Паховая грыжа у детей

         Прежде чем приступить к описанию техники лапароскопической операции, рассмотрим анатомию паховой области в лапароскопическом изображении изнутри кнаружи (рис. 1). Общеизвестно, что врожденная паховая грыжа является косой паховой грыжей, при которой дефект имеется в области внутреннего кольца пахового канала, латеральнее надчревных сосудов и выше пупартовой связки. При прямых паховых грыжах он располагается медиальнее надчревных сосудов, при бедренной — ниже паховой (пупартовой) связки. Размеры дефекта могут варьировать от нескольких миллиметров (при сообщающейся водянке яичка) до 3-4 см (при больших грыжах). Нас интересует только врожденная (косая) паховая грыжа.  

Рис. 1. Правая паховая область. Вид со стороны брюшной полости: 1 - медиальная пупочная связка; 2 - нижние надчревная артерия и вена; 3 - локализация косой паховой грыжи; 4 - сосуды семенного канатика; 5 - наружные подвздошные вена и артерия; 6-семявыносящий проток; 7-локализация прямой паховой грыжи.  

     Приступая к лапароскопической герниорафии, прежде всего необходимо идентифицировать зону рокового треугольника, который с медиальной стороны ограничен се-мявыносящим протоком, а с латеральной — сосудами яичка. Вершина треугольника расположена в области внутреннего кольца пахового канала. Внутри этого треугольника расположены подвздошные сосуды. При выполнении лапароскопической герниорафии необходимо избегать манипуляций внутри рокового треугольника, поскольку это может привести к повреждению подвздошных сосудов.

     Техника лапароскопической герниорафии  паховой грыжи у детей впервые  описана М.В. Щебеньковым в 1995 г. В брюшную полость вводят три 5,5-миллиметровых троакара: первый — по верхнему краю пупочного кольца для 5-миллиметровой оптики, второй — в правом мезогастрии по средне-ключичной линии и третий — контралатерально второму. Ножницы с монополярной коагуляцией, иглодержатель вводят через троакар, находящийся в правом мезогастрии. Вспомогательные инструменты — ат-равматические щипцы, лигатурные ножницы — вводят через троакар, расположенный в левом мезогастрии (рис. 2). Пациент находится в положении Тренделенбурга с наклоном 15—20°, стол повернут на 15—20° в сторону, противоположную стороне, на которой выполняют операцию.

     Брюшину в области внутреннего кольца пахового канала захватывают атравматическими щипцами и, коагулируя монополярными  ножницами, пересекают по периметру дефекта (внутреннего кольца пахового канала), обходя при этом верхушку рокового треугольника (область семявыносяще-го протока и сосудов яичка). Таким путем пересекают 3/4—4/5 шейки грыжевого мешка. Отсеченная часть грыжевого мешка самопроизвольно погружается в дистальные отделы пахового канала. Образовавшийся дефект брюшины ушивают обвивным кисетным швом. При этом используют технику интракорпорального завязывания узлов или накладывают 2—3 отдельных узловых шва не вскрывая брюшины (рис. 3).

Адекватным  шовным материалом является этибонд 2-0 на небольшой колющей игле — «лыже» или «ложке». В шов не берут  брюшину в области верхушки рокового треугольника, которая расположена  в нижнемедиальном секторе внутреннего  кольца. Сле-довательно, область прохождения элементов семенного канатика остается ин-тактной на всех этапах операции.  

Рис. 2. Лапароскопические доступы при лапароскопической герниорафии: 1 - 5,5 мм троакар; 2 - 5,5 мм или 3 мм троакар; 3 - 5 мм или 3 мм троакар.  

Рис. 3. Методика лапароскопической герниорафии без отсечения грыжевого мешка. 

