Паховая грыжа

Через этот разрез проводится 10-мм троакар  для лапароскопа, а также проводят инсуфляцию газа до 12 мм. рт.ст..  
После введения оптики производят ревизию брюшной полости (осмотр обеих паховых областей, чтобы не пропустить начинающуюся грыжу с противоположной стороны).  
 
     Параректально, на уровне пупка или несколько ниже, на стороне грыжи вводят 5-мм троакар. На том же уровне, с противоположной стороны вводится 5-и или 10-мм троакар (предочтение 12 мм. трокару обусловлено необходимостью применения 12 мм. эндостеплера).  
 
     Хирург работает инструментами через 5 мм. троакары, ассистент обеспечивает визуализацию. 
 

При подшивании сетки часто ис¬пользуется прием  «противодавления», когда свободной рукой брюшная стенка давится в сторону герниостеплера. Если крой сетки не производился, и она помещена перед се¬менным канатиком (это часто рекомендуют делать при прямых паховых грыжах), то важно первоначально зафиксировать сетку, подшив ее к Куперовой связке и попереч¬ной фасции. После этого сшивается брюшина, как правило с помощью герниостеплера. На этом этап пластики можно считать законченным. 
 
     Сшивающие аппараты для лапароскопической герниопластики имеют диаметр 12 мм со скрепками высотой 4 или 4,8 мм. Рабочая часть аппарата вращается на 360 градусов. Фиксации протеза может осуществляться с помощью многоразового однозарядного степлера фирмы «Ethicon», имеющего диаметр 12 мм. Для фиксации протеза удобен также аппарат, имеющий диаметр 5 мм и спиралевидные фиксирующие элементы. 
 
     Заключительным этапом вмешательства является сопоставление рассеченных краев брюшины и сшивание их с использованием степлера для полной изоляции аллопластического материала от соприкосновения с органами брюшной полости (29). 
 
     Данную манипуляцию надо выполнять при снижении давления в брюшной полости до 8 — 9 мм рт. ст., чтобы при сведении края брюшины не прорезывались. Более надежна методика перитонизации протеза с помощью непрерывного лигатурного шва, однако технически она более сложна и занимает больше времени.  
 
     Область операции очищается, удаляются сгустки крови, образовавшиеся во время выделения грыжевого мешка. Инструменты извлекают, устраняют пневмоперитонеум и вынимают троакары. Дефекты в апоневрозе после введения троакаров большого диаметра ушивают. Края кожных ран сопоставляют и на проколы накладывают повязки. 

Лапароскопическая внебрюшинная протезирующая  герниопластика    

 Эта операция является более дорогостоящей по расходному материалу и более сложной в исполнении. Данный вид операции осуществляется без вхождения в брюшную полость, то есть без лапароскопии как таковой. Первый троакар диаметром 10 мм. вводится под пупком до предбрюшинного пространства, без входа в брюшную полость. Проще всего это сделать методом «открытой лапароскопии». При этом производится миниразрез кожи, клетчатки, апоневроза. 
 
 
 

1.  Выкраивание лоскута брюшины и препаровка предбрюшинного пространства должны иметь размеры, достаточные для свободного расположения имплантата. 
2.  Грыжевой мешок должен быть полностью мобилизован и вывернут, либо ре¬зецирован для предотвращения заворачивания нижнего края протеза в области шейки мешка после его перитонизации. 
3.  Независимо от вида грыжи, размер протезной сетки должен быть достаточ¬ным для укрытия обеих паховых и бедренной ямок (8x13 см). 
4.  При косых паховых грыжах обязателен крой имплантата с подведением его под мобилизованный семенной канатик. 
5.  При наложении скобок необходимо учитывать анатомию пахового канала и места прохождения основных сосудов и нервов. 
6.  Желательна фиксация медиального угла протезной сетки к надкостнице лон¬ного бугорка (при наличии степлеров, способных его прошивать). 
7.  При фиксировании верхнего края протеза, рекомендуется использовать прием «противоупора» рукой брюшной стенки, напротив степлера, в этом случае скрепки располагаются перпендикулярно к ней и проникают глубже.