Паховая грыжа

Паховая грыжа – это заболевание, при котором органы, находящиеся  в брюшной полости, выходят за пределы передней брюшной стенки через паховый канал. Возникновение  грыжи характерно, в основном, для  представителей сильного пола. По статистике, почти 80 % пациентов, страдающих от ее появления – мужчины. Это связано с особенностью строения мужского пахового канала – он короче и шире, чем у женщины, меньше укреплен мышцами и сухожильными слоями.

         У маленьких детей  довольно часто встречаются врожденные паховые грыжи, лечение которых возможно только операционным путем. Эту грыжу следует обязательно удалять, чтобы она не привела к возникновению других заболеваний и осложнений. Отсутствие лечения может привести не только к увеличению грыжи, но и вызвать различные заболевания половой сферы, в том числе и к бесплодию.

         Помимо болевых  ощущений и косметического дефекта, которые приносит возникновение  грыжи, может возникнуть ущемление, что является опасным осложнением. Чтобы не допустить подобного, нужно  позаботиться о лечении грыжи заранее.

Виды :

• косая с прямым каналом;
• предбрюшинная;
• внутристеночная;
• осумкованая;
• околопаховая;
• надпузырная;
• комбинированная.

В сложной форме различают:

• грыжа большого или очень большого размера;
• скользящая ;
• невправимая ;
• рецидивная ;
• многократно рецидивирующая

 

         Этиология и патогенез

         Причиной  могут  стать различные факторы, хотя одним  из самых главных является наследственная предрасположенность. В большинстве  случаев, возникновение паховой  грыжи происходит из-за ослабления передней стенки живота и существования  «слабых мест», через которые и выходят грыжи – наружного и внутреннего паховых колец.

Паховая грыжа  представляет собой дефект брюшной  стенки и паховой области, при котором внутренние органы выпячиваются наружу, образовывая овальное образование. За счет увеличения внутрибрюшного давления внутренние органы, петли кишечника, жировая ткань и т.д. могут выпячиваться наружу, вызывая при этом чувство дискомфорта и боли в области паха. При паховой грыже расширяется паховый канал, что в свою очередь приводит к частичному выходу внутренних органов из брюшной полости за ее пределы и появлению опухолевидных образований сферической или овальной формы.

Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными:

 Генетическая  предрасположенность к появлению  паховой грыжи обусловлена тем,  что недостаточно прочная соединительная  ткань мышечно-сухожильного канала  не может сдерживать внутрибрюшное  давление.

Приобретенная грыжа появляется вследствие тяжелого физического труда, регулярных запоров, затруднения мочеиспускания при заболеваниях простаты, хронический кашель и т.д.

Факторы, способствующие ослаблению передней стенки живота:

• особенности строения
• наследственные заболевания
• травмы брюшной стенки
• ожирение

 

Факторы, приводящие к повышению давления внутри живота:

• продолжительные запоры
• тяжелый физический труд
• длительные и тяжелые роды
• игра на духовых музыкальных инструментах

 

         При повышенном давлении в брюшной полости, кишечник начинает давить изнутри на переднюю брюшную стенку и выходит наружу. Так формируется паховая грыжа. Через некоторое время отверстие расширяется, и грыжа начинает увеличиваться в размерах. 

   
 

   

1. Кожа 
2. Подкожный жир
3. Прочный апоневроз
4. Слой мышц
5. Брюшина
6. Кишка
7. Края грыжевых ворот
8. Грыжевой мешок
9. Слабое место брюшной стенки

 
 
 
 
 
 

Клиническая картина и диагностика

         Клиническая картина  при неосложнённых паховых грыжах довольно типичная. Жалобы больного на наличие опухолевидного выпячивания  в паховой области и боли различной интенсивности, особенно при физическом напряжении, в большинстве случаев сразу позволяют предположить наличие грыжи.