Методика  лапароскопической  герниопластики

     В тех случаях, когда размеры дефекта  больше 2—2,5 см, показана пластика расширенного внутреннего кольца пахового канала как способ профилактики рецидива. Для этой цели выполняют так называемый латеральный шов. Двумя-тремя узловыми швами, применяя нерассасывающийся шовный материал, сближают нижний край поперечной мышцы живота и паховую связку, тем самым уменьшая диаметр дефекта внутреннего кольца до 1—1,5 см. Только после этого переходят к ушиванию брюшины кисетным швом. Образовавшуюся культю шейки грыжевого мешка желательно перитонизировать 7-образным швом.

     Следующим этапом производят осмотр паховой области  с противоположной стороны. При  наличии незаращения вагинального отростка брюшины с противоположной стороны одномоментно выполняют аналогичную манипуляцию и на этой стороне.

     Следующим этапом производят осмотр паховой области  с противоположной стороны. При  наличии незаращения вагинального отростка брюшины с противоположной стороны одномоментно выполняют аналогичную манипуляцию и на этой стороне.

     Описанная методика лапароскопической герниорафии  повторяет все этапы классической герниорафии по Дюамелю, которая  предусматривает выделение шейки  грыжевого мешка, его перевязку и отсечение. Вместе с тем она достаточно сложна и небезопасна.

     В последние годы автором методики М.В. Щебеньковым произведена ее модификация. В частности, автор  отказывается от отсечения грыжевого  мешка у шейки и производит лишь его ушивание кисетным швом. В случаях, когда имеется значительное расширение внутреннего кольца пахового канала (более 1,5 см), вместе с брюшиной в шов захватывают нижний край поперечной мышцы живота и пупартову связку, что позволяет выполнить даже пластику внутреннего кольца пахового канала без нарушения целостности брюшины [1].

Результаты  лечения 

     С 1995 г. в двух клиниках Санкт-Петербурга и Актюбинска выполнено около 3000 лапароскопических герниорафии  у детей в возрасте от 3 мес  до 14 лет.

     У больных, оперированных по этой технологии, обычно постельный режим длится не более 6—8 ч, самостоятельная двигательная активность восстанавливается в первые 10-12 ч после операции. Меньшая травматичность лапароскопического грыжесечения позволяет свести до минимума назначение анальгетиков в послеоперационном периоде. Длительность пребывания пациента в стационаре в этих случаях составляет 1 сут. Ближайшие послеоперационные осложнения (отек мошонки, инфильтраты, гематомы и нагноение раны) после лапароскопической герниорафии встречаются почти в 4 раза реже, чем после традиционных методов [1].

     Рецидивы, как и при классическом грыжесечении, возможны в тех случаях, когда  в кисетный шов захватываются  не все стенки грыжевого мешка  либо когда используется неадекватный шовный материал. Применение лапароскопической герниорафии позволяет избежать таких нежелательных осложнений, как повреждение элементов семенного канатика, атрофия яичка, приобретенный крипторхизм. Использование эндохирургического обвивного кисетного шва или одиночных швов позволяет предотвратить образование послеоперационных спаек в зоне внутреннего пахового кольца.

     Эти данные подтверждаются сравнительным  анализом лапароскопического и традиционного  методов лечения паховых грыж у детей.

     На  начальных этапах освоения методики лапароскопического грыжесече-ния для выполнения этой операции требуется 35—40 мин, но по мере накопления опыта время операции сокращается до 15 мин.

     Применению  лапароскопической герниорафии  у детей посвящены лишь единичные  сообщения. При этом в силу ряда объективных причин отношение подавляющего большинства детских хирургов к этому вмешательству остается негативным, а детских эндохирургов — скептическим.

