порезы и  царапины, проводят экстренную профилактику столбняка. Для этого используют АС и ПСС. Вводят ПСС строго по схеме, утвержденной инструкцией МЗ в 1989 г. 
       При глубоких ранах из-за опасности развития инфекции и развития вторичного кровотечения, в том числе и при позднем обращении пострадавшего за медицинской помощью, на обработанную рану не накладывают глухие швы сразу, а делают это спустя 2-3 дня после наблюдения за состоянием раненого. Такие швы называют первично-отсроченными. Так же называют швы, которые накладывают, но не завязывают, они также называются провизорными швами.

Не накладывают  швы:

  • на укушенные раны;
  • на огнестрельные раны;
  • на небольшие колотые раны.
       

При ранениях лица и кистей рук иссечение тканей не производят, либо (в редких случаях) оно бывает минимальным, щадящим, бережным.

Клинические признаки инфицированной и гнойной paны       

При инфицировании и последующем  нагноении раны через 2-3 сут усиливается  боль в ране, ее края становятся более  отечными и гиперемированными, повышается местная температура кожи, ухудшается функция поврежденной части тела. В подкожной жировой клетчатке  определяется плотный болезненный  инфильтрат, в самой ране содержится гнойный экссудат. Отмечают местный  лимфангит; регионарные лимфоузлы  увеличиваются, становятся плотными и  болезненными. Появляются и нарастают  общие симптомы воспаления, слабость, потеря аппетита, головная боль и др. В крови отмечают лейкоцитоз, сдвиг  лейкоцитарной формулы влево, нарастание СОЭ.

Принцип лечения  инфицированной и гнойной paны       

Основным принципом лечения  гнойных и инфицированных ран  является вторичная хирургическая обработка раны, которую проводят с использованием современной физической антисептики (ультразвуковая кавитация, плазменный скальпель, пульсирующая струя) с последующим лечением раны повязочным методом либо применением аспирационно-промывных систем, или бесповязочным методом с использованием автономных терапевтических установок (АТУ) и камер с абактериальной средой. 
        Повязочный метод предусматривает применение тампонов и турунд, пропитанных раневыми антисептиками или стимуляторами заживления ран, в зависимости от фазы раневого процесса. 
        В первой фазе применяют повязки с растворами раневых антисептиков, гидрофильные мази (левомеколь), протеолитические ферменты, сорбенты, УВЧ, УФО. Перевязки проводят ежедневно.  
       Во второй и третьей фазах раневого процесса применяют наложение вторичных швов, кожную пластику или повязки со стимуляторами заживления ран: мазь солкосерил, метилурациловую мазь, масло шиповника, масло облепихи. Перевязки проводят один раз в 2–3 дня. Это уменьшает травматизацию грануляций и способствует формированию рубца.  
       Дренирование. В первой фазе раневого прцесса, когда происходит активное разрушение тканей и в ране скапливается большое количество токсичных веществ, необходимо создать условия для хорошего оттока раневого экссудата и гноя. Методы дренирования могут быть разными: тампонада, введение полосок перчаточной резины, трубчатых дренажей. Применяют повязки с гипертоническими растворами. Чаще всего используется 10% раствор натрия хлорида, 25% раствор сульфата магния. В рану вводят антибиотики или орошают ее растворами антибиотиков. Лечение должно быть очень активным, перевязки в первой фазе выполняют ежедневно. Для расплавления гнойно-некротических налетов и пленок применяют протеолитические ферменты - трипсин и химотрипсин. Хороший результат дает применение мази ируксол.  
       Тампоны и турунды – многослойные марлевые полоски, которые вводят в рану рыхло. Дренирование с помощью тампона или турунды основано на гигроскопических свойствах марли: она прекрасно впитывает гнойный экссудат, но следует иметь в виду, что полностью пропитанный гноем тампон через несколько часов из дренажа превращается в пробку, поэтому тампоны необходимо своевременно менять. Удаление тампона и постановка нового - болезненный этап перевязки. Резиновые полоски, которые оставляют в ране, не являются собственно дренажами, их оставляют в ране для того, чтобы предотвратить слипание краев раны и чтобы отделяемое из раны могло свободно впитываться в марлевую повязку. 
 