          
        Диагностические трудности возникают  в тех случаях, когда грыжевое выпячивание невелико, например, при  начинающихся или канальных грыжах, а также, когда оно атипично расположено, например, при межстеночных грыжах. В этих случаях диагноз ставят на основании изучения анамнеза, осмотра и пальпации паховой области. Паховые грыжи малых размеров могут не причинять каких-либо неудобств и болезненных ощущений. В то же время, при длительном существовании грыжи, больших её размерах, при скользящих и рецидивирующих формах боли являются постоянным симптомом и основной жалобой больных.  
        Боли локализуются в нижних отделах живота, в паху, иррадиируют в поясницу и крестец. Чем больше грыжевое выпячивание, тем более значительные неудобства оно причиняет при ходьбе и физической работе, резко ограничивая трудоспособность. Часто больные с паховой грыжей жалуются на хронические запоры. При скользящей грыже мочевого пузыря к обычным симптомам присоединяются учащённое мочеиспускание, рези в мочеиспускательном канале, боли над лоном, исчезающие после вправления грыжи. У пожилых больных нередко наблюдается задержка мочи. Соскальзывание в грыжевые ворота слепой кишки сопровождается болями и вздутием живота, запорами.  
        

         Яркая клиническая  картина наблюдается при воспалении червеобразного отростка в грыже. При  этом наряду с усилением болей  появляется тошнота, рвота, задержка стула  и газов, повышается температура тела, учащается пульс и определяются симптомы раздражения брюшины в нижних отделах живота. Следует подчеркнуть, что хроническое воспаление червеобразного отростка в грыже привносит особенности в клиническую картину: чаще возникают боли внизу живота, запоры, тошнота, ухудшается аппетит. У женщин, при вовлечении в грыжевые ворота внутренних половых органов, также наблюдаются боли в животе, иногда иррадиирующие в поясницу.  
        При осмотре хирург должен обращать внимание на форму и величину грыжевого выпячивания в разных положениях больного - вертикальном и горизонтальном. При косой паховой грыже выпячивание имеет продолговатую форму, расположено по ходу пахового канала, часто опускается в мошонку. При прямой грыже оно округлое или овальное, находится у медиальной части паховой связки, рядом с наружным краем лона. В тех случаях, когда грыжевое выпячивание расположено выше проекции наружного отверстия пахового канала, следует заподозрить наличие околопаховой или межстеночной грыжи. Если имеются два выпячивания, возможна комбинированная грыжа. При больших паховых грыжах у мужчин половина мошонки со стороны грыжи резко увеличена, кожа её растянута, половой член уклоняется в противоположную сторону, а при гигантских грыжах он скрывается в складках кожи.  
        Нередко, в момент осмотра грыжевое выпячивание не контурируется: оно вправлено в брюшную полость или скрывается у тучных больных в толще жира. В связи с этим более информативным диагностическим тестом является обследование паховой области, при которой производят пальпацию грыжевого выпячивания, определение его размеров, степени вправимости, размеров внутреннего отверстия пахового канала, формы и величины яичек. Фиксируют наличие или отсутствие варикозного расширения вен семенного канатика. Проводят дифференциальную диагностику прямой, косой и бедренной грыж.  
        В норме наружное отверстие пропускает кончик пальца. При грыже, в зависимости от её величины, диаметр отверстия увеличивается до 2-3 см и более, пропуская 2-3 пальца, а иногда, при гигантских грыжах, всю кисть. Не извлекая палец, хирург предлагает больному натужиться или покашлять. При этом он ощущает толчкообразное давление на верхушку пальца - симптом кашлевого толчка.  
        Определение этого симптома особенно важно в диагностике начальной или канальной грыж.  
