Паховая грыжа у детей

 

КАЗАХСКИЙ Национальный Медицинский Университет имени С.Д. Асфендиярова 
 
 
 
 
 

РЕФЕРАТ:

ПАХОВАЯ ГРЫЖА У ДЕТЕЙ 
 

     Выполнил:

     Баймурзин Р.М.

     Руководитель:

Кмн, доц. Кафедры детской хирургии

     УМЕШОВ  С.У. 
 

г. АЛМАТЫ

2010 г.

ПЛАН

1. Эпидемиология
2. Эмбриология и патогенез
3. Хирургическая анатомия пахово-подвздошной области
4. Клиническая картина
5. Лечение
6. Лапароскопические методы лечения
7. Список использованной литературы

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

  ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

  Паховые грыжи наблюдаются у детей  наиболее часто. Среди грыж различной  локализации паховые грыжи составляют 80-90%. У мальчиков они встречаются в 9-10 раз чаще, чем у девочек (Н. В. Шварц, С. Д. Терновский), правосторонние грыжи составляют 60%, левосторонние — 28%, двусторонние — 15% (С. Я. Долецкий, 1952). Происхождение и развитие паховой грыжи связано с процессом опускания яичка. 

  ЭМБРИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

        До рождения яички располагаются под почками. В ходе внутриутробного развития яички опускаются выходят из живота через внутреннее паховое кольцо, за полостью брюшины. Яички выходят из брюшной полости через внутреннее паховое кольцо и проходят через паховый канал, а затем опускаются в мошонку. Нарушение этого процесса обозначается термином крипторхизм. При опущении яичек карман брюшина, носящий название processus vaginalis, спускается кпереди.

          После того, как яички опустились в мошонку, processus vaginalis атрофируется (исчезает). Если processus vaginalis не атрофируется и остается открытым в брюшную полость, остаточная часть processus vaginalis может участвовать в формировании грыжевого мешка при косых паховых грыжах. Открытый processus vaginalis имеется у 80% детей при рождении, и еще чаще обнаруживается у недоношенных новорожденных. В большинстве случаев к двум годам жизни происходит закрытие processus vaginalis. Когда петля кишки проникает в processus vaginalis, внутреннее паховое кольцо растягивается и processus vaginalis не атрофируется.

           Если processus vaginalis закрыт со стороны внутреннего пахового кольца, но открыт снаружи от него, может сформироваться гидроцеле (полость, заполненная жидкостью). В связи с этим косые паховые грыжи всегда являются врожденным дефектом, обусловленным нарушением атрофии processus vaginalis. Протрузия органов в грыжевой мешок может отмечаться с момента рождения или возникнуть позже. Грыжи, возникающие много позже, являются результатом проникновения петель кишечника в потенциальный грыжевой мешок, который существовал еще до рождения.   Прямые паховые грыжи являются результатом наличия слабых мышц в дне пахового канала. 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПАХОВО-ПОДВЗДОШНОЙ ОБЛАСТИ

         Подвздошно-паховая область ограничена снизу паховой связкой, медиально краем прямой мышцы живота и сверху - линией, проведённой через передние верхние подвздошные области. В нижней части подвздошно-паховой области в апоневрозе наружной косой мышцы живота находится наружное кольцо пахового канала.

Lig. Pouparti - паховая  связка.

Lig. Cooperi (lig. pubicum) - волокна на гребне лобковой  кости.

Lig. Gimbernati (lig. lacunare) - пучок волокон из поверхностной части пупартовой связки к гребню лобковой кости, как бы её продолжение в медиальном направлении.

Lig. Collesi (lig. reflexum, завороченная связка) - пучок волокон  из глубокой части пупартовой  связки, который вплетается в  белую линию живота.

Lig. Henle - утолщение поперечной фасции у наружного края прямой мышцы живота.

Lig. Hesselbachi - утолщение  поперечной фасции по медиальному  и нижнему краям глубокого  пахового кольца.

На внутренней поверхности передней брюшной стенки располагается пять складок брюшины и шесть ямок.

Fossa supravesicalis - является  местом образования паховых грыж.