     Известно, что причиной паховой грыжи у  детей является незаращение вагинального отростка брюшины, а не слабость пахового канала, как у взрослых. Поэтому для ее устранения достаточно всего лишь перевязки шейки грыжевого мешка (вагинального отростка брюшины). Пластика пахового канала, лежащая в основе герниорафии у взрослых, у детей практически не выполняется, поэтому традиционная герниорафия у ребенка — малотравматичная (разрез в паховой области до 3 см длиной), простая (перевязка шейки грыжевого мешка без пластики пахового канала), непродолжительная по времени (10—15 мин), надежная операция. Однако при традиционной герниорафии на этапе выделения шейки грыжевого мешка не исключена травма элементов семенного канатика (сосудов яичка и семявыносящего протока), что в последующем может вызвать атрофию яичка и бесплодие. Кроме того, выполняя традиционную герниорафию, хирург не может осмотреть внутреннее кольцо пахового канала с противоположной стороны. Зачастую (до 15% случаев) через некоторое время родители пациента вновь обращаются к хирургу по поводу грыжи, которая появляется на противоположной стороне. Это означает, что уже при первичном вмешательстве с противоположной стороны имело место незаращение вагинального отростка брюшины, которое со временем привело к образованию грыжи. В этих случаях возникает необходимость в повторной операции. Лапароскопическая операция лишена этих недостатков. Она позволяет выявить незаращение вагинального отростка уже при первой операции и выполнить одномоментную радикальную коррекцию этой патологии.

     Что касается последней модификации  лапароскопической герниорафии, предусматривающей лишь ушивание шейки грыжевого мешка без его отсечения, то она выгодно отличается от предыдущей простотой и безопасностью. Вместе с тем она не включает в себя все этапы классической операции по Дюамелю и требует тщательной проверки временем. Поскольку методика предполагает лишь перевязку грыжевого мешка у шейки и не предусматривает его отсечение, это приводит к образованию остаточной изолированной серозной полости, представленной дистальным отделом грыжевого мешка. Наличие такой полости закономерно должно приводить к развитию изолированной водянки яичка или кисты семенного канатика, однако ни в одном из 3000 случаев применения этой методики и наблюдения за отдаленными результатами в течение 3 лет такого осложнения не возникло.

Достоинства лапароскопической герниорафии:

1. Лапароскопическая  герниорафия у детей является  малотравматичным и эффективным  методом лечения паховых грыж, так как исключает операционную  травму элементов семенного канатика.

2. Лапароскопический  доступ позволяет выявить незаращение  вагинального отростка с контралатеральной стороны и одномоментно произвести двустороннюю лапароскопическую герниорафию.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Литература

1. Исаков Ю.Ф., Степанов З.А., Красовская Т.В.  Абдоминальная хирургия у детей.  М 1988; 34-38.

2. Долецкий С.Я., Окулов А.Б. Паховые грыжи у детей. Хирургия 1978; 10: 55-63.

3. Долецкий С.Я.  Ущемленные паховые грыжи у  детей. М 1952.

4. Ашкрафт К.Х., Холдер Т.М. Детская хирургия. Т.2. Ст-Петербург 1997; 257-260.

5. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной  стенки. М 1990; 143-145.

6. Парашин В.М.  Состояние гемато-тестикулярного  барьера развивающихся половых  клеток в условиях кратковременной  ишемии семенников. Арх анат 1984; 1: 100-105.

7. Нестеренко  Ю.А., Ярыгин В.А. Влияние пахового  грыжесечения на функциональное состояние яичка. Хирургия 1990; 3: 135-140.

8. Мельман Е.П., Грицуляк Б.В. Изменение кровеносных  сосудов яичка и его паренхимы  при наличии пахово-мошоночной  грыжи и после грыжесечения. Клин  хир 1974; 8: 72-75.

9. Щебеньков  М.В. Лапароскопическая герниорафия у детей. Эндоскоп хир 1995; 4: 7-9.

10. Щебеньков  М.В. Преимущества лапароскопической  паховой герниорафии у детей.  Вестн хир 1997; 1: 94-96.

11. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовский В.И.  Эндоскопическая хирургия у детей.  М 2002; 208-213.

12. Котлобовский В.И., Тусупкалиев А.Б., Дженалаев Б.К. и др. Лапароскопическое лечение паховых грыж у детей. Дет хир и педиат Казахстана 2000; 3: 7-11.