       Применение аспирационно-промывных систем осуществляется в том случае, если во время вторичной хирургической обработки раны хирургу не удается иссечь все нежизнеспособные ткани и экссудат продолжает образовываться в ране и после её первичной хирургической обработки.

Основное требование к  дренажным труб-кам состоит в  том, чтобы они были инертными  по отношению к тканям, т.е. не вызывали раздражения. Таким требованиям  отвечают трубки из силикона или ПВХ-пластмасс. Выпускаются трубки различного диаметра и конфигурации: изогнутые, Т-образные, У-образные, однопросветные и двухпросветные.  
       На конце трубки, которую вводят в рану, формируют дополнительные боковые отверстия, а другой ее конец, удлиненный через переход-ник, опускают в емкость для сбора отделя-емого; емкость должна быть опущена ниже уровня раны. Когда раневой экссудат выделя-ется самотеком, дренирование называется пассивным. Чтобы трубка не выпала из раны, ее фиксируют к коже одним-двумя швами. Если на конце трубки монтируют устройство для аспирации отделяемого, такой вид дренирова-ния называется активным. Отсасывание раневого экссудата осуществляют с помощью небольшого электрического или водоструйного отсоса, обеспечивающего разряжение 10-40 мм рт.ст. Простейший вакуумный аспиратор представляет собой гармошку, которая мед-ленно расправляется, создавая разряжение. При установке в ране двух трубок по одной из них постоянно вводят антисептические раство-ры. Раствор вымывает раневой экссудат и оттекает по второй трубке. Такой вид дрениро-вания называется проточным. Палатная медсестра, осуществляя уход за пациентом, должна следить за дренажем, в первую оче-редь за тем, чтобы сохранялась герметичность всей системы и дренаж не выпал из раны при перемещениях больного в постели, при пере-кладывании пациента с каталки на кровать.         Необходимо визуально контролировать качество и количество отделяемого по дренажу. Дренаж может не функционировать из-за перегибов трубки, а также если в просвете трубки окажется сгусток крови или гноя. Внезапное окрашивание отделяемого в ярко-красный цвет говорит о вторичном кровоте-чении из раны. Медсестра должна немедленно вызвать врача.

 
 
       Дренажные системы - одноразовые и  подлежат утилизации так же, как  системы для капельного переливания. Медсестра должна знать, что содержимое из "гармошек" нельзя сливать в  общий канализационный сток, тем  более в раковину в палате, а  заменяя "гармошку", нельзя приподнимать трубку выше раны и даже до уровня постели  больного.


 

       

 На процесс заживления  ран, помимо своевременной и  качественной первичной хирургической  обработки влияют общее состояние  больного, возраст, наличие сопутствующих  заболеваний. Долго гноятся и  плохо заживают раны у больных  сахарным диабетом. При сопутствующем  ранении нервных стволов раны  также заживают очень медленно  и вяло, часто трансформируются  в незаживающие язвы.  
       Успешное лечение ран во многом зависит от ухода, гигиенического содержания постели и одежды больного, своевременной смены повязки в случае ее пропитывания кровью и гноем. Необходимо исключить попадание на повязку мочи, кала, воды из грелки.  
       Высококалорийное полноценное питание так же важно для скорейшего выздоровления раненых, как и хороший уход.


Сестринская помощь пациенту перед ПХО раны

  1. Поставить зонд в желудок для эвакуации содержимого (как правило, эту процедуру выполняет врач).
  2. Побрить операционное поле, направляя бритву от раны.
  3. Забинтовать ноги эластичными бинтами (после очень тяжелых операций).
  4. Провести премедикацию по назначению врача.
  5. Транспортировать пациента в операционную на каталке в обнаженном виде, накрыв чистой простыней.