Fossa inguinalis medialis - служит местом выхода прямых  паховых грыж.

Fossa inguinalis lateralis - через неё выпадают косые  паховые грыжи. 

         Содержимым паховых грыж обычно являются петли кишечника, а у старших детей также и сальник. Иногда содержимое грыжи составляют внутренние органы, которые не имеют брыжейки и лишь отчасти покрыты брюшиной (слепая, ободочная кишки, мочевой пузырь). Такие внутренности попадают в грыжевой мешок потому, что по мере роста последний выпячивается из брюшной полости все более и увлекает за собой часть присте-ночной брюшины и прикрепленный к ней орган. Такие грыжи называют скользящими. Описаны случаи попадания в грыжевой мешок дивертикула Меккеля (грыжа Littre). 

  КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

  Паховые грыжи проявляются выпячиванием, которое имеет овальную форму  и выполняет наружное отверстие  пахового канала. Оно становится напряженным  при крике и беспокойстве ребенка. В спокойном состоянии и во время сна грыжевое выпячивание не определяется. У мальчиков грыжи могут занимать не только паховую область, но и спускаться в0 мошонку. Пальпацией выявляют тестоватой консистенции безболезненное выпячивание. Вправление в брюшную полость осуществляется легко, без насилия, и при этом нередко слышится характерное урчание. После вправления становится возможным определение размеров наружного отверстия пахового канала.

       Диагноз паховой грыжи в типичных случаях не представляет затруднений. Дифференциальный диагноз следует проводить с сообщающейся водянкой оболочек яичка. Характерным признаком последней является медленное увеличение образования в течение Дня, причем своего максимального увеличения оно достигает обычно к вечеру, а после сна выпячивание может либо значительно уменьшиться, либо исчезнуть. Правильному диагнозу помогает симптом «просвечивания», который характерен для водянки.

    Опасным осложнением паховой грыжи является ее ущемление. При этом выпавшие в грыжевой мешок внутренние органы сдавливаются в апоневротическом кольце, что приводит к резкому нарушению кровоснабжения в них и некрозу. По данным С. Я. Долецкого, осложнение паховой грыжи ущемлением наблюдается в 24% случаев.

     Диагноз ущемленной паховой грыжи в типичных случаях не представляет затруднений. Острое начало, резкие боли, появление невправимой припухлости там, где раньше была грыжа, не причинявшая ребенку беспокойства, — все это позволяет своевременно и правильно ставить диагноз.

    Дифференциальный диагноз следует проводить прежде всего с остро развившейся водянкой семенного канатика, паховым лимфаденитом. 
 
 

  Лечение

  Лечение паховых грыж только оперативное. Дети с паховыми грыжами должны направляться в хирургический стационар в  возрасте в основном после 6 месяцев. Хотя показанием к оперативному вмешательству является сам диагноз, поэтому дети, угрожаемые по развитию ущемленной грыжи, могут оперироваться и в более ранние сроки. Операция в этом возрасте предупреждает возможные ущемления, связанные с возрастающей активностью ребенка, а также с нарушением ритма перистальтики в связи с расширением диеты.

  Операцию  грыжесечения проводят под общим  обезболиванием.

  Из всех многочисленных способов грыжесечения в детской хирургической практике используют принцип операции Ру. Этот способ малотравматичен и заключается в суживании наружного кольца и укреплении передней стенки пахового канала, при этом апоневроз наружной косой мышцы живота не рассекают. В настоящее время используется операция Ру в модификациях Т. П. Краснобаева (1901) или В. А. Оппеля (1919); у детей старшего возраста (после 10 лет) целесообразна пластика пахового канала по способу Мартынова-Жирара (1901) или Боброва (1892).

  Техника операции. Доступ Фелиссе над областью наружного пахового кольца, в рану выводят грыжевой мешок (влагалищный  отросток), отделяют его от покрывающих оболочек и элементов семенного канатика. Выделенный до шейки грыжевой мешок вскрывают у дна, осматривают и погружают в брюшную полость содержимое. Затем шейку мешка прошивают шелковой лигатурой, перевязывают на две стороны и мешок отсекают. При правильной обработке грыжевого мешка культя его самостоятельно погружается в предбрюшинное пространство. Если выделение всего грыжевого мешка затруднительно из-за наличия сращений, то выделяют и вскрывают только его шейку, оставляя тело и дно мешка нетронутыми.