        При резком расширении пахового канала палец легко продвигается по ходу грыжи. Если грыжа косая, то расширенный ход повторяет направление семенного канатика, а если прямая, то палец направляется прямо, проникая в паховый промежуток. Иногда удаётся определить пульсацию a. epigastrica interna. При прямой грыже пульсация этой артерии ощущается снаружи от пальца, а при косой - внутри. Таким образом, полученные при осмотре больного сведения в совокупности с изложенными ранее анатомическими данными позволяют до операции довольно точно дифференцировать косую паховую грыжу от прямой. Диагностика паховой грыжи у женщин отличается тем, что введение пальца в наружное отверстие пахового канала практически невозможно. Приходится ограничиваться осмотром и пальпацией грыжевого выпячивания, которое при прямой грыже располагается над паховой связкой, а при косой опускается в наружную половую губу.  
        Диагностика скользящих паховых грыж до операции очень важна, так как определяет действия хирурга во время вмешательства, исключая случайное ранение органов. Наличие скользящей грыжи следует предполагать:  
        1) при длительно существующих грыжах больших размеров с широкими грыжевыми воротами;  
        2) при многократно рецидивирующих грыжах, когда нередко происходит разрушение задней стенки пахового канала;  
        3) при наличии жалоб больного, характерных для соскальзывания того или иного органа;  
        4) при частичной или полной невправимости грыжи; 
        5) когда при пальпации грыжевого мешка (после вправления содержимого) определяется тестоватость консистенции; иногда грыжевое выпячивание состоит как бы из двух частей, одна из которых более утолщена;  
        6) когда наблюдается мочеиспускание в два приёма (при скользящих грыжах мочевого пузыря вначале больной опорожняет мочевой пузырь, а затем, после вправления грыжи, у него появляется позыв на мочеиспускание).  
        При подозрении на наличие скользящей грыжи целесообразно применять дополнительные методы исследования: ирригоскопию, цистографию, цистоскопию, бимануальное гинекологическое исследование.  
        Если возникла мысль о вовлечении в процесс мочеточника или почки, необходимо произвести инфузионную урографию. При наличии опухолевидного образования в паховой области следует, прежде всего, исключить лимфаденит и натёчные абсцессы. В отличие от паховой грыжи воспалительная опухоль не изменяется в размерах, невправима. Паховый канал не расширен. Нередко выражено покраснение кожных покровов, повышена температура тела, пальпация опухоли безболезненна. Натёчные абсцессы наблюдаются при туберкулёзе позвоночника. Для этого заболевания характерны нарушения функции позвоночника и специфические рентгенологические изменения тел позвонков. Невправимость опухоли и отсутствие расширения наружного отверстия пахового канала, а также наличие флюктуации позволяют исключить грыжу.  
        Иногда, у тучных женщин с отвислым животом, возникают затруднения при дифференциации паховой или бедренной грыжи. В этом случае важно, ориентируясь на костные выступы, осматривая больную в горизонтальном положении, точно определить проекцию паховой связки. Если грыжевое выпячивание выше этой проекции, то грыжа паховая, если ниже - бедренная.  
        Отличие косой пахово-мошоночной грыжи от водянки яичка заключается в том, что водяночная опухоль имеет округлую или овальную форму, чёткие границы, плотноэластическую консистенцию. При перкуссии, в случае наличия водянки, определяется тупой звук, тогда как при грыже - чаще тимпанит. При водянке положителен симптом просвечивания. Больного помещают против источника света - электрической лампы и выявляют просвечивание через стетоскоп (диафаноскопия), приставленный к мошонке. Водяночная жидкость прозрачная и пропускает свет, тогда как кишечные петли и сальник световые лучи не пропускают. Однако, нужно помнить о возможном сочетании водянки яичка или семенного канатика и грыжи. Отличить приобретённую косую грыжу от врождённой до операции можно только предположительно, но это не имеет большого практического значения. 
 