Сестринская помощь пациенту после ПХО раны конечности без повреждения кости         

После транспортировки  из операционной в палату:

  • оценить состояние пациента и его сознание;
  • переложить пациента в подогретую постель в горизонтальное положение без подушки, повернув голову на бок, если операция проводилась под наркозом;
  • придать конечности возвышенное положение при помощи подушек для руки и шины Белера для ноги;
  • положить пузырь со льдом на область операции;
  • проконтролировать состояние повязки и дренажа, количество и качество отделяемого;
  • удлинить дренажные трубки и присоединить их к дренажному мешку при их наличии;
  • измерить и регулярно контролировать параметры гемодинамики и дыхание;
  • выполнить назначения врача;
  • заполнить журнал движения больных и порционный лист.
        

Через 2 часа после  операции:

  • положить пациенту подушку под голову;
  • попросить пациента глубоко подышать, покашлять;
  • дать пить глотками;
  • осмотреть повязку и дренажи, подсчитать количество отделяемого;
  • помочь пациенту принять удобное положение;
  • проконтролировать параметры гемодинамики;
  • выполнить назначения врача.
        

Пункты 2 - 7 повторять каждые 2 часа.         

Через 5 - 6 часов  после операции:

  • попросить пациента помочиться и при небходимости помочь ему. В дальнейшем режим двигательной активности зависит от объема операции и согласовывается с врачом. Режим кормления зависит от соматического состояния пациента. Если нет сопутствующих заболеваний, назначают диету №15.

Правила ухода за дренажными трубками

  1. Уход осуществляется с соблюдением правил асептики.
  2. Центральный конец дренажной трубки промывает врач или медсестра в присутствии врача.
  3. Перед введением лекарственного вещества в дренажную трубку оба ее конца пережимают, место введения обрабатывают 70% спиртом, вводят лекарственные вещества в большом разведении шприцем с иглой, после введения дренажную трубку оставляют пережатой на 2 часа. 
          На фото справа: пассивное дрениро-вание (руки пациента привязывают к кровати, если пациент без сознания или в нервном возбуждении).


  1. При использовании аспирационно-промывной системы медицинская сестра должна следить за количеством раствора антисептика, введенного в дренаж, количеством и качеством отделяемого по дренажу. Объем выделенной жидкости должен быть больше или равен введенной.
  2. Обработку кожи вокруг дренажа кожным антисептиком со сменой повязки проводят ежедневно.
  3. Ежедневно емкости для сбора отделяемого и периферические отделы дренажа заменяют стерильными, а использованные подвергают дезинфекции.
  4. Во время дезинфекции просвет трубки заполняют дезинфектантом при помощи специально выделенного шприца.
     

Запомните! Если в  отделяемом из раны появится алая кровь, необходимо срочно вызвать врача!

Осложнения и  ошибки при уходе за дренажными трубками

  1. Инфицирование дренируемой раны (полости) связано с выходом периферического конца дренажной трубки из дезинфектанта, нарушением герметизма в области наращивания дренажной трубки.Для предупреждения этого осложнения наращиваемая часть должна быть шире центральной, надета на глубину 3–4 см и привязана шелковой лигатурой.
  2. Обтурация (закупорка) дренажной трубки кусочком фибрина, сгустком крови или гноя. При обтурации периферического участка дренажной трубки медицинская сестра самостоятельно проводит ее замену. При обтурации центрального участка дренажа необходимо срочно вызвать врача, а до его прихода прекратить введение раствора антисептика.
  3. Нагноение раны вокруг дренажной трубки. Профилактика этого осложнения - ежедневная смена повязок и обработка кожи вокруг раны кожным антисептиком.




Информация о работе Открытые механические повреждения. Раны