  После удаления грыжевого мешка яичко с его  оболочкой возвращают в мошонку  и приступают к пластике грыжевых ворот.

  Способ  Ру-Краснобаева. Вначале в шелковый шов захватывают ножки апоневроза наружной косой мышцы с таким  расчетом, чтобы оставшееся отверстие было достаточным для прохождения семенного канатика. Затем образовавшуюся выше шва складку апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают еще 2-3 шелковыми швами.

  У детей  со слабым апоневрозом в паховой  области и широком паховом  кольце целесообразно применение пластики пахового канала по способу Ру-Оппеля. При этом методе также укрепляют переднюю стенку пахового канала, но в швы захватывают вместе с апоневрозом наружной косой мышцы живота подлежащие мышцы (внутреннюю косую и поперечную).

  Способ  Мартынова-Жирара. Отдельными узловыми шелковыми швами захватывают  верхний край рассеченного апонероза  наружной косой мышцы живота, подлежащие внутреннюю косую и поперечные мышцы  и подшивают к внутренней поверхности  пупартовой связки над семенным канатиком. Нижний листок апоневроза кладут поверх подшитого и фиксируют к нему несколькими швами (как полы пальто).

  Способ  Боброва. Пластику производят однослойно — в шелковые узлы захватывают  верхний листок апоневроза вместе с  подлежащими мышцами и подшивают к нижнему лоскуту с пупартовой связкой.

  При операции у девочек наружное отверстие  пахового канала после иссечения  грыжевого мешка ушивают наглухо.

  Операцию  заканчивают орошением подкожной  клетчатки раствором антибиотиков и послойным ушиванием раны. На кожу накладывают шелковые швы.

  Лечение ущемленной паховой грыжи сводится к срочной операции. Однако считается  допустимым в первые 8-12 ч после  ущемления у детей ослабленных, недоношенных или при наличии  какого-либо терапевтического противопоказания к неотложному вмешательству проводить комплекс консервативных мероприятий, направленных на неоперативное вправление грыжевого выпячивания. С этой целью больного помещают в теплую ванну на 10-15 мин ставят грелку на живот, вводят пантопон. Насильственное вправление руками не допускается. Не следует пытаться вправить ущемленную грыжу у девочек, так как перекрученные, отечные придатки, которые обычно бывают ущемлены, как правило, вправиться не могут. Продолжительность консервативной терапии не должна превышать 1-1,5 ч. В случае неуспеха показано срочное оперативное вмешательство. Операцию производят под общим обезболиванием.

  Если во время операции ущемленные органы не изменены в своей окраске, имеют  блестящий серозный покров, хорошо выраженную пульсацию сосудов брыжейки, то их вправляют в брюшную полость и производят пластику пахового канала. При выраженных расстройствах кровообращения в сосудах брыжейки рану расширяют и нежизнеспособный орган подвергают резекции в пределах здоровых тканей.

  В послеоперационном  периоде показана постепенная двигательная активность, перевязки, анальгетики.

  Рецидивы, могут составлять 3,8% и обычно являются следствием погрешности техники  проведения операции. 
 
 

  ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

          Благодаря работам ряда зарубежных и отечественных авторов лапароскопическая герниопластика паховой грыжи находит все более широкое применение как у пациентов зрелого возраста, так и у детей. Далеко не все хирурги признают преимущества лапароскопической герниопластики перед традиционными методами хирургического лечения паховой грыжи. Несмотря на это, накапливающийся в настоящее время опыт все убедительнее доказывает ее высокую эффективность.

          Показания. Все формы незаращения влагалищного отростка брюшины.

         Противопоказания. Ущемленные паховые грыжи с необратимым нарушением кровообращения в стенке ущемленной кишки, невправимые паховые и пахово-мошоночные грыжи и грыжи с флегмоной грыжевого мешка.