 

         Хирургическое лечение

         При ущемлении очень  часто вправление уже не помогает. В таких случаях требуется  экстренное хирургическое вмешательство. Если паховая грыжа была прооперирована сразу, то возможно полное выздоровление. Если же грыжа уже была в запущенном состоянии, то после операции могут проявиться тяжелые осложнения. Не исключен летальный исход. В каждом случае вопрос оперативного лечения решается в индивидуальном порядке. Обычно, если устанавливается ущемленная паховая грыжа, операция назначается на как можно более близкое время. Может быть проведено вправление. Если же вправление уже не решает задачу, то грыжа должна быть прооперирована в течение 6 часов после ущемления.

         В большинстве случаев  операции по поводу свободной паховой  грыжи может быть выполнена под  местным обезболиванием. Исключение составляют дети первых лет жизни, больные, не переносящие новокаин, а также те случаи, когда больной натаивает на общем обезболивании.  
        Основные этапы грыжесечения. Существует огромное количество операций при паховой грыже, но все они отличаются друг от друга лишь завершающим этапом - пластикой пахового канала. Остальные этапы операции производятся однотипно.  
        Первый этап - доступ к паховому каналу.  
        Второй этап - выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка.  
        Третий этап - ушивание пахового отверстия до нормальных размеров при его расширении или разрушении.  
        Четвёртый этап - пластика пахового канала. Одной из важнейших причин рецидива паховой грыжи является стандартное применение какого-либо одного способа операции без учёта специфики топографии пахового канала, вида грыжи, возраста больного, размеров грыжевых ворот, состояния тканей. Такая тактика порочна. По данным отечественных хирургов, стандартное оперирование паховых грыж приводит к рецидивам в 6,9-28,5% случаев. В то же время в клиниках, специально занимающихся этим вопросом, процент рецидивов снижен до минимума, колеблясь между 0 и 3.  
        Особенно плохие отдалённые результаты наблюдаются при сложных формах паховых грыж, когда для их лечения применяют способы Жирара, Спасокукоцкого, Мартынова, Кимбаровского. При этом при прямых паховых грыжах рецидивы наблюдаются в 18-24% случаев, паховые грыжи больших размеров рецидивируют в 18-25% случаев, а скользящие грыжи - в 43%.  
        Частота повторных рецидивов достигает 24-42%. Объяснение этого факта в том, что с помощью традиционных способов укрепления передней стенки пахового канала недостаточно надёжно устраняется основная причина образования грыжи - слабость задней стенки. Лишь в тех случаях, когда паховый промежуток надёжно прикрыт мышцами, что нередко наблюдается при косых грыжах небольших размеров у молодых больных, способы укрепления передней стенки пахового канала при условии ушивания глубокого отверстия до нормального диаметра могут в значительной мере гарантировать успех лечения. При прямых паховых грыжах и при сложных формах грыж (косых с прямым каналом, скользящих, надпузырных, комбинированных, рецидивных) основное внимание хирурга должно быть направлено на укрепление задней стенки пахового канала. В случаях же обширных и гигантских паховых грыж и при многократно рецидивирующих грыжах, когда паховый канал полностью разрушен, возникает необходимость в создании нового пахового канала за счёт аутопластической реконструкции его стенок или путём использования дополнительных пластических материалов. При этом нужно стараться сохранить анатомическое расположение пахового канала и его физиологическую роль.  
        В исключительно редких случаях у глубоких стариков после многократных операций целесообразно ликвидировать паховый канал, предварительно удалив яичко и семенной канатик. Грыжевые ворота при этом ушивают по принципам лечения послеоперационных грыж.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Лапароскопическая хирургия

Преимущества  этого метода лечения:

• применение современных технологий (использование специального оборудования, и миниатюрных видеокамер, позволяющих увеличивать изображение)
• низкая травматичность (пластика проводится изнутри брюшной стенки)
• косметический эффект (после операции остаются только маленькие проколы в виде рубчиков, длиной 0,5-0,6 см)
• короткий период реабилитации (пациент возвращается к активной жизни уже через две-три недели)
• эффективность операций (процент возникновения рецидива очень низок)

 

Лапароскопическая предбрюшинная протезирующая  герниопластика  
 
     Подготовка к операции должна проходить по схеме, предполагающий проведение операций сразу с двух сторон. Это связано с тем, что во время операции часто обнаруживается грыжа с двух сторон. Пациента укрывают операционным бельем, оставляя открытым области паха. Пациент распологается на спине, в положении супинации: в мочевой пузырь вводится катетер Фолия.  
 
     Проводится стандартная инсуффляция, затем устанавливается трокар в супра- или инфраумбиликальной области (если расстояние между пупком у лоном мало, то порт можно наложить выше пупка). Для проведения основных этапов операции больного необходимо перевести в по¬ложение Тренделенбурга, с опущенным головным концом. 
 
    Осматриваются обе паховые области.  
 
     В видеоэндоскопической картине нормальной паховой области глубокое паховое кольцо представлено в виде небольшой ямки, в месте схождения внутренних семенных сосудов и выносящего протока, сразу же латеральнее нижних надчревных сосудов.  
 

 
 
В норме нижние эпигастральные сосуды  и медиальная паховая связка расположены относительно друг друга под острым углом. Паховый мешок косой грыжи обычно раздут введенным газом и поэтому хорошо виден.  
 
 
 
Большая косая грыжа оттесняет надчревные сосуды медиально к прямому пространству. Важным признаком наличия прямой грыжи является расширение угла между сосудами и связкой вплоть до того, что они становятся параллельными друг другу. Чтобы лучше видеть дефект, надо надавить снаружи на поверхностное паховое кольцо. 
 
     Два дополнительных трокара (5 мм.) устанавливаются по обеим краям прямых мышц-на одном уровне с оптическим трокаром. Видеооператор стоит на стороне грыжи или рядом с хирургом и направляет видеокамеру к стороне предстоящей операции. Хирург стоит с противоположной стороны. Обзор должен проводится такми образом, чтобы обеспечить максимально прямой обзор операционного поля. Хирург работает обеими руками через два 5 мм. порта.